慢性肾脏病CRF

1、北京大学第一医院肾内北京大学第一医院肾内慢性肾脏病慢性肾脏病. I（Chronic Kidney Disease)概念的转变概念的转变Acute Renal FailureChronic Renal FailureAcute Kidney InjuryChronic Kidney Disease慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD） 肾损害肾损害或或GFR60ml/min.1.73m2持续持续3个月以上个月以上 肾损害肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常15或透析或透析肾衰竭（肾衰竭（“尿毒症尿毒症”）51529GFR严重严重43059GFR中度中度

2、36089肾损伤，肾损伤，GFR轻度轻度290肾损伤，肾损伤，GFR正常或正常或1肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）描述描述分期分期血肌酐血肌酐= 133mol/L，GFR？基于肌酐的基于肌酐的GFR估计估计公式公式基于肌酐的基于肌酐的GFR估计公式估计公式 推荐应用推荐应用 eGFR (ml/min/1.73m2) 175 血肌酐（血肌酐（mg/dL）-1.234 年龄年龄 -0.179 女性女性 0.79 专用计算软件专用计算软件以下情况不适宜应用以下情况不适宜应用GFR估计公式估计公式v高龄高龄v严重营养不良或肥胖严重营养不良或肥胖v肌病肌病v瘫痪患者瘫痪患者v素食者素食者v急性肾衰竭

3、急性肾衰竭v严重水肿严重水肿影响Scr和GFR间关系模型的因素“两种族水平两种族水平CKD-EPI公式公式”几个名词间的关系几个名词间的关系 Chronic kidney disease Chronic renal failure End stage renal disease中外指南肾功能分期关系中外指南肾功能分期关系肾小球滤过率GFR（ml/min per 1.73m2）肌酐清除率（占正常之%）1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2)2.陈灏珠.实用内科学M.第12版.北京:人民卫生出版社,2005.ESRDChronic Renal Failurev Intro

4、ductionv Etiologyv Pathogenesisv Clinical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv Treatment66,70040,02243,52047,45853,02058,97011新世纪以来我国新世纪以来我国肾脏替代治疗肾脏替代治疗人数人数4:43v调查对象：中国调查对象：中国18岁以上的户籍居民；岁以上的户籍居民；v 应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表18岁以上居民的样本；岁以上居民的样本；v定

5、义定义CKD的指标：估计肾小球滤过率（的指标：估计肾小球滤过率（eGFR），白蛋白尿），白蛋白尿中国慢性肾脏病患病率的横断面调查中国慢性肾脏病患病率的横断面调查张路霞等。张路霞等。柳叶刀柳叶刀2012,379:815-8222012,379:815-822veGFR 60 1.7% + 白蛋白尿白蛋白尿 9.4% CKD患病率患病率 10.8%vCKD1-2期患者（早期）占期患者（早期）占85%，远远高于美国的，远远高于美国的38%；vCKD知晓率：知晓率：12.5%。Etiology 1、Primary kidney diseases:Chronic - Glomerular Nephrit

6、is 2、Secondary kidney diseases: DM, Hypertension, Autoimmune Disease3、Inherited kidney diseases: Inherited nephritis, ADPKD14患病率患病率 中国中国 西方西方 1 1慢性肾炎慢性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病 3 3高血压肾病高血压肾病慢性肾炎慢性肾炎病因病因新进入血液透析新进入血液透析患者的患者的病因病因构成构成截止截止2010年年12月月31日（含）新进入血液透析日（含）新进入血液透析的的7474例患者例患者 北京市血液净化质

7、量控制和改进中心北京市血液净化质量控制和改进中心Pathogenesis 肾小球高灌注、高滤过肾小球高灌注、高滤过 -肾小球结构损伤肾小球结构损伤 -毛细血管通透性毛细血管通透性 、蛋白尿滤出、蛋白尿滤出 - 血管活性物质和细胞因子血管活性物质和细胞因子 （Ang II，TGF） 肾间质损害肾间质损害 （活性氧产物（活性氧产物 ，细胞因子，细胞因子 ） 其他其他：脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等：脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等肾功能恶化机制肾功能恶化机制Pathogenesis 与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 与尿毒症毒素有关与尿毒症毒素有关 小分子毒素小分子毒素(

