PDA介入封堵术后持续性肺动脉高压患者的长期随访暨肺动脉高压患者EGFR基因突变的检测

1、PDA介入封堵术后持续性肺动脉高压患者的长期随访暨肺动脉高压患者EGFR基因突变的检测1动脉导管未闭介入封堵术后持续性肺动脉高压患者的长期随访1998年,Masura首先报道了应用Amplatzer封堵器封堵PDA成功的病例，此后，介入封堵治疗PDA开始在国内外普遍使用，目前已作为PDA的首选治疗方法。儿童PDA往往并发可逆性重度PAH,介入治疗后PAH可恢复正常,随着病变进展,成人PDA的PAH由动力性逐渐转变为阻力性或混合存在，如何选择治疗方法就成为心血管医生必需面对的一大难题，关键取决于重度PAH的可逆性。由于个体差异和耐受性等不稳定因素的影响，很难将可根治和无法根治的PDA患者严格地区

2、分开来，近年来经皮导管介入封堵PDA能够将诊断和治疗有机地结合，通过球囊或封堵器试封堵，观察患者有无全身反应和血流动力学变化，然后再决定是否实施永久封堵，较外科开胸结扎手术优势明显。对于PAH以可逆性为主的PDA患者，即使存在少量右向左分流，如果试封堵后肺动脉压力下降明显，也可进行永久封堵。国内李小波、吴炳祥、尚小珂等对PDA合并重度PAH并发双向分流患者进行了尝试封堵，随访过程中尽管存在持续性肺动脉高压，但心功能改善，生活质量有了很大提高。CHD合并继发性PAH常见于直径大的缺损，而在小缺损的CHD中发生率低，但国内外均有数据显示部分小缺损患者在术后随访过程中出现了肺动脉压力的进行性增高，该

3、型肺动脉高压是继发于少量分流导致的血流动力学变化，还是本身作为一个独立疾病而存在，类似于特发性肺动脉高压合并小缺损，目前尚不明确，对这些患者是否介入封堵需要慎重，也是争议的焦点。有些学者认为微小分流触发了PAH，介入治疗后患者获益;有些学者认为手术对最终要出现的PAH无益，应尽早用药预防PAH。我们对9例封堵后仍存在持续性肺动脉高压的PDA患者进行了随访,术前该9例患者平均PDA最窄处直径:8.93.0mm(515mm),平均肺动脉血流量/主动脉血流量比值(Qp/Qs):2.2土0.7(1.73.94),平均肺血管阻力(PVR):6.42.8Woods(2.712.6Woods)，平均肺动脉收

4、缩压(PASP):106.721.5mmHg(78140mmHg),平均主动脉收缩压：137.18.1mmHg(127147mmHg)，使用封堵器的平均直径：14.83.0mm(1120mm),术后即刻肺动脉收缩压平均下降:59.312.7mmHg，主动脉收缩压、SaO2无明显变化。平均随访时间3.6年(0.97年)，其中5例患者在随访过程中PASP进一步下降,4例患者PASP术后随访过程中升高，予以西地那非治疗后PASP进一步下降,1例患者在随访11月时死于肺部感染诱发的急性右心衰竭。9例中有2例患者PDA的最窄处直径分别为5mm、6mm,为小缺损合并重度PAH,封堵术后即刻PASP下降超过

5、30mmHg,术后予以西地那非治疗,PASP进一步下降。结论:部分处于临界血流动力学的PDA合并重度PAH的患者，介入封堵术后会出现血流动力学恶化或存在持续性肺动脉高压,对这部分患者行介入治疗需保持谨慎的态度。2先天性心脏病肺动脉高压患者EGFR基因突变检测艾森曼格综合征(Eisenmengersyndrome,ES)是指各种左向右分流性先天性心脏病晚期发展为重度肺动脉高压(severepulmonaryarteryhypertension,SPAH)时出现的一种综合征。在病理生理学和组织病理学上与特发性肺动脉高压(Idiopathicpulmonaryarterialhypertension

6、,IPAH)有很多相似之处，大都表现为致丛性肺动脉病。研究表明，生长因子及受体酪氨酸激酶(Receptortyrosinekinases,RTKs)参与了肺血管平滑肌细胞的异常增殖和迁移，提示PAH具有癌症的某些特点，抗肿瘤药物有可能控制PAH中的血管重塑。目前临床上已使用酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinasesinhibitors,TKIs)治疗PAH,主要是血小板源性生长因子受体(plateletderivedgrowthfactorreceptor,PDGFR)抑制剂，此外，表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)抑制剂治疗PAH也

7、进入试验阶段,EGFR-TKIs抑制了EGF诱导的SD大鼠肺动脉平滑肌细胞的增殖,显示了部分治疗有效性，但肺组织中EGFR的表达缺乏显著性变化,因此研究结果存在争议。肿瘤靶向治疗的临床研究发现EGFR体细胞突变对EGFR-TKIs药物治疗后的潜在临床反应起决定作用，国内外的研究发现,EGFR基因突变位点存在较大的地区差异性，但总体仍以19、20号外显子突变为主,需根据EGFR基因突变决定是否药物靶向治疗。因此，我们认为:研究PAH患者EGFR靶向治疗敏感性预测指标、从中筛选出最适治疗对象进行有针对性治疗具有重要临床意义。我们抽取23例先天性心脏病肺动脉高压(CHD-PAH)合并ES患者的血浆标本，其中动脉导管未闭患者11例,房间隔缺损患者9例,室间隔缺损患者3例,从血浆提取DNA后,经荧光定量PCR法检测EGFR基因突变。结