缺血修饰白蛋白 ppt课件

1、缺血修饰白蛋白IMA心肌早期缺血的标志物概述背景相关链接IMA的构成机制IMA的测定IMA的临床运用参考文献背景在美国每年约有6百万患者由于出现疑似急性冠脉综合征ACS的胸痛病症而就诊医院，但其中只需约17%最终确诊为ACS。前中国缺乏这类统计数据，但随着人民生活程度的提高和寿命的延伸，冠心病已成为危害人民安康的常见病。ACS属于冠心病中的急症，包括不稳定型心绞痛UA、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。急性心肌缺血是引起ACS的最常见机制，时间延伸会导致心肌缺血损伤和细胞坏死。背景 临床上可表现为急性胸痛的病很多，不仅是一过性心肌缺血、不稳定性心绞痛、ST

2、段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死，还有非心源性胸痛，对这类病人明确心肌缺血的诊断是很困难的。尤其是根底心电图无法解释为心肌缺血的表现，心电图在胸痛发作时无异常，或缺乏心肌梗死表现时。目前，还没有任何临床表现，12-导联心电图，心肌梗死生化标志物或心肌显像技术可称为心肌梗死的金规范。虽然，心电图出现ST段抬高或T波变化，室壁运动异常和心肌缺血灌注异常往往提示发生了心肌缺血，但以急性胸痛就诊于医院的急诊患者，往往并不出现上述表现。背景此外，许多其他要素如:早期复极化、左室高电压和左束支传导阻滞均可引起心电图ST段改动，从而影响对心肌缺血的正确判别。心电图的诊断价值还遭到以下要素限制：非缺血

3、性要素引起的室壁运动异常产生的心电图异常；心肌缺血引而起的损害范围小于室壁厚度的20%不引起心电图异常。放射性核素显像在诊断ACS时，敏感性在心肌损伤少于10克时明显受限；特异性易受假性室壁变薄影响而受限。肌钙蛋白cTn是心肌梗死的特异性目的，但须在心肌损伤后4-6小时才干释放入血而在外周血中检出，而且在心肌损伤可逆期cTn未必升高。背景为能尽早诊断ACS，需求一种能早期检测且灵敏度和特异性较高的心肌缺血标志物。Morrow1等指出：理想的心肌缺血标志物应具备以下特征：1灵敏度及特异性均高，必需能检测心肌缺血，但在安康个体、炎症及其他器官损伤期间均不添加；2心肌缺血期间应该可以早期检测，且与心

4、肌受累的范围成比例添加；3在循环中稳定性好，可继续检测以坚持一个足够的期间，提供一个适宜的诊断窗口期；424h内血中浓度恢复到根底程度，以便检测复发性缺血，使劳累缺血的稳定性冠脉病的混淆减到最小；5实验方法简单，TAT来回时间应为3060min或更短；6应有可靠的分析特性、精细度良好CV%低；7合理的价钱。二.IMA的构成机制因缺血而发生与过渡金属结合才干改动的白蛋白称为缺血修饰白蛋白Ischemia Modified Albumin，IMA。IMA的构成与N-末端片段变化有关，N-末端的变化能够与自在基的产生、氧张力下降、酸血症及细胞改动，如钠-钙泵功能紊乱和游离铜离子Cu2+增多待要素有关

5、。其能够机制为：由各种缘由引起缺血时，部分血液灌注和供氧减少，组织细胞进展无氧代谢，耗费ATP，代谢产物如乳酸堆积，使部分微环境pH值下降，导致Cu2+从循环蛋白的金属结合位点释放。在复原剂如维生素C存在时，Cu2+被转化为Cu+，后者可与氧化反响生成超氧阴离子O- 2 ，在超氧化物歧化酶的作用下将其转化为过氧化氢H2O2和氧。H2O2在正常情况下是无害的，可由过氧化物酶降解成水和氧气，当有金属离子存在时，H2O2可经过Fenton反响构成具有高度活性的烃自在基OH，致使蛋白质、核酸损伤和脂质过氧化。HAS易受烃自在基损害，使N-末端序列的23个氨基酸发生改动，从而构成IMA，一切这些反响在急

6、性缺血后数分钟内即可发生，使得IMA在缺血后数分钟内迅速升高。IMA的构成机制 IMA在心肌缺血后数分钟内即迅速升高，是心肌缺血发生后到发生细胞坏死之前的一个非常早期的目的，与其它反映心肌堵塞的的目的如CK-MB、Myo、cTn相比较，其动力学曲线阐明，其产生的时间区不同(如以下图)三.IMA的测定IMA测定方法是采用白蛋白结合钴实验(ACB实验).Bar-Or等首先建立了一种手工分光光度法,方便、简易,适宜基层单位运用。原理：血清中正常白蛋白以活性方式存在，参与氯化钴溶液后，CO2+可与白蛋白N-末端结合，溶液中的游离CO2+浓度较低，而心肌缺血患者血清中含有较多的修饰白蛋白，参与同样浓度的

