深静脉穿刺的护理.上课讲义

1、深静脉穿刺的护理.适应症适应症缺乏外周静脉通道或条件不好需要反复输入刺激性药物（如化疗药）需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。需长期输液治疗需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克CPR各类大而复杂手术经静脉放置临时或永久心脏起搏器 相对禁忌症相对禁忌症己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象病人身体条件不能承受插管操作者已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者既往在预定插管部位有放射治疗史既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形锁骨和肩胛带外伤

2、，局部有感染横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患明显肺气肿凝血机制障碍极度衰竭病人穿刺置管途径穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。各部位的优缺点各部位的优缺点优点优点缺点缺点颈外静脉颈外静脉行径表浅，暴露充分位置较恒定，易于穿刺并发症出现少置入导管及固定较困难患者活动受限长期留置时更易感染颈内静脉颈内静脉心导管首选入路便于护理首选导入心导管误伤动脉后有窒息危险需用导引工具体位要求高，先选右侧锁骨下静脉锁骨下静脉可留置时间长，避免反复穿刺输入液体易稀释静脉不表浅但充盈、固定活动不受限、护理方便穿刺技术要求高穿刺时并发症发生率

3、高股静脉股静脉安全，快捷，风险最小上述静脉不可选时选用旁血滤首选静脉回路距会阴部近，易感染躁动病人不宜选用穿刺前准备穿刺前准备遵照医嘱，穿刺前进行病人宣教。病人或家属签署置管同意书，以取得患者的理解和合作，协助患者按穿刺要求正确卧位。准备用物：无菌贴膜、皮切包、Arrow中心静脉穿刺包、10ml注射器、肝素盐水、生理盐水、输液器/常规消毒用品、肝素帽或可来福接头、止血带、无菌手套、2%利多卡因接可来福前先排气，连接时使螺旋口吻合即可，勿用力过大，避免损伤连接器，致使出现裂缝，导管堵塞穿刺部位穿刺部位颈外静脉：在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上13处，颈外静脉外侧缘（导管置入深度一般为15至18c

4、m）穿刺部位穿刺部位颈内静脉：左手食指及中指将颈静脉胸锁乳突肌前缘推开，在胸锁乳突肌三角肌顶点上15-20mm刺人皮肤为进针点，进针方向朝向同侧乳头（导管置入深度一般为15至18cm)穿刺部位穿刺部位经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.51cm处，向胸锁关节方向与皮肤成300角穿刺（导管置入深度一般为15至18cm）穿刺部位穿刺部位经锁骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰连线，锁骨中点下方0.51cm处，向喉结方向与皮肤呈35400角穿刺。(导管置入深度一般为12-14cm) 穿刺部位穿刺部位股静脉：一般选择右侧股静脉，在腹股沟韧带下方2cm，触及到股动脉搏动最明显部位的内

5、侧0.5cm处，作为穿刺点（导管置入深度一般为15至18cm）暂停输液用肝素封管 体位去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕常规消毒穿刺部位开包、戴无菌手套、铺洞巾备穿刺针及导管局部浸润麻醉并试穿撤洞巾、接备用液体缝针、固定无菌纱布包扎接口处注入肝素稀释液穿刺推液，置导丝退穿刺针扩张，置导管，退导丝操作要点操作要点护理观察护理观察导管定位：建议在连通输液系统之前，在床旁X线下对导管头部的位置进行定位穿刺点有无出血、有无液体渗出或水肿，穿刺点部位有无红肿或血肿病人有无不适感，如头痛、胸闷、呼吸困难等穿刺点周围有无疼痛或硬结体温有无变化（体温是中心静脉留置过程中监测感染的重要指征）液体输入状况导管有无脱

