科室工作手册范本

1、范文范例学习指导呼吸内科2018年度质量与安全管理质控工作重点月份科室自查重点内容11、病历书写原则及基本要求及门诊病历书写要求；2、运行病历检查；3、抗菌药物合理应用原则学习及抗菌药物自查；4、临床技术操作规范与临床诊疗指南的落实与应用；5、核心制度落实（信息安全管理制度落实）；21、入院记录书写要求及核心制度落实（首诊负责制度落实）；2、抗菌药物的分级管理；3、核心制度落实（分级护理制度落实）；4、患者十大安全目标落实（确立查对制度，正确识别患者身份 落实）；5、运行病历检查31、病程录书写要求及患者诊疗计划的管理；2、科室质量与安全管理季度分析、总结、持续改进；3、抗菌药物及激素药物自查

2、；4、核心制度落实（值班和交接班制度落实）；5、患者十大安全目标落实（特殊药物的管理，提高用药安全）；6、多学科综合诊疗制度的落实与管理；41、病案归档率（重点）；2、运行病历检查（三级医师查房制）（重点）；3、抗菌药物临床合理应用管理：51、住院病历质量评价标准；2、应急预案流程与演练；3、医疗安全（不良事件上报）管理及药品不良反应上报分析。4、患者或授权委托人的知情权利的落实（重点）：5、住院时间超过30天病人管理（重点）；61、处方、化验、特殊检查报告书写要求；（病历排序、病案首 页信息填写，病例复制黏贴现象）2、科室二级质控小组开展活动情况专项检查；3、合理用药检杳。4、会诊制度、急诊

3、会诊制度的落实（重点）；71、住院病案首页填写；2、患者十大安全目标管理（执行手卫生规范、落实医院感染控 制的基本要求）；3、核心制度落实（疑难病例讨论制度落实）；4、激素类药物与血液制剂应用与管理。5、合理用血检查。6、科室临床路径病种与相关管理制度；81、病案信息安全制度；2、合理用药检查；3、核心制度落实（急危重患者抢救制度落实）；4、科室全员质量与安全教育和培训的管理和落实。91、提高上级医师查房记录书写内涵；2、危急值专项检查；3、临床输血管理（临床用血审核制度）；4、化学药物、肿瘤化疗药物的管理；5、科室质量与安全管理季度分析、总结，持续改进。101、病情评估制度落实与管理；2、科

4、室临床诊疗指南、技术操作规范培训。3、核心制度落实（危急值报告制度）；4、患者十大安全目标管理（妥善处理医疗安全不良事件）；111、出院记录、出院指导及随访管理；2、运行病历检查（转科、患者交接落实情况）；3、（死亡病例讨论制度）；4、知情同意专项检查；5、科室急救设备完好率。6、药物临床应用指南培训。7、合理用药专项检杳。121、科室质量与安全管理年度总结、分析、持续改进；2、根据年度总结、分析，制定卜年度工作计划；3、业务学习及二基二严考核培训年度落实情况检查。4、科室消防器材、全员消防能力管理。5、合理用血专项检查呼吸内科室病案小组工作记录记录时间2018.06.27检查人员上月追 踪评

5、价1、上级医师签字不及时、病例排序混乱、病历首页缺项已整改。2、病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍 未整改彻底。本月检 查结果1、上级医师查房内涵不足，上级医师水平不能充分体现。2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。3、出院记录不规范。存在问题 原因分析1、上级医师查房内涵不足，体现不出上级医师的水平。原因 分析：(1)部分下级医师经验、能力、水平均较低，只千篇一律的 采用“同意目前诊断及治疗”等套话来记录上级医师的意见。对 上级医师查房时所讲解的内容不能充分理解，也不能进行适当的 归纳总结，无法将上级医师的真正意图和专业水平体现出来；(2)在实际工作中，部分上级医师在查房

