异位性心动过速

1、定义： 异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。心房异位起搏点致房心房异位起搏点致房速速交界区起搏点致交界性心动过速交界区起搏点致交界性心动过速室性起搏点致室性心动过速室性起搏点致室性心动过速分类：根据临床发作的特点分为： 一）.阵发性心动过速 1.阵发性室上性心动过速 房性 交界性 2.阵发性室性心动过速 二）.非阵发性心动过速 1.非阵发性室上性心动过速 房性 交界性 2.非阵发性室性心动过速 三）.特殊类型的室性心动过速 一、阵发性室上性心动过速二、室性心动过速三、非

2、阵发性心动过速四、尖端扭转型室性心动过速学习内容：一、阵发性室上性心动过速 理应分为房性与交界性心动过速，但常因P不易辨别，故将两者统称为室上性心动过速。10mm/mV 25mm/秒本例心电图在心动过速的发作中，R-R间期相等，QRS波群正常，未见P波，故统称为室上性心动过速。V1本例心电图：R-R间期均齐，频率136次/分，QRS波群时限0.08秒，其前无相关的心房波，仔细观察QRS波群，其前或后可见频率与其相近的窦性P波，考虑QRS波群的起搏点位于交界区，由于其自律性增高与窦房结形成干扰性房室脱节。提示：窦性心动过速 交界性自律性心动过速伴干扰性房室脱节 该类心动过速发作时有突发、突止的特

3、点，频率一般在160250次/分，节律快而规则，QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波）。本例心电图：P1P2为窦性下传搏动，P3P9为连续出现的快速房性异位搏动，这几组异位搏动的P-P间期相等，频率为160次/分，P-R间期0.12秒。具有突发、突停的基本特征。提示：短阵性房性心动过速10mm/mV 25mm/秒本例心电图：上条R1、R2为窦性冲动下传，窦性频率为108次/分，R2之后可见一组提前出现的P-QRS-T波为房性早搏。在该次早搏后可见连续出现的一系列形态正常的QRS波群，其频率达240次/分，R-R间期相等。在连续出现13次后，这种快速搏动即终止，等两次

4、正常窦性下传后再次发生快速心律。根据本例心动过速发作特征是由一次房早的开始，提示：短阵性房性心动过速。下条图的心电图特征同上条基本相同。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：心率150次/分，QRS波群形态正常，R-R间期相等，每组QRS波群之前都有一恒定的逆行P波，P-R间期为0.10秒，提示：交界性心动过速本例心电图：R1、R2为窦性心律 ，R3R8为一系列连续出现的宽大畸形的QRS波群，每组QRS波群之前均有恒定的P波，PR间期大于0.12秒。根据R3为房性早搏下传，提示：短阵性房性心动过速伴室内差异传导。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：V1导联，为窦性心律，P-R间期0.16

5、秒，频率73次/分。第三个提前出现的P波形态与窦性P波略有不同，其后伴有连续出现的宽大畸形的QRS波群三次，每个宽大的QRS波群前的P波重叠在前一心搏的T波中，P-R间期0.13秒，P- P间期略有不同，频率166-187次/分。由于房率快，落入右束支内的相对不应期内，使室内传导速度减慢，而出现室内差异传导。提示：短阵房速伴差异传导 临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）。旁旁路路交界区交界区冲动沿正常房室传导通路下传，再沿附加旁路逆传周而复始构成房室顺向型折返性心动过速冲动沿附加旁路下传，再沿正常

6、房室传导通路逆传周而复始构成房室逆向型折返性心动过速SpFp正常时 “房室结双通道房室结双通道”在正在正常状态下，冲动沿快通道常状态下，冲动沿快通道下传，慢通道受阻。下传，慢通道受阻。SpFp 在房性冲动出现过早，使之落入快通道在房性冲动出现过早，使之落入快通道不应期时，冲动沿慢通道下传，再通过快通不应期时，冲动沿慢通道下传，再通过快通道返回，周而复始构成房室结内折返道返回，周而复始构成房室结内折返房室交界区束支Sp:慢通道Fp:快通道本例心电图：在图中有两组窦性激动下传(R4、R6)，下传P-R间期延长达0.30秒。在每组下传的QRS波群之后可见一逆行P波紧随QRS波后出现，并再次下传引起第

7、二组QRS波群，特别是R6以后这种现象连续发生，诱发了快速性心律失常。图中R4、R6是发生在长PR间期的情况下，其后又有逆行P波，故考虑这两次搏动均为房性反复搏动，由其诱发房室结内折返性心动过速。提示：窦性心律 房性反复搏动 房室结折返性心动过速本例心电图：上条为aVL导联，下条为aVR导联，上条图：R2、R4、R13的QRS波群宽大畸形，其前有P波，P-R间期恒定，长度为0.10秒，在QRS初始部有粗钝。该种QRS波群与下条的R1、R3、R14相同，故考虑为间歇性预激综合征。上条图R3、R5下条图R2、R4的QRS波群形态正常，其前有相关的窦性P波，P波间期为0.24秒，在上图R5及下图R4