6、出护理记录护理记录在深静脉护理记录单中详细记录导管的型号，留置时间和导管插入的深度，以及外露长度，留置的部位每次换敷贴后在敷贴上注明换药日期，这样便于动态观察导管护理的情况护理护理预防感染：置管前：认真清洁局部皮肤，会阴部备皮；术者操作前认真洗手；严格消毒局部皮肤，消毒范围大于12cm16cm。置管中：严格执行无菌技术操作；操作者技术要熟练，避免反复穿插，减少感染几率。置管后：保持穿刺处皮肤干洁，穿刺处每日用碘伏消毒并每周一、四更换3M贴膜（换膜 时应压住导管固定翼，向近心 端方向撕，避免拉出导管。） ，如穿刺点有渗出，应及时更 换无菌贴膜，确保穿刺点干洁 ，用无菌贴膜应与皮肤紧贴不 留空隙；

7、护理护理置管后：连续输液者，每天更换输液装置；防止输液器与可来福脱离，输液过程中，输液器需与可来福应连接紧密，输液器应妥善固定；对有意识障碍或烦躁不安的患者，应用约束带约束，防止拔管；协助病人翻身时，应先妥善固定好输液装置，防止输液器与可来福脱离，浸湿床单位，一旦分离，应严格消毒，重新更换输液装置；如有少量导管脱出，回抽导管有回血，严格消毒，重新固定，禁止将脱出导管再次送入血管，防止导管周围的细菌带入血管内，引起感染；如导管脱出较长，应拔除导管，必要时重新穿刺置管；护理护理置管后：股静脉置管后应加强会阴部护理，留置尿管的病人，导尿管应放在对侧肢体下；注意观察穿刺处有无红肿；输液完毕，用无菌敷料

8、包裹可来福接头，预防感染；严密观察生命体征的变化，病人无感染源的情况下，出现高热应考虑与留置导管有关，及时拔除导管并做导管尖端细菌培养，根据病情尽早拔除导管，减少感染几率。护理护理防止导管堵塞：确保导管通畅：输液前后以及每班交班都应用肝素盐水冲管，并抽回血，测量导管外露长度，并与护理记录单中记录内容对照，评估导管有无脱出加强护理巡视：输液时，应观察输液的速度，导管和输液装置是否打折，如有输液滴速减慢，应及时处理，防止导管堵塞护理护理防止导管堵塞：对于输注高渗性或粘滞度高的液体（如脂肪乳、血制品等），应及时用肝素盐水冲管，防止液体附着在导管内壁而造成导管堵塞多次采集血样后，应充分冲管，避免血液附

9、着在导管内壁而造成导管堵塞，因导管与可来福接头连接，可来福本身为正压，封管后血液不宜回流入导管内，可防止导管堵塞护理护理封管方法：正确的封管可以延长导管留置时间。目前临床上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液35 ml，缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强护理护理预防栓塞：若发现输液不畅或输液速度减慢，应及时查找原因，或用肝素盐水先回抽有无回血，如无回血，证明导管前端可能有血栓形成，禁止用力冲管，以免栓子脱落形成栓塞；拔针管时，先推注肝素盐水，再拔针管，防止附着在导管壁上的栓子脱落，形成栓塞，拔针管后应

10、测量导管的长度，检查是否与置管前一致。护理护理导管留置时间：颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.51个月。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72h为宜。导管留置时间的长短与护理质量密切相关。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管。护理护理拔管的护理做好解释工作，以取得配合，对小儿及躁动者由两人操作，常规局部消毒后剪除缝线，用无菌纱布压在穿刺点上，轻柔地拔出导管，检查导管完整性，防止导管折断形成管塞。无渗血后用胶布固定，严密包扎24小时，必要时加压包扎，并经常查看有无渗血及皮下气肿。并发症并发症气胸、血胸。其常因操作不当损伤胸膜或血管壁后引起，病人常出现呼吸困难，气急，血氧饱和度下降，不能侧卧，局部疼痛较重。护士应密切观察病情，床旁监护，发现异常及时通知医生，必要时X线摄片，行胸腔闭式引流。穿刺部位的血肿和渗血。局部血肿是由于刺破动脉所致，刺破动脉多发生在颈内静脉和股静脉穿刺时。一旦刺伤动脉，应立即拔针，压迫局部5-10分钟。注意勿压迫颈动脉窦。以免发生意外。伤口渗血多发生在静脉压较高的病人，可局部放置冰袋压迫1520分钟，多可停止。导管导