谈谈药师下临床-蔡映云

1、 一、药师为什么要下临床？一、药师为什么要下临床？二、药师下临床干什么？二、药师下临床干什么？三、药师下临床面临的困难和问题？三、药师下临床面临的困难和问题？ 四、药师在临床的强项和优势四、药师在临床的强项和优势 五、培养临床药师的几点思考五、培养临床药师的几点思考 六、药物治疗学互动式教学方法六、药物治疗学互动式教学方法 七、临床学习应处理的关系七、临床学习应处理的关系 八八、临床药师的素质临床药师的素质、能力和知识能力和知识 九、临床药师制的其他工作九、临床药师制的其他工作 十、十、药物治疗临床决策药物治疗临床决策 十一、药物治疗无效的原因十一、药物治疗无效的原因l 以医生为中心还是以病人

2、为中心以医生为中心还是以病人为中心l 是一对一的传统形式还是是一对一的传统形式还是“团队服务团队服务” 的形的形式式（一）药师下临床是医疗形式转变的结果（一）药师下临床是医疗形式转变的结果l基础和临床研究铺天盖地基础和临床研究铺天盖地l新理论新知识新技术新方法新设备层出不穷新理论新知识新技术新方法新设备层出不穷l新药品不断推出新药品不断推出l病情的复杂性和用药的风险性病情的复杂性和用药的风险性（二）药师下临床是医药学二）药师下临床是医药学“知识爆炸知识爆炸”的结果的结果l从计划经济的定点医疗到病人自由选择从计划经济的定点医疗到病人自由选择 l医院要拓展医疗市场医院要拓展医疗市场,凭借凭借l 硬

3、件设施硬件设施l 诊治项目诊治项目l 服务质量（包括药学服务服务质量（包括药学服务)l 服务态度服务态度（三）药师下临床是提高医院竞争力的手段药师下临床是提高医院竞争力的手段l患者维权意识加强患者维权意识加强l医药知识普及医药知识普及l药物相关性医疗纠纷增多药物相关性医疗纠纷增多 (四四)药师下临床是减少或避免医疗纠纷的需要药师下临床是减少或避免医疗纠纷的需要（五）药师下临床是控制医保费用的一（五）药师下临床是控制医保费用的一项措施项措施l 医保费用超支医保费用超支l临床存在不合理用药临床存在不合理用药 如如:无适应证用药无适应证用药 选药不当选药不当 剂量过高或过低剂量过高或过低 疗程不足或

4、过长疗程不足或过长（六）药师下临床是医院药师职责的转变六）药师下临床是医院药师职责的转变 l从制剂配方从制剂配方l到血药浓度监测、不良反应报告、药学知识到血药浓度监测、不良反应报告、药学知识 讲座、药学通讯讲座、药学通讯l到直接面对病人，指导、监督、保障合理用药到直接面对病人，指导、监督、保障合理用药 （七）药师下临床是医院药剂科学科发展的（七）药师下临床是医院药剂科学科发展的标志标志 l是提供药品还是提供药物治疗是提供药品还是提供药物治疗l是辅助科室还是临床科室是辅助科室还是临床科室l是关注药品还是关注病人用药是关注药品还是关注病人用药（一）药师下临床的任务（一）药师下临床的任务l发现用药问

5、题发现用药问题l解决用药问题解决用药问题l防止用药问题防止用药问题（二）药师下临床的工作目标（二）药师下临床的工作目标 生物学生物学: 减轻症状减轻症状,治愈疾病治愈疾病,减少不良反减少不良反 应，预防发作应，预防发作l心理学心理学:l 维护心理健康维护心理健康l社会学社会学:l 减少医疗纠纷减少医疗纠纷,减轻医保负担减轻医保负担,缩短缩短住院天数、保障安定和谐住院天数、保障安定和谐(三三)药师下临床的工作药师下临床的工作l参加查房，病例讨论和抢救参加查房，病例讨论和抢救, 参与药物参与药物治疗方案的制定治疗方案的制定l监察治疗方案执行情况监察治疗方案执行情况l观察疗效和不良反应观察疗效和不良

6、反应l处方分析处方分析(三三)药师下临床的工作药师下临床的工作l药物利用研究药物利用研究l药物信息服务药物信息服务l临床药学科研临床药学科研l临床药学教学临床药学教学 (四四) 药师下临床的作用药师下临床的作用l沟通医药人员沟通医药人员l交流医药知识交流医药知识l优化用药习惯优化用药习惯l指导患者用药指导患者用药l提高医护质量提高医护质量l增进药师地位增进药师地位(一一)临床知识缺乏临床知识缺乏l在校教学在校教学l继续教学继续教学l工作实践工作实践(二二)医患交流困难医患交流困难l医学与伦理医学与伦理l医学与法律医学与法律l医疗纠纷处理医疗纠纷处理l医患交流技巧医患交流技巧l实践经验实践经验(

