主管护师妇科护理学优品讲义：1301

1、第十三章妇科护理病历单元细目要求(1)病史采集方法熟练掌握(2 )病史内容掌握妇科护理病历*(3 )身体评估熟练掌握(4)心理社会评估了解一、病史米集方法护理评估是护理程序的基础。病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进 行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得病人生理、心理、社会等各方 面的资料。观舉C;理测试体检查会谈二、病史内容(一) 一般项目 包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住 址等，记录入院日期、入院方式。(二) 主诉 指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状 有

2、外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。(三) 现病史 指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病 人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变 化。（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。如13岁初潮，每2830天来一次月经，每次持续7天，可简写为13一；一 -1经异常者应了解病人前次月经的日期。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带异常及其他不适。赞期（天j初測年艘末血月经时间（DflP ）月经周朗丟J或

3、绝经年龄3-0天142015 年 6月&日（sESO 岁）2830 天（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康状况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产 1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。足-早-流-存1-0-2-1（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无 食物过敏史、药物过敏史。（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程

4、度等。（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。项目内容一般项目姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等主诉病人入院的主要问题、主要症状、岀现的时间和病人的应对方式现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间等婚育史结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数；足-早-流-存；孕X产X既往史既往健康状况个人史病人的

5、生活和居住情况、岀生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、 睡眠、饮食、营养、卫生习惯家族史病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况三、身体评估（一）全身体格检查测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部检查观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。

6、叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。（三）盆腔检查 盆腔检查又称为妇科检查。包括外阴、阴道、宫颈、宫体、双侧附件。1. 基本要求（1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、态度严肃，语言亲切，仔细认真，动作轻柔。（2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。（3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。4*Q千里之行始于足下（4） 除尿痿病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可 在病床上检查。（5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常出血必须检查时。检查前应先消毒外阴

7、，并使用无菌手 套及器械，以防发生感染。（6）未婚妇女一般仅限于直肠-腹部诊，禁做双合诊和阴道窥器检查。如确有检查必要时，应在 其家属及本人同意后方可用示指放入阴道扪诊。（7）凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在麻 醉下进行盆腔检查，以做出正确的判断。2. 检查方法（1）外阴检查:观察外阴发育、阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏 膜色泽、有无萎缩、增厚或变薄等。注意处女膜的完整性，有无残痕。检查时应让病人用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。（2）阴道窥器检查：暴露宫颈后观察宫颈大小、颜

8、色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、损伤、息肉、赘生物、畸形，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈管分泌物和行宫颈外口鳞-柱交接部刮片。观察阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。并注意阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味。白带异常者应进行涂片或培养。（3）双合诊：目的在于检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内 壁有无异常。双合诊可以检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；触诊宫颈的大小、 形状、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血和宫颈举痛；扪诊子宫体位置、大小、形状、软硬度、活动 度以及有无压痛。双舍滲检査于宫芽S?件（4）三合诊：经直肠、