8、500D)(500D)(500D) 与肾脏内分泌功能障碍有关与肾脏内分泌功能障碍有关尿毒症状发生机制尿毒症状发生机制Clinical Manifestation 血液系统表现血液系统表现 心血管系统表现心血管系统表现 矿物质代谢紊乱及骨矿物质代谢紊乱及骨代谢异常代谢异常 胃肠道症状胃肠道症状 神经系统表现神经系统表现 皮肤表现皮肤表现 易于感染易于感染 呼吸系统表现呼吸系统表现 内分泌代谢失调内分泌代谢失调 水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调血液系统表现血液系统表现v贫血：贫血：ESRD必有的症状必有的症状v 出血倾向出血倾向v 白细胞异常白细胞异常EPO缺乏或相对不足缺乏或相对不足

9、RBC生长抑制因子生长抑制因子RBC寿命缩短寿命缩短铁和叶酸、蛋白的缺乏失血铁和叶酸、蛋白的缺乏失血心血管系统表现心血管系统表现 接受透析治疗的接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群人群心血管疾病死亡率是一般人群的的10到到30倍；倍； ESRD患者死因中患者死因中50为心血管疾病；为心血管疾病； 即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症的增加。的增加。NEJM, 2008 左心室肥厚左心室肥厚：压力容量负荷，体液因子：压力容量负荷，体液因子 缺血性心脏病缺血性心脏病：AS性性/非非AS性性 心功能障碍：舒张心功能障碍：

10、舒张/收缩，收缩，症状性心力衰竭症状性心力衰竭两大类两大类心肌疾病；动脉血管疾病心肌疾病；动脉血管疾病 瓣膜病变瓣膜病变 心包炎心包炎CKD患者心血管疾病的危险因素患者心血管疾病的危险因素关于心和肾的两个名词关于心和肾的两个名词 Cardio-Renal Syndrome Cardio-Kidney Damage矿物质及骨代谢紊乱（矿物质及骨代谢紊乱（MBD） 矿物质代谢紊乱：高磷、低钙矿物质代谢紊乱：高磷、低钙 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进矿物质代谢紊乱矿物质代谢紊乱本病致残的主要原因之一本病致残的主要原因之一 临床表现临床表现:骨痛、自发性骨折与畸形骨痛、自发性骨折与畸形

11、病理分型病理分型:需结合需结合X线和骨活检作出诊断线和骨活检作出诊断 发生机制：发生机制： 钙、磷代谢紊乱；维生素钙、磷代谢紊乱；维生素D代谢异常；继发性代谢异常；继发性甲旁亢，代谢性酸中毒等甲旁亢，代谢性酸中毒等肾性骨营养不良肾性骨营养不良Renal Osteodystrophy矿物质及骨代谢紊乱（矿物质及骨代谢紊乱（MBD）更大的威胁：病例病例77/F，不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。 1993 19

12、95 1997最常见的症状最常见的症状v 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等血等v 发生机制：发生机制： （1 1） 毒物刺激胃肠道粘膜毒物刺激胃肠道粘膜 （2 2） 水、电、酸碱平衡紊乱水、电、酸碱平衡紊乱胃肠道症状胃肠道症状v 皮肤干燥、瘙痒，尿素霜皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 “uremic frost”v 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿尿毒症面容：贫血、色素、浮肿v 皮肤和血管钙化皮肤和血管钙化皮肤表现皮肤表现易于感染易于感染 仅次于心血管疾病的仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因；患者死亡原因； 原因：免疫功能异常；原因：免疫功能异常； 感染部位：血管通路

13、，呼吸道，泌尿道感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道 特殊感染：结核，肝炎病毒特殊感染：结核，肝炎病毒神经系统表现神经系统表现 尿毒症脑病尿毒症脑病 精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等 扑翼样震颤，运动异常扑翼样震颤，运动异常 尿毒症神经病变尿毒症神经病变 周围神经病变周围神经病变 自主神经病变自主神经病变 认知功能障碍认知功能障碍 呼吸系统表现呼吸系统表现 口有氨味口有氨味 Kussmaul呼吸呼吸 尿毒症肺尿毒症肺 胸膜炎胸膜炎内分泌代谢失调内分泌代谢失调 肾脏产生减少：活性维生素肾脏产生减少：活性维生素D，EPO 肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖

14、素肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖素 性功能障碍性功能障碍 其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 脱水或水肿脱水或水肿 低钠血症和钠潴留低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症低钙血症和高磷血症 高镁血症高镁血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒Laboratory examinations 血常规（血常规（Hb） 尿常规尿常规 肾功能（小球功能、小管功能）肾功能（小球功能、小管功能） 电解质（电解质（ K、Ca、P、CO2CP） 肾脏肾脏B超超 血气分析血气分析 X线、线、EC

15、G和和UCG误诊疾病误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病心血管科：高血压心脏病、高血压脑病 Do not forget to examine renal function!思考题思考题 慢性肾脏病的诊断及分期？慢性肾脏病的诊断及分期？ 慢性肾脏病的主要临床表现？慢性肾脏病的主要临床表现？谢谢 谢谢4:43北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科 张路霞张路霞慢性肾脏病慢性肾脏病. II（Chronic Kidney Disease)Chron

16、ic Renal Failurev Introductionv Etiologyv Pathogenesisv Clinical Featuresv Laboratory examinationsv Diagnosis and differentiation diagnosisv TreatmentDiagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？有没有促进肾功能恶化的因素？42慢性肾脏病慢性肾

17、脏病（CKD） 肾损害肾损害或或GFR60ml/min.1.73m2持续持续3个月以上个月以上 肾损害肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常15或透析或透析肾衰竭（肾衰竭（“尿毒症尿毒症”）51529GFR严重严重43059GFR中度中度36089肾损伤，肾损伤，GFR轻度轻度290肾损伤，肾损伤，GFR正常或正常或1肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）描述描述分期分期Diagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的

18、原发病是什么？慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？有没有促进肾功能恶化的因素？44ARF or CRF? or A on C?病史病史贫血贫血/钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱双肾大小和结构双肾大小和结构指甲肌酐指甲肌酐Diagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？有没有促进肾功能恶化的因素？46What Is the Cause of CRF 检查原发病的意义检查原发病的意

19、义 检查手段检查手段病史、症状、体征病史、症状、体征化验化验影像影像肾活检肾活检Diagnosis and Differential Diagnosis 是否肾功能不全及分期？是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？有没有促进肾功能恶化的因素？48 感染感染 高血压和低血压高血压和低血压 肾毒性药物肾毒性药物 脱水和血容量不足脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷心衰和容量超负荷 尿路梗阻尿路梗阻 妊娠妊娠促进肾功能恶化的因素促进肾功能恶

20、化的因素Diagnosis WorkflowUnderlying kidney DiseaseRenal FailureCRFStage of CKDA on CRF CRFAccelerating factorsTreatment 是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿CRF患患者治疗的全过程。者治疗的全过程。非肾脏替代治疗非肾脏替代治疗非肾脏替代治疗非肾脏替代治疗 I.延缓肾功能恶化速度延缓肾功能恶化速度 II.积极去除诱因积极去除诱因 III.CRF并发症的治疗并发症的治

21、疗I. 延缓肾功能恶化速度延缓肾功能恶化速度eGFRSlope% -0.559.1 -1.051.8 -1.545.1 -2.038.7 -2.534.0 -3.028.8 -5.016.4N=3510Mean: -1.8 mL/min/1.73m/yrI.延缓肾功能恶化速度延缓肾功能恶化速度 Treatment of underlying disease; Diet therapy Controlling blood pressure; Others.Diet Therapy 足够热量摄取（足够热量摄取（35大卡大卡/kg体重）体重） 低优质蛋白饮食（低优质蛋白饮食（0.6g蛋白质蛋白质/k

22、g体重）体重） 配合必需氨基酸治疗配合必需氨基酸治疗 低盐饮食（低盐饮食（30ml/min, 首选首选ACEI或或ARB 当当Ccr 1g/day)Others Lipid-lowering: LDL100mg/dL (Statins) Controlling blood glucose:HbA1c7%综合性、个体化的治疗综合性、个体化的治疗 感染感染 高血压和低血压高血压和低血压 肾毒性药物肾毒性药物 脱水和血容量不足脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷心衰和容量超负荷 尿路梗阻尿路梗阻 妊娠妊娠II. 积极去除诱因积极去除诱因II. 积极去除诱因