7、三三)与其它医务人员合作较少与其它医务人员合作较少l与医师与医师l与护士与护士l与医技人员与医技人员(四四)行政管理未成体系行政管理未成体系l规章制度规章制度l编制岗位编制岗位l职称和晋升职称和晋升l奖金待遇奖金待遇 (五五)其它其它l领导关心支持领导关心支持l日常工作繁忙日常工作繁忙l学历偏低学历偏低l设备条件不足设备条件不足l缺乏临床经验缺乏临床经验l医护人员、媒体和患者的理解支持医护人员、媒体和患者的理解支持 (一一)知识结构的系统性知识结构的系统性l药物化学药物化学l药剂学药剂学l药理学药理学l临床药理学临床药理学l药物治疗学药物治疗学l药物流行病学药物流行病学l药物经济学药物经济学(

8、二二)知识结构的全面性知识结构的全面性l专科用药和全科用药专科用药和全科用药l一般人群和特殊人群用药一般人群和特殊人群用药l特殊情况用药特殊情况用药l药物的特殊用法（用途、给药方式）药物的特殊用法（用途、给药方式）(三三) 药学问题的敏感性药学问题的敏感性l适应症、禁忌症适应症、禁忌症l药物组成药物组成l药代问题药代问题l药效问题药效问题l不良反应不良反应l相互作用相互作用(四四)药学信息的可获得性药学信息的可获得性l学术团体学术团体l学术活动学术活动l学术杂志学术杂志l网站信息网站信息（一）两条腿走路（一）两条腿走路继续教学：医院药师继续教学：医院药师 临床药师临床药师本科教学：临床药学专业

9、培养本科教学：临床药学专业培养（二）从美国临床医师培养模式说起二）从美国临床医师培养模式说起 本科本科 人文科目和专业科目人文科目和专业科目在校教育在校教育 （4年）年） 医学院医学院 基础医学、临床医学基础医学、临床医学 （4年）年）毕业后教育毕业后教育 全科医师（全科医师（2-3年）年） 专科医师（专科医师（5-8年）年）继续教育继续教育 终生终生（三）临床药师本科教学三）临床药师本科教学l 教学理念教学理念l 教学大纲教学大纲l 课程设置课程设置l 教材改革教材改革l 师资队伍师资队伍l 教学方法教学方法 教学理念教学理念 药学药学 临床医学临床医学 l 化学模式化学模式 生物生物-心理

10、心理-社会模式社会模式l 关注药物关注药物 关注病人关注病人l 提供药品提供药品 提供药学服务提供药学服务本科教学的课程本科教学的课程(1)人文学科人文学科l 课目课目: 法学、美学、心理学、伦理学、文学法学、美学、心理学、伦理学、文学l 目的目的: 社会责任感、法制意识、良好心理状态、社会责任感、法制意识、良好心理状态、健全人格、进取精神健全人格、进取精神(2)专业基础课程专业基础课程 药学基础知识药学基础知识 课目课目: 有机化学、物理化学、药物化学、分析有机化学、物理化学、药物化学、分析化学、药理学、药剂学、生物药剂学化学、药理学、药剂学、生物药剂学、药代动力学药代动力学 医学基础知识医

11、学基础知识 课目：课目： 细胞生物学、组织胚胎学、人体解剖学、细胞生物学、组织胚胎学、人体解剖学、 生理学、微生物学、生物化学、免疫生理学、微生物学、生物化学、免疫 学、遗学、遗传学、病理学、病理生理学、诊断学、医学统传学、病理学、病理生理学、诊断学、医学统计学、外科学总论计学、外科学总论（3）专业课程）专业课程 课目：课目： 药物治疗学、临床药理学、药物治疗学、临床药理学、 药物流行学、药物流行学、 药物经济学药物经济学 内科学、外科学、妇产科学、内科学、外科学、妇产科学、 儿科学、精神病学、传染病学儿科学、精神病学、传染病学（4）实习教学）实习教学l 教学基地教学基地l 带教老师带教老师l