8、之后均可见短阵性心动过速发作，发作中QRS波群形态正常。R-R间期相等，心率146次/分，在下图发作似见逆行P波，考虑本图心电图是由于预激综合征的副束存在，冲动在房室结及副束发生顺向折返性心动过速。本例心电图：QRS波群形态正常，R-R间期相等，心率214次/分，未见明确的P波。提示：阵发性室上性心动过速(考虑由房室结双通道所致的室上性心动过速的可能性大)。 这两类心动过速多不具有器质性心脏病，且解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器质性心脏病基础上。本例心电图QRS波群形态正常，R-R间期相等，心率188次/分，未见明确的

9、P波。提示：阵发性室上性心动过速(考虑由房室结双通道所致的室上性心动过速的可能性大)10mm/mV 25mm/秒本例心电图：QRS波群形态正常，R-R间期相等，心率146次/分，未见明确的P波。提示：阵发性室上性心动过速(考虑由房室结双通道所致的室上性心动过速的可能性大)。10mm/mV 25mm/秒本图显示：心率187次/分，QRS波群形态正常，R-R间期相等，每组QRS波群之前都有一恒定的逆行P波，P-R间期为0.10秒。 提示：交界性心动过速二、室性心动过速 心电图表现：1、频率多在140200次/分，节律可稍不齐；2、QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒；10mm/mV 25mm/秒

10、本例心电图R3宽大畸形，提前出现，其前无P波，为室性早搏，在其后有一系列与其相同的QRS波群连续发生，构成快频率室性心动过速。其特征是：心率快，频率达146次/分，R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，发作中无P波。提示：短阵性室性心动过速本例心电图：R1、R5为窦性波下传，其QRS波群形态正常，P-R间期0.16秒。R2R4、R6R13的QRS波群宽大畸形提前出现，前无P波，其后有一列与其相同的QRS波群连续发生，R-R间期略有不等，心室率为136次/分。在增宽的QRS波群R-R间期之间有时可见散在P波，但其与QRS波群无关，说明P波与QRS波群形成房室干扰。提示：窦性心律 短阵性室性心动过速

11、3、如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离），则可明确诊断；本例心电图：P-P间期相等，R-R间期相等，P-R间期不等，室率快于房率，心室率为150次/分，QRS宽大畸形。提示：室性心动过速（有完全性房室干扰）。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：为常规记录9导联心电图，下方为V1导联。各导联均表现为QRS波群宽大畸形，V1导联主波向上，呈右束支阻滞图形。心电轴左偏达-45度以上，R-R间期相等，心室率为166次/分 ，在下条长V1导联可见散在P波，而且其有明确的规律性。P-P间期0.52秒，P波频率为115次/分，P-R间期绝对不等，根据此项特点，可以证明P

12、波与QRS波群无关，形成完全性干扰房室脱节。提示：室性心动过速 完全性干扰房室脱节 根据其QRS波群形态(即右束支阻滞伴左前分支阻滞形) 该种室性心动过速为分支性室性心动过速也叫作特发性室性心动过速 4、偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，心率142次/分，为阵发性室性心动过速，发作中在R-R间期之中有时可见与QRS波群毫无关系的P波，但P-P间期有其明确的规律性，说明发生房室脱节，图中R9的QRS波群形态正常，其前有相关P波(P-R间期大于0.12秒)为心室夺获。提示：窦性心律 阵发性室性

13、心动过速 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获本例心电图：上条为aVR导联，下条为V1导联，图中均可见在一次室性早搏之后随即连续快速出现的室性异位搏动构成短阵性室性心动过速发作。上条R3，下条R10形态正常，其前有P波，P-R间期大于0.12秒，为心室夺获。下条图中后半段R17已恢复正常窦性心律，但R17提前出现，宽大畸形，其前无P波为室性早搏。 三、非阵发性心动过速 可发生在心房、房室交界区或心室，又可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速性房性、交界性或室性逸搏心律。称加速性房性、交界性或室性逸搏心律。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：R3宽大畸形，提前出现，其前无P波，为室性早搏，在其

14、后有一系列与其相同的QRS波群连续发生，频率达75次/分，R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，发作中无P波。提示：加速性室性逸搏心律本例心电图为同步记录II、V1、V2导联，心电图显示从R6开始至R12 结束均为QRS波群形态明显变异，宽大畸形的心室波群。R-R间期相等，心室率为100次/分，在其R-R间期之间未见明显P波。根据其QRS波群特征及心室率可诊断为加速性室性逸搏心律(非阵发性室性心动过速)。R13提前出现QRS波群形态与R3R5的窦性下传者完全一致，其前有相关的P波。提示：心室夺获，R14R15其形态介于心室夺获与室性异位搏动二者之间，其前有P波，P-R间期窦性下传P-R间期，为室