7、氯化钴溶液后，由于IMA与CO2+结合的才干减弱，使溶液中存在较高浓度的游离钴，参与二巯苏糖醇1，4-dithiothreitol，DTT，溶液可与游离钴发生颜色反响，以分光光度法测定其吸光度，即可推测IMA含量，以吸光度单位报告结果。Bar-Or等用手工法检测了99例心肌缺血患者的血清，ACB实验- s为0.5190.086ABSU,40例无缺血证据的患者血清ACB实验为(0.3160.092)ABSU,参考上限定为0.400ABSU,0.400ABSU者被以为缺血阳性,0.400ABSU者为缺血阴性.Bhagauan等2用一样的ACB实验方法检测了75例心肌缺血患者为(0.630.25)A

8、BSU,范围(0.451.00)ABSU,92例非缺血个体为(0.430.10)ABSU,范围(0.300.60)ABSU,参考上限定为0.50,鉴别心肌缺血和非缺血个体的灵敏度和特异性分别为88%和94%.三.IMA的测定M K Sinha3等为了研讨IMA在早期诊断ACS中的特异和灵敏性，开展了一项临床实验。该实验选取了208名在 急性胸痛发作3小时内就诊于急诊的病人。就诊时心电图(ECG)检查和抽血检测IMA及cTnT，之后全部病人均遵照正常的诊治流程。该实验结果比较了IMA、ECG和cTnT诊断ACS时的单独和结合的灵敏度、特异性、阴性预测值和阳性预测值(如表1和图1所示)。并比较了I

9、MA、ECG和cTnT单独和结合诊断不稳定心绞痛(UA) 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STEMI)的灵敏度(如表2所示)。从该实验的结果可以看出IMA将以急性胸痛就诊的病人诊为心肌缺血的灵敏度是很高的。三.IMA的测定 Robert H.Christenson等4进展一项多中心的临床实验。该实验选取了109名安康人(55男和54女,年龄2085岁)测定上限第95百分位数，为80.2U/ml图2，然后从四个医疗中心选取了256名可疑ACS患者，在患者就诊的当时(急性胸痛发作3小时以内)和624小时抽取血样两次，测定IMA和cTn，实验以就诊时抽血测定的IMA值预

10、测624小时后cTn的结果(如表3所示)。实验中绘制了受试者任务特征曲线(ROC)来反响IMA对cTn的预测才干(图3)。根据最正确敏感性和特异性原那么选取ROC曲线截断点(cutoff point)，cutoff值为75U/ml，灵敏度和特异度分别为83%和69%，阴性预测值(NPV)96%，阳性预测值(PPV)33%。即该实验结果阐明ACB实验具有很高的阴性预测值和灵敏度，提示早期测定IMA可以预测病情的危险性。三.IMA的测定Bhagavand 5等进展了一项研讨IMA临床成效的双盲实验。实验选取了167名以胸痛就诊于急诊的病人。研讨发现IMA区分缺血和非缺血病人的灵敏度为88%(95%

11、CI,0.780.94),特异度为94%(95%CI，0.860.98)，cutoff值为0.50ABSU，ROC曲线下的面积为0.95(95%CI，0.920.99)，可见IMA可以极好的区分缺血和非缺血。而利用同样的方法试图区分心肌缺血和心肌梗死那么效果较差，ROC曲线下的面积仅为0.66，提示IMA不能很好的区分心肌缺血和心肌梗死。阐明IMA是心肌缺血的特异标志物，而不是心肌梗死的特异标志物。三.IMA的测定David Bar-Or等6以PTCA术中因球囊扩张压迫引起的短暂心肌缺血为模型研讨了ACB实验的动力学，实验选取42名可疑心肌梗死即将接受经皮穿刺冠状动脉腔内血管成形术(percu

12、taneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)的病人为实验组，选取13名方案行诊断性冠状动脉血管成形术(术中只插入导管而未行血管成形术)的病人为对照组，实验组病人在PTCA术前、术后即刻、术后6小时和术后24小时都抽血测IMA、CK-MB、cTnI。对照组只在术前和术后抽血检测上述目的。研讨结果显示：IMA在PTCA引起的短暂的冠脉闭塞和再灌注后几分钟即显著升高(而对照组无明显升高提示：实验组缺血是由短暂的球囊压迫引起，而不是由于冠脉中插入导管所致)，而在术后6小时和24小时回复基线无明显升高。这种动力学特征阐明在可疑的缺血发作后进展ACB 实验

