广州中医药大学心电图诊断学(WQH)-1

1、心电图诊断学心电图诊断学广州中医药大学第二临床医学院 吴庆和Tel:81887233-38202E-mail:病例一:刘XX，男，65岁，因“牙痛2天”就诊。症见：牙痛，无发热，胸闷不适，气不顺。查体：牙周红肿（+），未见脓肿、蛀牙；心脏听诊未闻及明显病理性杂音。病例一:刘XX，男，65岁，因“牙痛2天”就诊。症见：牙痛，无发热，胸闷不适，气不顺。查体：牙周红肿（+），未见脓肿、蛀牙；心脏听诊未闻及明显病理性杂音。CTnT50g/L引引 言言 心电图心电图在临床应用百年在临床应用百年余，迄今心电图学理论依然迅速发展，对临床医学，对人余，迄今心电图学理论依然迅速发展，对临床医学，对人类健康，发挥

2、着越来越重要的作用。衍生出动态心电图（类健康，发挥着越来越重要的作用。衍生出动态心电图（HolterHolter）、平板运动试验（）、平板运动试验（T TreadmillExerciseTest，TET）及心电监护（）及心电监护（ECG ECG Monitor）等。）等。 心电图基础知识心电图基础知识 心电图各波段的测量及正常范围心电图各波段的测量及正常范围 心房扩大与心室肥大心房扩大与心室肥大( (自学自学) ) 心电图诊断心肌梗死心电图诊断心肌梗死 常见心律失常常见心律失常 电解质及洋地黄等药物的心电图表现电解质及洋地黄等药物的心电图表现心电图课程总体安排第一节第一节 心电图基础知识心电图

3、基础知识基础知识学习要求基础知识学习要求 掌握：掌握：心电图心电图各波段的组成和命名各波段的组成和命名 掌握：掌握：心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统的特点及的特点及心电图的导联系统心电图的导联系统 熟悉：熟悉：心心肌的电生理肌的电生理特性特性心脏各面观心脏各面观心脏机械活动前，先由窦房结自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。 心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化 心电图。心脏机械运动与电活动关系心脏机械运动与电活动关系体体表表心心电电图图心电活动：除极心电活动：除极-复极复

4、极机械活动：收缩机械活动：收缩-舒张舒张自律性自律性 指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。兴奋性兴奋性 指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。 传导性传导性 指兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性。 心肌的电生理特性心肌的电生理特性 心脏的电活动是在心脏特殊传导系统与心肌中进行与完成的，特殊传导系统包括：心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统窦房结结间束房室结希氏束束支及其分支浦肯野纤维传导系统传导系统起搏频率起搏频率(bpm)(bpm)、传导速度、传导速度(mm/s)(mm/s)示意图示意图自律性自律性的等级概念及传导速度差别的等级概念及传导速度差别心

5、电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名一份典型心电图由下列各波段和间期组成。 P P波波 P-RP-R间期间期 QRSQRS波群波群 STST段段 T T波波 Q-TQ-T间期间期 U U波波 四波四波（P P、QRSQRS、T T、U U）三段三段（P-RP-R、S-TS-T、T-PT-P）两间期两间期（P-RP-R、Q-TQ-T）典型心电图典型心电图动作电位与心电图的关系动作电位与心电图的关系心室肌动作电位心室肌动作电位 相当于心电图相当于心电图 0 0相相 R R 1 1相相 J J 2 2相相 STST 3 3相相 T T 4 4相相 T TR R段段 0 03 3相相 Q Q

6、T T间期间期 动作电位与心电图的关系动作电位与心电图的关系心室不应期概念心室不应期概念导联及导联系统导联及导联系统定义：定义：体表分布着微弱的心电，将探察电体表分布着微弱的心电，将探察电极放在具有一定距离的体表任意两点，则极放在具有一定距离的体表任意两点，则可测出两点间存在的可测出两点间存在的心电电位差心电电位差，此两点，此两点即构成了一个即构成了一个导联，导联，两点间的连接线为两点间的连接线为导导联轴。联轴。心电图的导联系统心电图的导联系统 肢体导联：、aVR、aVL、aVF 胸导联：V1、V2、V3、 V4、V5、V6胸壁导联（V1、V2、V3、 V4、V5、V6）电极安放位置心电图的心