6、时只把目光放在了 对患者的治疗过程和治疗效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊 断未做充分讲解，亦未对该疾病目前国内外新进展进行介绍，无 法体现出对下级医师的临床教学；(3)上级医师在查房时讲的有关患者病史和体征的补充内容下 级医师没有及时记录或记录不全面。2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。原因分析：(1)部分医师责任心不强；(2)上级医师督导次数过少；(3)未设立奖惩制度。3、出院记录不规范。原因分析：(1)培训次数过少，内容掌握不牢固；(2)部分医师责任心不强；(3)科室未设立奖惩制度。整改措施1、加强病历书写基本规范的再培训， 使各级医师从思想上高 度重视病历书写基本规范中具体要求。2

7、、购买呼吸科呼吸与危重症医学分册、研究生教材呼 吸病学，订购呼吸内科相关杂志，并认真培训学习，提高病历书 写内涵质量。3、通过组织观摩教学查房、提高上级医师查房的内涵质量， 加强对住院医师的“二基”培训，提高住院医师的临床综合能力。4、上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级医师的检 查督导力度，病历上交前上级医师应严把质量关， 力戒草率签字。 力口强一级质控的监管。5、建议职能部门加强监督检查力度，采取定期与不定期相结 合的办法，对运行病历进行抽查，及时公布抽查结果。6 .结合病历书写基本规范的具体要求，针对病历中普遍 存在的问题，进行深入剖析，使各级医师充分认识病历中各种问 题所产生的根

8、源，理清改进思路和明确解决办法。7 .结合医院绩效考评，加强奖惩力度。对病历质量高的个人， 给予一定的奖励，对于病历质量差的个人采取相应的惩罚措施。科室负责人日期：2018-06-27记录人： 日期：2018-06-27呼吸内科科室合理用药小组工作记录记录时间2018-06-30检查人员上月追 踪评价1、住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标。2、抗菌药物使用前微生物标本送检率较前提高，但仍未达标。本月检 查结果抽查20份病历中抗菌药物应用情况：1、12份病历未送检微生物标本，其中包括 10份使用了限制级 或特殊使用级抗菌药物治疗的病历；2、有6份病历对应用抗菌药物未进行合理应用分析。存在问题

9、 原因分析1、抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标，部分病例未及 时行病原学及药敏检查，原因分析：(1)医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识，未意识 到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有些 医师还是经验性用药；(2)有些患者由于痰不易咳出，未及时行痰培养检查，造成病 原菌送检率低。2.对应用抗菌药物未进行合理性应用分析，原因分析：(1)部分医师对在病程中应体现抗菌药物使用的合理性未从思 想上引起重视；(2)对抗菌药物合理应用分析能力不够；(3)病历书写习惯性复制粘贴。整改措施1.1、 加强培训学习，严格按抗菌药物临床应用指南合理选择与 使用抗菌药物，积极进行病原检查，针

10、对药敏选择抗菌药物；1.2、 加强宣讲，提高患者对微生物标本送检的重要性及对抗菌 药物应用的指导作用的认识；1.3、 对于痰不易咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛痰检 查，发热患者可及时行血培养检查，不能局限于痰检查；2.1、 平时注意掌握抗菌药物使用的合理性， 结合平时培训及日 常自学结合，加强合理用药知识的学习，牢固掌握约物的适应症、 禁忌、及用法用量等；2.2、 规范病历书写，病程记录详实；2.3、 完善制度、控制复制粘贴比率、严格把关病历质量。科室负责人：日期：2018-06-30记录人：日期：2018-06-30呼吸内科室不良事件小组工作记录记录时间2018-06-28检查人员上月追

11、踪评价1、对于上月出现的医疗器械不良事件本月未再发生， 对于临床 操作前的查对不认真已得到整改。2、对于医嘱方面的漏下医嘱、下错医嘱尚未完全整改。本月检查结果1、本月共上报不良事件2例，1例为医嘱错误事件，1例为上 级医师医嘱未及时落实。2.发现不良事件后，及时的填写了医疗（不良）事件上报表， 但未及时上报相关部门，也没按照要求进行问题原因分析和制定 整改措施。存在问题 原因分析1、对不良事件上报的目的及意义认识不够，对开展根因分析 和整改措施分析意识不强。2、对不良事件上报的流程及时限掌握不够牢固。3、医院相关部门对于上报不良事件的指导和督查不够。整改措施1、加强对医院不良事件管理办法进行再