13、检测缺血是极好的，而且由于6小时后该实验结果即可回复基线故可以反复用来检测缺血的反复发作。 Juan Quiles7和Iris Paula Garrido8等人继续以PTCA术中球囊扩张压迫引起的短暂心肌缺血为模型研讨了IMA程度与心肌缺血严重性的关系。 Juan Quiles发现PTCA术后IMA升高的程度与术中球囊扩张的压力、扩张的继续时间和扩张的次数有关。Iris Paula Garrido的研讨阐明PTCA术后血清IMA在无侧支循环的病例中升高的程度高于有侧支循环的病例。故上述两项研讨均以为IMA不仅是缺血存在的标志，而且其升高的程度还与心肌缺血的严重程度是有相关性的。四.IMA的临床

14、运用 从目前研讨结果可看出,IMA的特异性不及ECG或cTnT,因此不能盲目地以IMA增高诊断ACS,而应结合临床情况综合分析.IMA的特异性不高能够与以下要素有关:白蛋白随血液循环到体内各组织器官,在非心源性缺血时可出现IMA程度升高,如脑缺血(卒中),肾脏终末疾病,肝硬化,某些严重传染病以前某些进展性肿瘤患者组中IMA均可升高,IMA作为氧化应激的标志物可用来检出任何缺血事件11,为临床医师对患者进展详细检查提供根据.有研讨证明,缺氧、本身免疫性疾病，骨骼肌缺血，良性胃肠疾病，创伤，非心肌缺血，运用兴奋剂以及外伤时，IMA均无明显升高12，13。Apple等12研讨发现，耐力训练如马拉松跑

15、后即该测定IMA无明显变化，阐明骨骼肌缺血不会对IMA程度产生影响，但2448h后，由于胃肠道缺血IMA程度显著升高，猛烈运动或其他病理情况可引起体液转移和白蛋白四.IMA的临床运用 浓度变化，从而对IMA程度产生影响。Roy等14对23例男15例，女8例，平均年龄67岁典型跛腿并有周围血管疾病peripheral vascular disease，PVD的患者进展踏车运动应激实验以诱导腿部缺血，在运动后即该和运动后1h采血测定IMA，发现骨骼肌诱导缺因后即该IMA显著低于运动前基线值，以运动后1H恢复基线程度，且与患者疾病严重度有关，因此本综述以为IMA浓度可受骨骼肌缺血影响，对PVD患者检

16、测IMA应思索这一要素，IMA假阳性还可见于遗传缺陷导致白蛋白N-末端氨基酸缺失的患者2，人群中这种缺失的发生频率尚不清楚，使得IMA阳性结果的解释复杂化，一些学者还研讨了各种治疗、干涉措施对IMA程度的影响，如气囊血管成形术，射频导管消融术和PCI等，结果阐明IMA对一过性缺血反响迅速、并在数小时骨恢复正常。因此，临床医师在IMA结果解释时应思索上述情况 参考文献Morrow DA,de Lemos JA,Sabatine MS,et al.The search for a biomarker of cardiac ischemia.Clin Chem 2019;49(4):537-539B

17、ar-Or D,Lau E,Rao N,et al.Reduction in the cobalt binding capacity of human albumin with myocardial ischemia.Ann emerg Med,2019;34(4 suppl):S56(Abstract)M K Sinha, D Roy,D C Gaze, P O Collinson, J-C Kaski, Role of “Ischemia Modified Albumin, a new biochemical marker of myocardial ischemia, in the ea

18、rly diagnosis of acute coronary syndromes,Emerg Med J 2019;21:29-34.Christenson RH, Duh SH, Sanhai WR, Wu AHB, Holtman V, Painter P, et al. Characteristics of an albumin cobalt binding test for assessment of acute coronary syndrome patients: a multicenter study. Clin Chem 2019;47:464-70Bhagavan NV,

19、Lai EM, Rios PA, Yang J, Ortega-Lopez AM, Shinoda H, et al. Evaluation of human serum albumin cobalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infarction. Clin Chem 2019; 49:581-5Bar-Or D, Winkler JV, Vanbenthuysen K, Harris L, Lau E, Hetzel FW. Reduced albumin-cobalt bi

20、nding with transient myocardial ischemia after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty: a preliminary comparison to creative kinase-MB, myoglobin, and troponin I. Am Heart J 2019;141:985-91.Juan Quiles, Debashis Roy, David Gaze,et al. Relation of ischemia-modified albumin (IMA) level

21、s following elective angioplasty for stable angina pectoris to duration of balloon-induced myocardial ischemia. The American Journal of Cardiology,Volume 92 ? Number 3 ? August 2019Iris Paula Garrido, Debashis Roy, Ramon Calvi?o,et al. Comparison of ischemia-modified albumin levels in patients undergoing percutaneous coronary intervention for unstable angina pectoris with versus without coronary collaterals. The American Journal of