7、电图的导联系统导联系统(3)小结 心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名（掌握） 心脏特殊传导系统（重点） 心肌的电生理特性 心电图的导联系统及导联轴（重点）第二节第二节 心电图各波段的测量及正常范围心电图各波段的测量及正常范围 学习内容学习内容掌握掌握 心电图心电图各波段的正常值及心电图的测量各波段的正常值及心电图的测量掌握掌握 心电图诊断分析步骤心电图诊断分析步骤正常心电图正常心电图 Y轴(振幅) X X轴轴( (时间时间) )心电图波形的测量心电图波形的测量纵线代表振幅纵线代表振幅, ,用用mVmV表示，表示，特殊情况下可用特殊情况下可用mmmm表示。表示。横线代表时间，横线代

8、表时间，用用s s或或msms表示。表示。1. X轴（时间）： 小格 40ms 中格 200ms 大格 1.0s 纸 速 25mm/s 心电图波形的测量心电图波形的测量心电图波形的测量心电图波形的测量 2.Y 2.Y轴（电压）：轴（电压）：小格 0.1mV 中格 0.5mV 2个中格 1.0mV 标准电压 10mm=1mV心率心率简便目测法简便目测法目测目测PPPP或或RRRR间距约占几个大格，间距约占几个大格，便可推算出心率，如为便可推算出心率，如为3 3、4 4、5 5或或6 6大格，大格，其其心率心率分别为分别为100100次次min min 、7575次次min min 、6060次次

9、min min 、5050次次minmin。 心电图的测量心电图的测量振幅测量振幅测量 测量正向波的电压 测量负向波的电压 等电位线:以TQ段为标准。 QRS波群、ST段和T波的振幅测量统一采用QRS起始部作为参考水平。 测量时要除去基线的影响。 心电图波形振幅的测量方法心电图的测量心电图的测量时间测量时间测量测量时间，应从某波开始的前缘测至该波段终止的前缘。 心电图各波时间的测定方法心电图各波时间的测定方法心电轴意义心电轴意义 通过测量心电轴应对患者通过测量心电轴应对患者心室除极心室除极的总的总趋势、总方向做出估计，对引起心电轴变趋势、总方向做出估计，对引起心电轴变化的情况（心室肥大、束支阻

10、滞等）做出化的情况（心室肥大、束支阻滞等）做出诊断。诊断。平均心电轴的目测方法平均心电轴的目测方法电轴正常电轴正常( (不偏不偏) )：I与导联QRS主波均向上。电轴右偏：电轴右偏：I导联QRS主波向下，导联QRS主波向上。电轴左偏：电轴左偏：I导联QRS主波向上，导联QRS主波向下电轴不确定：电轴不确定：I与导联QRS主波均向下。方向:导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；时间: 0.11s；电压:肢导联0.25mV，胸导联0.15mV。心电图各波段正常值心电图各波段正常值(1)P波(P Wave)直立直立 倒置倒置 正负双向正负双向 负正双向负正双向 切迹切迹 双峰双峰

11、 高尖高尖 低平低平P P波的各种形态波的各种形态时间时间 0.12s0.20s。意义意义 代表从心房开始激动到心室激动开始的一段时间，又称房室传导时间。(2)P-R间期(PR interval) 时间时间 0.06s0.06s0.10s0.10s； 波形波形 自自V1V1V4V4导联导联R R波逐渐增高；波逐渐增高；V1V1导联的导联的R RS S1 1，V5V5导联的导联的R RS S1 1；正常时，；正常时，V1V1、V2V2不应有不应有q q波，但可呈波，但可呈QSQS型；型；V4V4V6V6导联可见生理性导联可见生理性q q波，但不能后面导联的波，但不能后面导联的q q波比前面波比前

12、面导联的小。导联的小。 Q Q波波 生理性生理性Q Q波波1 14R4R，0.04s0.04s。 (3)QRS波群(QRS complex) R Rs RS rS rSR qRs Qr QR QS qRs QRSQRS波群的形态及命名波群的形态及命名ST段偏移正常范围：1.ST段抬高：男性，V2、V3导联0.2mV(40岁以下0.25mV)， 其它导联0.1mV；成年女性，V2、V3导联0.15mV,其它导联0.1mV。2.非常规导联：V3R及V4R抬高0.05mV （30岁以下男性0.1mV）；V7及V9导联抬高0.05mV。3.ST段压低：V2、V3导联0.05mV，其它导联0.1mV.(