12、学习，掌握开展不良 事件上报的目的和意义。2、严格按照流程上报，及时进行根因分析和整改措施的落实工 作。3、建议意义相关部门加强指导、督导检查，提高不良事件上报 率和根本原因分析能力。科室负责人：日期：2018-06-28记录人 日期：2018-06-28呼吸内科室危急值小组工作记录记录时间2018 年 06 月 28 日，16: 30检查人员上月追踪评价1 .登记内容较前改善，及时记录被通知医师姓名，登记项目较 清晰完整；2 .但仍存在病程记录不规范现象，主要是处置记录无上报医师 具体姓名及职称、查看情况，处置记录时间具体到时与分的问题。本月检查结果1、个别病历无明确的处理时间，以及未记录到

13、时与分，记录中 无具体处理医师姓名。2、个别病历存在通知医师及汇报医师未记录具体医师名及职称。 病程记录中处置医师与记录医师不T3、登记本存仕明显修改3处，均无修改人签字；存在问题 原因分析1 .部分医护人员对最新的危急值项目不能熟练掌握，对部分新 旧危急值项目存在混淆，导致登记出现多处修改现象。2 .部分医师对危急值处理的规范性不能完全掌握，主要是病程记录的规范性不熟悉。3、部分医务人员态度随意，重视程度不够。4、管理小组对危急值监管不够及时到位， 培训，考核次数过少， 对科室人员危急值制度日勺掌握情况不能完全了解。整改措施1、加强科室人员对危急值才始制度与流程的学习， 特别是针对 危急值项

14、目的掌握、登记完整规范性、病程记录规范性以及危急 值追踪体现上，结合2018年06月份第二次修订的危急值内容， 上报质控员后安排时间进行重新学习、考核。2、加强管理小组对出现危急值项目的监管，将 06月份出现的 常见问题纳入07月份的检查重点。3、完善惩罚措施，落实责任到人。科室负责人： 日期：2018.06.30记录人： 日期：2018.06.30呼吸内科室质量与安全工作小组工作记录记录时间2018.06.28检查人员上月追 踪评价1、部分病人及授权委托人对病情、 治疗措施、医疗费用知晓不 完全情况已整改；病例中病人及其家属签字不及时已整改。2、病程中复制粘贴现象尚未整改彻底。检查内容一、各

15、小组履行职责情况。二、科室本月质控重点：会诊制度执行落实情况；检查结果一、二级质控小组开展工作情况1、各小组均能按照职责开展工作，履行职责较认真到位。2、所有小组档案支撑材料均不全一、本月质控重点检查发现存在的问题：本月我科医师院内会诊共166个，完成158例，完成率为95.8%;急会诊完成率100%存在如下问题：1 .部分会诊未按时完成；2 .存在住院医师会诊；3 .已应诊会诊，电子病例未显示完成。一、所有小组档案支撑材料均不全的原因分析：1 .小组成员思想上认识不到位，对职责不够重视，对评审条款 掌握不好，不知道都应该有哪些支持材料。2 .医院职能科室培训不足，指导不力。3 .质控小组督查

16、不严，指导不力。存在问题二、会诊制度执行不严的原因分析：原因分析1.部分临床医师对会诊制度重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位；4 .会诊医师兼顾病房工作，有时工作较忙，未能及时完成工作;5 .到会诊科室，需会诊的患者不在病房，影响会诊效率，交班存在漏洞；6 .电子病历操作不熟练。一、所有小组档案支撑材料均不全的整改措施1、加强、纠正小组成员思想认识；2、组织认真学习评审条款，做到熟练掌握，知道都应该有哪些 支持材料。3、争取职能科室的帮助、支持。二、会诊制度执行不严格的整改措施整改措施1、加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性及必要 性，定期检查临床医师对会诊制度的知晓及执行情况，