15、性融合波。提示：加速性室性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获 室性融合波本例心电图：上下两条为连续记录II 导联，上条心电图表现为：R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，在R-R间期之中可见散在P波。但经过测量P波有其明确的规律性，应考虑为窦性P波。心室率106次/分，QRS波群与P波没有任何关系，发生完全性干扰性房室脱节。根据上条心电图表现可提示加速性室性逸搏心律(非阵发性室性心动过速)。下条心电图与上条心电图为连续记录，R6之后形成一组长周期，长周期后为一次正常窦性下传的心搏，说明加速性逸搏心律发作终止。在该次搏动后再次形成前述的发作状态。提示：窦性心律 加速性室性逸搏心律(非阵发性

16、室性心动过速) 干扰性房室脱节10mm/mV 25mm/秒本例心电图：心率120次/分，R-R间期相等，QRS波群形态正常，每组QRS波群前都有逆行P波，P-R间期0.12秒。提示：加速性交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心电图：R2R4QRS波群形态正常，R-R间期相等，P-P间期不等，P波均落于房室交界区生理不应期内，R1、R4前的窦性P波由于P-R间期极短(小于0.12秒)故说明其与QRS波群无关。也说明R1R4均为房室交界区起搏点起搏，起搏频率为68次/分，构成加速性交界性逸搏心律。与窦性搏动发生连续的房室干扰，形成房室脱节。R5QRS波群形态正常，提前出现，其前有明确的相

17、关窦性P波，为心室夺获。提示：窦性心律不齐 加速性交界性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获本例心电图上下两条为连续记录，R3R7QRS波群形态正常，R-R间期相等，P-P间期不等，P波均落于房室交界区生理不应期内，R7前的窦性P波由于P-R间期极短(小于0.12秒)故说明其与QRS波群无关。也说明R3R7均为房室交界区起搏点起搏，起搏频率为75次/分，构成加速性交界区逸搏心律。与窦性搏动发生连续的房室干扰，形成房室脱节。R8QRS波群形态正常提前出现，其前有明确的相关窦性P波，为心室夺获。提示：窦性心律不齐 加速性交界性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获此类心动过速发作多有渐起

18、渐止的特点。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：发作中R-R间期逐渐缩短又逐渐延长，然后终止发作，这是非阵发性室性心动过速的心电图特征。 心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70130次/分，室性心律频率多为60100次/分。 由于心动过速频率与窦性心律频率相近，易发生干扰性房室脱节，并出现各种融合波或夺获心搏。此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。四、尖端扭转型室性心动过速 此类心动过速是一种严重的室性心律失常。发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒

19、而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：R4为提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前无P波，代偿间期完全，提示：室性早搏。该室性早搏落入T波的降支处，形成较短的联律间期。联律间期为0.36秒，QT间期0.40秒，早搏指数为0.360.40=0.90，说明早搏指数小于1。该种早搏也称为危险性室早，易发生室性心动过速。提示：室性早搏(R on T现象)10mm/mV 25mm/秒本例心电图：R1、R4正常窦性下传的QRS波群之后均出现连续两个典型的室性早搏(成对室早)每对早搏形态相同，方向一致。但两对早搏比较，出现方向不同，这种类型的早搏叫作扭转型室早，或称为多

20、形性成对室早，由于这两对室早都出现较早，早搏指数小于1，因此更具有危险性。极易导致扭转型室速。提示：多形性成对室早(伴R on T现象)10mm/mV 25mm/秒本例心电图：在R1、R4正常窦性下传的QRS波群之后均出现连续两个典型的室性早搏(成对室早)每对早搏形态不同，方向相反。这种形态的早搏也叫双向性室早，或称为多源性成对室早，由于这两对室早都出现较早，早搏指数小于1，因此更具有危险性，极易导致扭转型室速。提示：多源性成对室早伴R on T现象 临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：第1、2组和最后一组QRS波群形态正常，其前有与其无关

21、的窦性P波而且每组窦性P波均脱离生理不应期。说明有高度房室传导阻滞的存在。在第2个QRS波群之后可见：一系列宽大畸形的QRS波群连续出现，R-R间期不等，未见明确相关P波，心室率为167次/分，发作中QRS波群方向间歇发生变化，如前3组向上，后3组向下，中间有过渡波形。这是一种典型的扭转型室性心动过速的心电图。提示：窦性心律 高度房室传导阻滞 短阵性扭转型室性心动过速本例心电图：第1、4组QRS波群形态正常，其前有与其有关的窦性P波，在第1个QRS波群之后可见两个连续出现的室性早搏形态及方向均不一致，为成对多源双向室早。在第4个QRS波群之后可见一系列宽大畸形的QRS波群连续出现，R-R间期不等，未见明确