13、4)ST段(ST Segment)STST段段下下移移的的形形态态正常正常快速上斜型快速上斜型 缓慢上斜型缓慢上斜型 水平型水平型 快速下斜型快速下斜型 缓慢下斜型缓慢下斜型 下垂型下垂型STST段段抬高抬高的形态的形态 凹面向下型凹面向下型 正常形态型正常形态型 单向曲线型单向曲线型波形 圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。方向 大多和QRS主波方向一致。若V1导联的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。电压 以R波为主导联（、V4V6导联）上，T波不应低于同导联R波的110 。(5)T波(T Wave) 正常正常T T波波 倒置倒置T T波波 高大直立高大直立T T波波 低平低平T T波波

14、 冠状冠状T T波波 高尖高尖T T波波 双峰双峰T T波波 正负双向正负双向T T波波 负正双向负正双向T T波波 T T波波的的各各种种常常见见形形态态 时间时间 0.32s0.32s0.44s0.44s（心率（心率6060100100次次/min/min）。）。 意义意义 代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室的不应期。的不应期。(6)Q-T间期(QT Interval)方向方向 与与T T波一致。波一致。电压电压 同导联同导联T T波振幅。波振幅。(7)U波(U Wave) 直立的直立的U U波波 先倒置后直立的先倒置后直立的U U波波 倒

15、置的倒置的U U波波 先直立后倒置的先直立后倒置的U U波波 不不同同形形态态的的U U波波基本节律基本节律P P波有无，与波有无，与QRSQRS关系关系 心率心率？次？次/ /分分P P波波时间、电压、形态时间、电压、形态P-RP-R间期间期时间时间QRSQRS波群波群时间、电压、形态时间、电压、形态STST段段形态、时间形态、时间T T波波电压、形态电压、形态Q-TQ-T间期间期时间时间平均心电轴平均心电轴正常、左偏、右偏正常、左偏、右偏结论结论正常心电图、不正常心电图正常心电图、不正常心电图心电图诊断步骤心电图诊断步骤 一帧心电图需描述及测量一帧心电图需描述及测量正常心电图一例正常心电图

16、一例小结小结心电图各波段的正常值及心电图的测量心电图各波段的正常值及心电图的测量（掌握）（掌握）心电图诊断分析步骤心电图诊断分析步骤（掌握）（掌握）第三节第三节 心房扩大与心室肥大心房扩大与心室肥大房室肥大学习要求 熟悉熟悉:房室肥大的心电图诊断房室肥大的心电图诊断房室肥大心电图表现机制房室肥大心电图表现机制 心肌心肌重量增加重量增加电压增高电压增高 心脏心脏面积增大面积增大心肌激动时限延长心肌激动时限延长 除极除极顺序改变顺序改变复极顺序改变复极顺序改变继发性继发性ST-TST-T改变改变心房扩大心电图改变示意图心房扩大心电图改变示意图心房除极顺序及心房肥大的心电图表现心房除极顺序及心房肥大

17、的心电图表现左心房扩大 P波增宽，时限0.11s或伴有切迹，双峰间距0.04s，在、aVL导联较明显； V1导联P波的终末电势PtfV10.04mms； P波宽度与P-R段比值1.6； 有引起左房扩大的病因，X线、超声心动图显示左心扩大。 左心房扩大及左心室肥大左心房扩大及左心室肥大右心房扩大右心房扩大 P波呈尖峰状，P、aVF0.25mV； PV20.15mV； 有引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室肥大的图像。 右心房扩大右心房扩大双心房扩大双心房扩大肢导联肢导联P P波波时间时间0.11s0.11s，电压电压0.25mV0.25mV；有引起双侧心房扩大的病因，有引起双侧心房扩大的病因，X

18、 X线、超声心动图显示双侧心房扩大。线、超声心动图显示双侧心房扩大。左、右心室肥大的机制及心电图表现A.正常 B.左室肥大 C.右室肥大（箭头分别表示正常、左室肥大时的心室除极综合向量）心室除极顺序及心实肥大的心电图表现左心室肥厚左室高电压：RV52.5mV；RV5+SV14.0mV（男）或3.5mV（女）；R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV；R+S2.5mV；QRS时间轻度延长：0.100.11s；电轴左偏：一般不超过30；继发性ST-T改变：以R波增大的左室面导联上0.05mV，T波低平、双向或倒置；有引起左室肥大的病因，X线、超声心动图示有左心室扩大。 左心室肥厚右室肥