23、积极去除诱因 肾功突然恶化，血压不肾功突然恶化，血压不 纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿 体位性低血压，心率加快体位性低血压，心率加快 消化道大量出血消化道大量出血有效循环血容量不足有效循环血容量不足处理处理 饮水、补液、不限盐饮水、补液、不限盐II. 积极去除诱因积极去除诱因 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿 常见的肾外感染在呼吸道、消化道常见的肾外感染在呼吸道、消化道感感 染染处理处理 非肾毒性抗菌药物的有效治疗非肾毒性抗菌药物的有效治疗II. 积极去除诱因积

24、极去除诱因 高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。的痉挛，使肾血流量下降。 高血压可导致心力衰竭高血压可导致心力衰竭严重高血压严重高血压处理处理 限盐、利尿、透析；限盐、利尿、透析； 扩血管治疗；扩血管治疗； 长期高血压降压勿过快过急。长期高血压降压勿过快过急。II. 积极去除诱因积极去除诱因 左心衰或全心衰的表现左心衰或全心衰的表现 或仅表现为尿量减少，水肿加重或仅表现为尿量减少，水肿加重 心衰和肾衰同时存在，竟相加速心衰和肾衰同时存在，竟相加速心力衰竭心力衰竭处理处理 一般心衰处理一般心衰处理 强调包括透析在内的脱水治疗强调包括透析在内

25、的脱水治疗 有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要III. CRF并发症的治疗并发症的治疗1）促进毒物排泄）促进毒物排泄 ：吸附剂治疗和肠道清除治疗；：吸附剂治疗和肠道清除治疗；2）纠正贫血）纠正贫血 目标：目标：Hb 11-12g/dL； 治疗：治疗：EPO（高血压，头痛，癫痫）（高血压，头痛，癫痫） 补充造血原料补充造血原料（铁，叶酸）（铁，叶酸）III. CRF并发症的治疗并发症的治疗3 3）纠正矿物质代谢紊乱、防治肾性骨病；）纠正矿物质代谢紊乱、防治肾性骨病； 碳酸钙，活性维生素碳酸钙，活性维生素D D2 2）纠正）纠正水电解质平衡紊乱水电解质平衡

26、紊乱 代谢性酸中毒：碳酸氢钠代谢性酸中毒：碳酸氢钠CKD的一体化治疗的一体化治疗（Integrated Therapy)控制原发病避免或纠正诱因延缓CKD进展防治并发症透析准备适时透析纠正营养不良避免高蛋白饮食严格控制血糖严格控制血压降低蛋白尿降低蛋白尿调脂（他汀类药物调脂（他汀类药物/酮酸）酮酸）饮食饮食(LPD+必需氨基酸必需氨基酸)其他心血管疾病贫血酸中毒等钙磷代谢和骨病Treatment 对对CKD 5期的病人实施的血液透析、腹膜透析及期的病人实施的血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的统称。肾移植治疗的统称。肾脏替代治疗肾脏替代治疗Renal Replacement TherapyRRT

27、when？ 广义上讲：内科保守治疗不能解决广义上讲：内科保守治疗不能解决 非糖尿病非糖尿病CcrCcr10ml/min,10ml/min,糖尿病糖尿病CcrCcr15ml/min15ml/min 或或CcrCcr虽高于此标准，但出现严重的虽高于此标准，但出现严重的尿毒症症状尿毒症症状 2000 2000年年NKF-K/DOQINKF-K/DOQI尿素清除指数尿素清除指数2.0/w,2.0/w,相当于：相当于： GFR10.5ml/min.1.73mGFR10.5ml/min.1.73m2 2，或，或 Ccr14ml/min.1.73mCcr14ml/min.1.73m2 2 血液透析血液透析 Hemodialysis腹膜透析腹膜透析 Peritoneal DialysisPDHD透析方式透析方式体内进行体内进行体外进行体外进行治疗场所治疗场所居家居家透析中心透析中心透析膜透析膜自身腹膜自身腹膜透析器透析器治疗特点治疗特点持续性持续性间歇性间歇性治疗频度治疗频度3-4次次/天，天，7天天/周，周，30-40min/次次2-3次次/周，周，4-5小时小时/次次血管通路及穿刺血管通路及穿刺不需要不需要需要需要腹部导管腹部导管需要需要不需要不需要治疗费用