12、 考核方法考核方法l 毕业论文毕业论文 (四）继续教学四）继续教学l准入制度准入制度l培养基地培养基地l带教老师带教老师l轮转计划轮转计划l考核方法考核方法l人才标准人才标准 （五）研究生（五）研究生l培养对象培养对象l理论课程理论课程l临床实践临床实践l研究课题研究课题 （六）其它方法（六）其它方法l学习班学习班l研讨会研讨会l培训班培训班l学术会议学术会议l专著专著l学术文献学术文献 目的目的 桥梁桥梁理论学习理论学习 临床实践临床实践l模拟临床模拟临床l师生互动师生互动l注重实用注重实用l培养能力培养能力以教师为中心以教师为中心 课堂为中心课堂为中心 教材为中心教材为中心1、讨论治疗方案

13、讨论治疗方案 事先通知教学内容事先通知教学内容 学生自学准备学生自学准备 提供病史资料提供病史资料 学生讨论和制定治疗方案学生讨论和制定治疗方案 教师点评或评分教师点评或评分2、修改医嘱修改医嘱 事先通知教学内容事先通知教学内容 学生自学准备学生自学准备 提供病史资料和规范医嘱提供病史资料和规范医嘱 提出病史、症状、体检或实验检查新的发现或提出病史、症状、体检或实验检查新的发现或动态变化动态变化 学生据此提出修改意见学生据此提出修改意见 教师点评或评分教师点评或评分3、从医疗记录找问题从医疗记录找问题 事先通知教学内容事先通知教学内容 学生自学准备学生自学准备 提供医疗记录（病史以及医嘱、出提

14、供医疗记录（病史以及医嘱、出院带药、门诊处方）院带药、门诊处方） 让学生找出存在什么问题及提出改让学生找出存在什么问题及提出改进措施进措施 教师点评或评分教师点评或评分4、模拟药学咨询窗口、模拟药学咨询窗口 事先通知教学内容事先通知教学内容 学生自学准备学生自学准备 布置咨询窗口、准备门诊病史和相布置咨询窗口、准备门诊病史和相关药品关药品 准备咨询问题、培训模拟病人准备咨询问题、培训模拟病人 模拟病人咨询药师模拟病人咨询药师 教师点评或评分教师点评或评分5、模拟药师会诊、模拟药师会诊 事先通知教学内容事先通知教学内容 学生自学准备学生自学准备 提供病史资料、用药情况和存在问题提供病史资料、用药

15、情况和存在问题 组织讨论组织讨论 学生发表会诊意见学生发表会诊意见 教师点评或评分教师点评或评分6、模拟药店、模拟药店 事先通知教学内容事先通知教学内容 学生自学准备学生自学准备 布置药房现场布置药房现场 准备问题、培训模拟病人准备问题、培训模拟病人 模拟病人到药店买药并咨询药师模拟病人到药店买药并咨询药师 教师点评和评分教师点评和评分7、提供系列病例、当堂问答、提供系列病例、当堂问答 通知学生教学内容通知学生教学内容 学生事先自学准备学生事先自学准备 围绕教学大纲和教学内容提供一系列围绕教学大纲和教学内容提供一系列病例，并提出相关问题病例，并提出相关问题 学生逐题回答学生逐题回答 教师根据答

16、题情况展开教学教师根据答题情况展开教学8、讨论会、讨论会 事先通知教学内容事先通知教学内容 学生自学准备学生自学准备 提供临床资料提供临床资料 教师提出讨论题、学生逐一讨论教师提出讨论题、学生逐一讨论 教师点评教师点评9、辩论会、辩论会 事先确定辩点事先确定辩点 分分“正方正方”“”“反方反方”两组选手两组选手 分组准备分组准备 组织辩论组织辩论 教师总结教师总结l10、知识竞赛、知识竞赛l 通知竞赛内容通知竞赛内容l 准备比赛规则和评分标准准备比赛规则和评分标准l 准备竞赛题准备竞赛题l 比赛和评分比赛和评分l 教师点评教师点评授课授课 复习复习 考核考核传授传授知识知识应用应用知识知识培养

17、培养能力能力口头口头 书面书面床旁床旁教学教学课堂课堂教学教学学术学术活动活动壁报壁报小组小组活动活动教室教室会议会议厅 厅讨论治疗方讨论治疗方案 案 改医嘱改医嘱 从医疗记录从医疗记录找问题找问题 模拟药学咨模拟药学咨询窗口询窗口 模拟药师会模拟药师会诊 诊 开展场合开展场合教学目标教学目标教学要求教学要求表达形式表达形式用途用途授课授课 复习复习 考核考核传授传授知识知识应用应用知识知识培养培养能力能力口头口头 书面书面床旁床旁教学教学课堂课堂教学教学学术学术活动活动壁报壁报小组小组活动活动教室教室会议会议厅 厅模拟药店模拟药店 提供系列病提供系列病例当堂问答例当堂问答 讨论会讨论会 辩论

