高血压患者健康管理服务规范

1、高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范吉林省疾病预防控制中心 慢病所 2011.04.26 主要内容主要内容服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核评估考核评估一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 高血压患者高血压患者. .原发性高血压原发性高血压n是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。高血压高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95% 分类：分类： 常见的继发性高血压常见的继发性高血压肾脏病原发

2、性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤药物引起的高血压大动脉疾病肾动脉狭窄妊娠高血压二、服务内容二、服务内容高血压筛查与确诊高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者随访高血压患者年度健康检查高血压患者年度健康检查 1、高血压筛查与确诊、高血压筛查与确诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压

3、85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/，/ /或腰围男或腰围男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。高危人群建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。BMI24kg/BMI24kg/，和，和/ /或腰围男或腰围男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）； 高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二

4、级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒长期过量饮酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。n乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。2、高血压患者随访高血压患者随访 高血压的转诊高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处须在处理后紧急转诊理后紧急转诊。2周内主

5、动随访周内主动随访转诊转诊对初诊的高血压对初诊的高血压患者患者 1.1.合并严重的临床情况或靶器官损害合并严重的临床情况或靶器官损害 2.2.患者年轻且血压水平在患者年轻且血压水平在3 3级级 3.3.妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女 4.4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况失等异常情况 6.6.双臂血压不对称，血压相差双臂血压不对称，血压相差20

6、mmHg20mmHg以上者以上者 7.7.血钾偏低，补钾后效果不明显者血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.8.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”存在，需明确诊断者存在，需明确诊断者 9.9.因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊 在社区管理的高血压在社区管理的高血压患者患者 1.1.规律服用药物规律服用药物2 23 3个月个月效果不满意效果不满意 2.2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制以控制 3.3.血压波动很大，临床处理困难者血压波动很大，临床处理困难者 4

7、.4.出现出现急性急性并发症并发症 5.5.新的严重的临床情况或靶器官损害新的严重的临床情况或靶器官损害 6.6.重度重度高血压的患者高血压的患者 7.7.服药后出现不能解释或处理的不良反应服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.8.高血压危象高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊，应就近紧急处理后尽快转诊 9.9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊质 高血压患者的健康检查高血压患者的健康检查n高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。n内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的

8、一般检查。n有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，n老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 四、服务要求（四、服务要求（1 1） （一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。n（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 四、服务要求（四、服务要求（2 2）（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压

9、值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 四、服务要求（四、服务要求（3 3）n（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。n（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。n（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标五、考核指标 （1 1）n高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数100%。n辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病

10、学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期高血压患病率指标）（我省2002年高血压患病率22%，09年全国高血压患病率2425%）五、考核指标五、考核指标 （2 2）n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。n管理人群血压控制率管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。高血压患者随访服务记录表六六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）、高血压患者随访服务记录表（填写说明）n1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。n2体征：体质指数=体重

11、（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。n3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。n日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。n日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。n运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，

12、分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。n摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。n心理调整：根据医生印象选择对应的选项。n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 六六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）、高血压患者随访服务记录表（填写说明）n4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。n5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。n6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显

13、的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。n7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。n8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。n9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊

14、原因。n10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 n控制高血压是防治心脑血管病的关健；控制高血压是防治心脑血管病的关健；n科学的管理既可实现治疗高血压的目标；科学的管理既可实现治疗高血压的目标；n高血压是可以控制的高血压是可以控制的! !分层分级管理分层分级管理u一级管理一级管理：针对1级高血压血压无其它危险因素危险因素者，至少3个月随访1次u二级管理：二级管理：针对1级高血压血压伴有1-2个危险因危险因素素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次u三级管理三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分

15、级 n级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）n正常血压120 和80n正常高值120139和/或8089n高血压140和/或90n1级高血压（轻度）140159和/或9099n2级高血压（中度）160179和/或100109n3级高血压（重度）180和/或110n单纯收缩期高血压140和90n注：、本表摘自中国高血压防治指南2009年基层版；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年指南基层版）年指南基层版）其它危险因素其它危险因素和

16、病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高 2009年基层指南年基层

17、指南 简化简化危险危险分层分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高高血压血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患）临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159 / 年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：1

18、60-179 / 血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始

19、立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3-6个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1-3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测常规随访测血压血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时70分类干预分类干预n（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。间。n（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，增加不同类的降压药物，2周时随访周时随访。n（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现