机械通气的监护

1、机械通气的监护机械通气的监护机械通气的工作原理机械通气的工作原理 正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。 呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气。机械通气治疗的目的 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 减少呼吸肌的作功。 肺内雾化吸入治疗。 预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气，吸机械通气为正压通气，吸气是气是正压把气体经气道送入肺正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺

2、泡内压及胸内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体会于上述原因机械通气对人体会带来许多的影响。带来许多的影响。临床使用方法及调控临床使用方法及调控 辅助通气（Assist Ventilation, AV） 控制通气( Control Ventilation, CV） 辅助/控制通气（A/C)通气模式通气模式: : 机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式。如压力支持通气、容量支持通气等。使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤 1 确定是否有机械通气指征和禁忌症 2 确定机械通气的方式 3 设定机械通气的模式 4 设

3、定吸入氧浓度 5 设定PEEP值 6 设定报警限和气道安全阀 7 调节温化、湿化器 8 调节触发灵敏度机械通气的连接方式机械通气的连接方式有创性通气有创性通气气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开面罩连接面罩连接 适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。较轻，有自主呼吸的病人。气管插管气管插管 有经口腔或鼻腔二种经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰气

4、管切开气管切开 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气 高容量低压气囊一般充气后压力在1530mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右 有创与无创机械通气的选择有创与无创机械通气的选择 无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理 耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作 使用前应向病人解释应用呼吸机的重

5、要性和可使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸 严密观察病情变化严密观察病情变化 呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察1515分钟，记分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每时调整有关参数。使用中应每15153030分钟巡视分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有

6、无漏一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理 进食护理进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求管吸氧，要求SaOSaO2 2达到达到95%95%以上。暂停间歇以上。暂停间歇力争小于力争小于3030分钟，进食后床边观察分钟，进食后床边观察1515分钟，分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸防止病人进食后呕吐引起误吸 呼吸机的消毒呼吸机的消毒 每日用每日用7

7、5%75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯管路用含有效氯2000 mg/L2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡3030分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡3030分钟，分钟，擦干后备用擦干后备用 机械通气时监测护理及并发症防治机械通气时监测护理及并发症防治 生命体征的观察 动脉血气 吸痰与湿化 防止气道阻塞与粘膜损伤 心输出量下降 并发症的发生 生命体征的观察生命体征的观察 包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量 中心静脉压（CVP）5cm H2O提示血容量不足，CVP15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多

8、血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要 动脉血气动脉血气 监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要 PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率 PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量 每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行，并结合碳酸氢根的水平进行调整调整 如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯

9、化钾等，以预防由于二氧化须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒碳下降出现的代谢性碱中毒 目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低每小时降低10mmHg PaO2的高低可通过调节吸入氧浓度，的高低可通过调节吸入氧浓度， 吸呼比以及吸呼比以及PEEP来调来调整整吸痰与湿化吸痰与湿化 人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分

10、泌物极为重要否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要 采用采用4050cm长、外径小于气管导管内径长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管（可用的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的秒为宜，对危重的病人吸痰前先给病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生理盐水生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有

11、利于痰液排出，而且可防止褥冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落 如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在控制在200300 ml左右左右并发症的发生并发症的发生 气压伤气压伤 压力过高时可能会出现皮下气压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等肿、气胸等 皮肤压伤皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度到病人比较舒适的程度 胃肠胀气胃肠胀气 必要时插胃管减压必要时插胃管减压 注意由于恶心呕吐引起窒息注意

12、由于恶心呕吐引起窒息 机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理压力报警压力报警 气道压上限气道压上限2cmH2O 报警类型报警类型 气道压力过高气道压力过高 气道压力过低气道压力过低气道压过高原因气道压过高原因 气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出人工气道脱出 支气管痉挛支气管痉挛 气胸气胸 肺顺应性降低肺顺应性降低 人机对抗人机对抗 气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当气道压过低原因气道压过低原因 人工气道脱落人工气道脱落 管道漏气管道漏气 呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或

13、传感器异常通气量报警通气量报警 通气量下限：通气量下限：VE4L/min 通气量上限：通气量上限：VE10-12L/min通气量不足原因通气量不足原因 呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足通气量不足的处理通气量不足的处理 紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-1-1 严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-2-2 部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常通气过量通气过量 原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人