18、会辩论会 知识竞赛知识竞赛 开展场合开展场合教学目标教学目标教学要求教学要求表达形式表达形式用途用途l学药和学用药学药和学用药l培养知识和培养能力培养知识和培养能力l课堂教学与床边教学课堂教学与床边教学l看书与看病人看书与看病人l记心得与记药历记心得与记药历l统床与分床统床与分床l听专家查房与低年医生讨论听专家查房与低年医生讨论l医师带教与药师带教医师带教与药师带教l考理论与考病例考理论与考病例（一）、从美国实习医生素质能力评分表（一）、从美国实习医生素质能力评分表说起说起 (1)爱心、同情心爱心、同情心 (2)尊重同事尊重同事 (3)责任性责任性 (4)自学习惯自学习惯 (5)安排时间安排时

19、间 (6)人际交流人际交流 (7)团队精神团队精神 (8)乐于助人乐于助人 (9)善于助人善于助人 (10)资料记录和整理资料记录和整理(11)自我反省自我完善自我反省自我完善 (12)健康教育健康教育(13)承认他人劳动承认他人劳动 (14)肯领头并做好肯领头并做好(15)好奇心和创新性好奇心和创新性 (16)发现问题解决问题发现问题解决问题（二）、评分表缺漏的一些素质和能力（二）、评分表缺漏的一些素质和能力 (1)动手能力动手能力 (2)临床思维能力临床思维能力 (3)口头表达口头表达 (4)书面写作书面写作 (5)任劳任怨任劳任怨 (6)一丝不苟一丝不苟 (7)诚信诚信 (8)勤奋勤奋l

20、（三）临床药师的核心能力三）临床药师的核心能力l1、临床思维和临床决策能力、临床思维和临床决策能力l2、自学能力、自学能力l3、口头和书面表达能力、口头和书面表达能力l4、人际交流能力、人际交流能力l5、创新和开拓能力、创新和开拓能力（四）、药物治疗的临床思维（四）、药物治疗的临床思维1、临床思维的基础、临床思维的基础 病情特点病情特点 病人特点病人特点 药物特点药物特点 2、临床思维的要点、临床思维的要点 治疗目的治疗目的 药物选择药物选择 剂量、剂型、给药途径、疗程剂量、剂型、给药途径、疗程 药学监护（疗效、付反应）药学监护（疗效、付反应） 影响疗效的因素影响疗效的因素l法令法规法令法规l

21、工作制度工作制度l工作条件工作条件l领导支持领导支持l其它医务人员理解和支持其它医务人员理解和支持l舆论导向舆论导向（一）临床决策的依据（一）临床决策的依据（1）临床资料）临床资料 症状、体征、辅助检查、诊断症状、体征、辅助检查、诊断（2）医学知识）医学知识 基础医学、临床医学、药学基础医学、临床医学、药学 （尤其是诊治规范、循证医学）（尤其是诊治规范、循证医学）（3）人文背景）人文背景 （4）临床思维）临床思维（5）临床经验）临床经验 （6）患者意愿）患者意愿（7）药学监护）药学监护（二）（二） 临床决策的内容临床决策的内容 1 1、治疗目标、治疗目标 病因治疗病因治疗 诱因治疗诱因治疗 对

22、症治疗对症治疗 支持治疗支持治疗 并发症治疗并发症治疗 伴发症治疗伴发症治疗 康复治疗康复治疗 预防发作预防发作2、目标的安排、目标的安排 观察观察 处理处理 单一单一 综合综合 先治先治 后治后治 序贯序贯 同时同时 重点重点 辅助辅助 3 3、治疗方案、治疗方案 药物选择药物选择 剂量剂量 剂型剂型 给药途径给药途径 给药间隔给药间隔 疗程疗程 疗效考核疗效考核 监测不良反应监测不良反应 替补方案替补方案（三）药物治疗决策不当的表现（三）药物治疗决策不当的表现l(1)治疗目的不明确或不全面治疗目的不明确或不全面l(2)药物选择（联合用药）不当药物选择（联合用药）不当l(3)剂量、剂型、给药途径、给药间隔失误剂量、剂型、给药途径、给药间隔失误l(4)疗程不妥疗程不妥l(5)选择疗效指标不当选择疗效指标不当 l6)不良反应监测指标不当不良反应监测指标不当（三）药物治疗决策不当的表现（三）药物治疗决策不当的表现 舍本求末舍本求末 见利忘害见利忘害 头痛医头头痛医头 顾此失彼顾此失彼 画蛇添足画蛇添足 举棋不定举棋不定 墨守成规墨守成规 频繁变动频繁变动 攻补失当攻补失当（四）药物治疗决策不当的原因（四）药物治疗决策不