17、确保会诊 制度落实到实处；2、坚持会诊每日排值班，若遇工作较忙时，可合理安排工作， 必要时请其他医师协助会诊，保证及时完成工作。3、做好会诊交接班工作，因特殊情况未完成会诊，向隔日会诊 医师告知，以确保会诊工作完成；若因患者不再病房，可向病人 所在科室医护人员通知病人，建议待病房等候，或者患者能外出 者，可带相关资料到我科室。4、加强电子病例培训学习。科室负责人：日期：2018-06-30记录人： 日期：2018-06-302018年6月呼吸内科质量与安全指标完成情况（以医院发到各科室的质量与安全指标为参考值）厅P指标名称目标值本月 情况上月 情况与上月 比较是否达标1出院患者总数同比合理26

18、7268v是否2住院次均费用同比合理58906187V是否3门诊人次同比合理12041272V是否4门诊次均费用同比合理278281Vk否5不良事件报告例数20件/百张 床/年23V是否6重大医疗过失和医疗 事故报告率100%00M是否7法定传染病报告率100%30V是否8平均住院日医能下达科 室指标99是V1否9住院超过30天病情 分析率100%00V是否10药占比医能下达科 室指标49.1749.37V是否11耗材占比医能下达科 室指林10.410.96V是否12床位使用率 50%、50% 70%00口是同否14危重病人抢救成功率同比合理10口是否15住院重点疾病总例 数、死亡例数、2周

19、与1月内再住院例 数、平均住院日与平 均住院费用持续改进指 标1516口是否16住院重点手术总例 数、死亡例数、非计 划再次手术例数、平 均住院日与平均住院 费用持续改进指 标口是否17输血适应症选择止确 率99%无输血 病例无输 血病例V是否18输血申请单审核率100%无输 血病例无输 血病例口是否19输血治疗病程记录及 评估符合规范要求率100%无输 血病例无输 血病例口是否20大量用血审批审核率100%无输 血病例无输 血病例口是否21临床用血有关知识知 晓率100%100%100%V蛙否22临床危急值及时规范 处置率100%33V是否23死亡病例讨论、疑难 危重病例讨论率100%100

20、%100%Vk否24处方合格率95%口是否25门诊病历书写合格率90%口是否26甲级病案率90%100%100%否27出院病历7日归档率100%100%98.28%V是否28病杀首贝主要诊断正 确率100%100%100%否29二基考核合格率100%100%100%可 口否30抗菌药物使用强度 (4.15.3.6 )医能下达科 室指标18.7829.91否31住院患者抗菌药物使用率(4.15.5.1 )医院卜达科 室指标76.2178.68回是 口否32门诊患者抗菌药物使用率(4.15.5.1 )医能下达科 室指标口是 口否33限制使用级抗菌药物 使用前微生物样本送 检率50%45%44.80

21、%口是 口否34特殊使用级抗菌药物 使用前微生物样本送 检率80%57.89%81.25%口是 口否科室质量与安全管理重点监控指标分析一.存在问题：1 、无病例入组临床路径2、限制使用级、特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率不达标二.原因分析：1.1 无病例入组临床路径问题：主要是科室尚未开展临床路径管理。2.1 我科病人大部分为慢性支气管炎病人，反复入院，病人不愿每次入院都行化验检查，病人配合不佳。2.2 医生对此项检查不重视，未按诊疗规范下医嘱。2.3 医生下达医嘱，但未严格落实督促病人取标本及时送检。三.改进措施：1 、积极学习临床路径知识，增强相关认识，尽早开展临 床路径。2.1

22、加强患者思想教育，按诊疗规范及时行化验检查o2.2 医生在思想上要充分重视，按诊疗规范下医嘱。呼吸内科6月份质量与安全会议记录会议时间2018.07.02记录人参会人员会议内容、各质控小组工作汇报()病案质控小组：1、存在的问题及原因分析：(1)上级医师查房内涵不足，不能体现由上级医师的 水平的原因：部分下级医师经验、 能力、水平均较低，只千篇一律 的采用“同意目前诊断及治疗” 等套话来记录上级医师的 意见。对上级医师查房时所讲解的内容不能充分理解，也不能进行适当的归纳总结， 无法将上级医师的真正意图和 专业水平表现由来；在实际工作中，部分上级医师在查房时只把目光放在 了对患者的治疗过程和治疗