19、厚右室肥厚 RVRV1 11.0mV1.0mV；R RV1V1+S+SV5V51.2mV1.2mV；RaVRRaVR0.5mV0.5mV； V V1 1导联呈导联呈RsRs、rsRrsR、qRqR型；型； 电轴右偏：电轴右偏：+90+90+180+180，一般右偏，一般右偏+110+110； ST-TST-T改变：改变：在在V V1 1导联导联STST段压低，段压低，T T波双向、倒置；波双向、倒置； 有引起右室肥大的病因，有引起右室肥大的病因，X X线、超声心动图示有右心室肥厚。线、超声心动图示有右心室肥厚。完全性右束支传导阻滞并右室肥大完全性右束支传导阻滞并右室肥大双侧心室肥大双侧心室肥大

20、 只出现一侧肥大心电图改变； 近似正常心电图； 出现两侧肥大的心电图特征； X线、超声心动图示显著心脏增大。第四节第四节 心电图诊断心肌梗死心电图诊断心肌梗死学习要求掌握 心梗的基本图形、图形演变与分期熟悉 心梗的定位诊断心肌梗死定义：心肌梗塞(Myocardial Infarction，MI)，持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。基本图形：缺血性T波改变、损伤性ST段抬高、坏死性Q波改变。梗死相关动脉Infarct Related Artery(IRA)冠状动脉供血左室血供冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁冠状动脉后降支 左室后壁冠状动脉供血右室血供冠状动脉右室

21、支冠状动脉锐缘支冠状动脉后降支右室前壁右室侧壁右室后壁冠状动脉供血窦房结血供窦房结血供 60%60%来自右冠状动脉的冠状支来自右冠状动脉的冠状支 40%40%来自左冠脉回旋支的来自左冠脉回旋支的左房前支左房前支房室结血供房室结血供 90%90%来自右冠状动脉来自右冠状动脉 10%10%来自左冠状动脉来自左冠状动脉心室肌血供心室肌血供 冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液，冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液，其层支愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，其层支愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，心肌缺血、损伤及坏死往往是自心内膜开始，向心心肌缺血、损伤及坏死往往是自心内膜开始，向心外膜延伸

22、。外膜延伸。冠状动脉闭塞后心肌细胞坏死并非均等发生，而是从心内膜侧逐渐向心外膜侧扩展钳夹时间短，造成钳夹时间短，造成心肌缺血，松钳。心肌缺血，松钳。影响心肌复极，影响心肌复极，供血后可恢复。供血后可恢复。钳夹时间较长，造钳夹时间较长，造成心肌缺血、损伤，成心肌缺血、损伤，再松钳。再松钳。钳夹时间长，造成钳夹时间长，造成心肌缺血、损伤、心肌缺血、损伤、坏死。再松钳。坏死。再松钳。影响心肌复极，供影响心肌复极，供血后可恢复。血后可恢复。影响心肌复极和除影响心肌复极和除极，供血后坏死心极，供血后坏死心肌不可恢复。肌不可恢复。短时间短时间较长时间较长时间长时间长时间缺血心电图的经典试验心内膜内膜下心肌

23、缺血、损伤心外膜外膜下心肌缺血、损伤的心电图区别正常T波T波与QRS波主波方向方向一致心内膜缺血T波T波高耸、直立心外膜缺血T波T波倒置，呈“冠状T”波穿壁性缺血T波T波倒置进一步加深缺血缺血T T波，图例为面对缺血区域导联上记录到的心电图波，图例为面对缺血区域导联上记录到的心电图心内膜下心肌心内膜下心肌和心外膜下心肌心外膜下心肌缺血的T波区别呈动态演变的心肌缺血过程（从心内膜面呈动态演变的心肌缺血过程（从心内膜面心外膜面心外膜面穿壁性缺血）穿壁性缺血）正常无ST段偏移正常ST段穿壁性损伤ST段穿壁性损伤ST段心外膜损伤ST段心外膜损伤ST段心内膜损伤ST段心内膜损伤ST段损伤损伤STST段，图例为面对缺血区导联上记录到的心电图段，图例为面对缺血区导联上记录到的心电图心内膜下心肌心内膜下心肌和心外膜下心肌心外膜下心肌损伤的ST段区别呈动态演变的心肌损伤过程（从心内膜面呈动态演变的心肌损伤过程（从心内膜面心外膜面心外膜面穿壁性损伤）穿壁性损伤）心肌梗死的基本心电图波形改变心肌梗死的基本心电图波形改变 坏死性坏死性Q Q波波损伤性损伤性STST段抬高段抬高缺血性缺血性T T波改变波改变心肌缺血区心肌梗死区心肌损伤区心肌梗死图形演变与分期心肌梗死图形演变与分期超急性期（