23、效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊断未做充分讲解， 亦未对该疾病目前国内外新进 展进行介绍，无法体现由对下级医师的临床教学；上级医师在查房时讲的的有关患者病史和体征的补 充内容卜级医师没有及时记录或记录不全面。(2)重要用药、停药、化验分析记录不全面的原因分析：部分医师责任心不强；上级医师督导次数过少；未设立奖惩制度。(3)由院记录不规范的原因分析：培训次数过少；部分医师责任心不强；未设立奖惩制度。2、整改措施：(1)各级医师都应从思想上高度重视病历书写基本 规范中具体要求，牢固掌握其精神内涵。 通过组织观摩 教学查房、提高上级医师查房的内涵质量，加强对住院医师的“三基”培训，提高住院医师的临

24、床综合能力。(2)购买呼吸科呼吸与危重症医学分册、研究生教 材呼吸病学，订购呼吸内科相关杂志，并认真学习。(3)上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级 医师的检查督导力度，病历上交前上级医师应严把质量 关，不能草率签字。加强一级质控的监管。(4)职能部门应加强监督检查，采取定期与不定期相 结合的办法，对于运行病历及时抽查。(5)职能部门应结合病历书写基本规范的具体要 求，针对病历中普遍存在的问题，采取定期授课的方式进行深入剖析，使各级医师充分认识病历中各种问题所产生 的根源，理清改进思路和明确解决办法。(6)结合医院绩效考评，加强奖惩力度。对病历质量 高的个人科室，给予豉励和宣传，对于病历

25、质量差的个人和科室采取相应的惩罚措施。3、上月问题追踪情况(1)上级医师签字不及时、病例排序混乱、病历首页 缺项已整改。(2)病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有 改进，但仍未整改彻底。(二)合理用药小组：1、检查存在的问题及原因分析：(1) 6月份抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标，部分病例未及时行病原学及药敏检查原因：医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识，未意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有医师还是经验性用药；有些患者由于痰不易咳由，未及时行痰培养检查，造 成病原菌送检率低。(2)部分医师对抗菌药物应用病程书写不规范，记录不及时原因：部分医师思想未重视

26、在病程中应体现抗菌药物使用的合理性；知识掌握不牢固，病历书写不规范，不全面，证据不充分；病历书写习惯性复制粘贴。2、整改措施：1.1 严格按抗菌药物临床应用指南合理选择与使用抗菌 药物，积极进行病原检查，针对药敏选择抗菌药物；1.2 提高医师、患者重视对微生物标本送检的重要性及1.3 对于痰不易咳生的患者可应用高渗盐水雾化协助祛 痰检查，发热患者可及时行血培养检查，不能局限于痰检查；2.1 平时注意掌握抗菌药物使用的合理性，结合平时培 训及日常自学结合，加强合理用药知识的学习， 牢固掌握 药物的适应症、禁忌、及用法用量等；2.2 规范病历书写，病程记录详实；2.3 严格把关病历质量，禁止反复复

27、制及粘贴。3、上月问题追踪情况(1)住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标。(2)抗菌药物使用前微生物标本送检率较前提高，但 仍未达标。(三)不良事件管理小组：1、检查存在的问题：(1)本月共上报不良事件 2例，1例为医嘱错误事件，1例为上级医师医嘱未及时落实。(2)发现不良事件后，及时的填写了医疗(不良)事件上报表，但未及时上报相关部门， 也没按照要求进行问 题原因分析和制定整改措施。2、存在问题的原因分析：(1)对不良事件上报的目的及意义认识不够，对开展根因分析和整改措施分析意识不强。(2)对不良事件上报的流程及时限掌握不够牢固。(3)医院相关部门对于上报不良事件的指导和督查不够。3、整改

28、措施：(1)加强对医院不良事件管理办法进行再学习，掌握开展不良事件上报的目的和意义。(2)严格按照流程上报，及时进行根因分析和整改措 施的落实工作。(3)建议意义相关部门加强指导、督导检查，提高不 良事件上报率和根本原因分析能力。4、上月问题追踪情况(1)对于上月由现的医疗器械不良事件本月未再发生， 对于临床操作前的查对不认真已得到整改。(2)对于医嘱方面的漏下医嘱、下错医嘱尚未完全整 改。(四)危急值管理小组：1、存在问题具体如下：(1)登记本存在明显修改 3处，均无修改人签字；(2)病程记录中处置医师与记录医师不一致现象1例;(3)病程记录中处置时间未具体到时与分1例，病程记录中未详细记录

29、通知主管医师、上报上级医师姓名、职 称1例。2、原因分析：(1)部分医护人员对最新的危急值项目不能熟练掌握， 对部分新旧危急值项目存在混淆， 导致登记由现多处修改 现象。(2)部分医师对危急值处理规范性不能完全掌握，主 要是病程记录的规范性掌握不熟练。(3)部分医务人员态度随意，不够重视(4)管理小组对危急值监管不够及时到位，培训，考 核次数过少，对科室人员对制度的掌握情况不能完全了 解。3、整改措施：(1)加强医务人员对危急值报告制度与流程的学习，特别是针对危急值项目的掌握、登记完整规范性、病程记录 规范性以及危急值追踪体现上，本月将结合2018年06月份第二次修订的危急值内容， 上报质控员

30、后安排时间进 行重新学习、考核。(2)加强管理小组对由现危急值项目的监管，将 06月 份由现的常见问题纳入 07月份的检查重点。(3)端正态度，增强责任心，责任到人，若同一医师由 现同一错误2次将采取惩罚措施，由现3次予以重新培训 考核。4、上月问题追踪情况(1)登记内容较前改善，及时记录被通知医师姓名， 登记项目较清晰完整；(2)但仍存在病程记录不规范现象，主要是处置记录 无上报医师具体姓名及职称、查看情况，处置记录时间具体到时与分的问题。(五)输血管理小组：1、检查内容：输血相关知识培训学习情况。2、存在问题：个别医师对输血相关制度掌握不牢固，对输血重视程度不够。3、分析原因：我科输血病例

31、较少，培训相关知识及制度， 长时间不应 用有遗忘；年轻医师参加工作时间，对相关制度、法律法 规不熟悉。4、整改措施：(1)加强业务培训，尤其是输血不良反应、 急救用血 处理流程、输血适应症等知识培训， 提高医务人员理论水 平。(2)加强科室质量控制，严格执行输血技术操作规范 和输血前中后的检查核对， 正确填写输血申请单、 输血治 疗同意书、不良反应回报单等，力求记录完整，不错填和 漏项。(3)不定期检查医师对输应知应会血的掌握，做到熟记于心，避免长时间不应用，造成相关知识的淡忘。(4)加强科室对输血法律法规的学习，提高认识，严 格执行输血的有关规定。5、上月问题追踪情况：5月份无输血的病例。二

32、、科室质控小组汇报内容：1、检查内容：(1)科室二级质控小组开展活动情况专项检查；(2)会诊制度执行落实情况： 本月我科医师院内会诊共 166个，急会诊完成率 100% 完成率为 95.8%。2、存在问题：(1)科室质控小组：所有小组档案支撑材料均不全；(2)会诊制度落实情况：部分会诊未按时完成；存在住院医师会诊；已应诊会诊，电子病例未显示完成。3、原因分析：(1)所有小组档案支撑材料均不全的原因分析：小组成员思想上认识不到位，不重视，对评审条款掌握不好，不知道都应该有哪些支持材料。医院职能科室培训不足，指导不力。质控小组督查不严，指导不力。(2)会诊制度落实情况存在问题的原因分析：部分临床医师对会诊制度重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位；会诊医师兼顾病房工作， 有时工作较忙，未能及时完 成工作；到会诊科室，需会诊的患者不在病房，影响会诊效率， 交班存在漏洞；电子病历操作不熟练。4、整改措施：(1)加强、纠正小组成员思想认识；(2)组织认真学习评审条款， 做到熟练掌握，知道都应 该有哪些支持材料。(3)争取职能科室的帮助、支