急性胰腺炎诊治

1、急性胰腺炎诊治急性胰腺炎诊治(acute pancreatitis AP)国内历史性会议国内历史性会议 19841984年第一届全国胰腺外科研讨会议讨论年第一届全国胰腺外科研讨会议讨论SAPSAP； 19961996年贵州第六届胰腺外科会议上对诊断与分级标准达成了年贵州第六届胰腺外科会议上对诊断与分级标准达成了共识共识 ；- -中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准标准(1996(1996年第二次方案年第二次方案) )中华外科杂志，中华外科杂志，19971997；35(12)35(12)：773773； 20002000年杭

2、州第八届会议上制定草案；年杭州第八届会议上制定草案； - -中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治原则草案中华外科杂志，原则草案中华外科杂志，20012001；39(12)39(12)：963963； 20042004年威海第十届会议讨论修订；年威海第十届会议讨论修订； 20062006年西宁第十一届会议讨论后定稿。年西宁第十一届会议讨论后定稿。 - -中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南中华外科杂志，指南中华外科杂志，20072007；45(11)45(11)：7

3、27727；对Atlanta分类的修订-20121.International Association of Pancreatology (IAP);2.American Pancreatic Association (APA);3.European Pancreatic Club (EPC);4.Pancreatic Disorders Section of the American Gastroenterological Association ;5.Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT);6.Pancreas Club;7.A

4、merican Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA);8.Japanese Association of Hepato-Biliary Pancreatic Surgery ;9.Pancreas Network of New Zealand ;10.Australasian Pancreatic Club.-Peter A Banks, et al. Gut, 2012, O: 1-10DOI:10.1136/ gutjnl-2012-302779最新共识最新共识 2013-32013-3中国上海共识中国上海共识 2013-52013-5国

5、际胰腺协会胰腺炎诊治指南国际胰腺协会胰腺炎诊治指南 2015-12015-1中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎急性胰腺炎 病因病因 诊断诊断 分期及分型分期及分型 治疗治疗 预后预后急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 梗阻因素梗阻因素 （结石、肿瘤、先天发育异常等）（结石、肿瘤、先天发育异常等） 高脂血症高脂血症 暴饮暴食暴饮暴食 高钙血症高钙血症 创伤创伤 腹腔压力升高腹腔压力升高，胰腺缺血，胰腺缺血 某些药物，如某些药物，如雌激素、雌激素、口服避孕药、硫唑嘌吟等与口服避孕药、硫唑嘌吟等与急性胰腺炎具有直接的因果关系。急性胰腺炎具有直接的因果关系。 病毒感染病毒感染 少数急

6、性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。 VaterVater壶腹部的阻塞引起胆汁反流进入胰管内和各种壶腹部的阻塞引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因。腺炎的主要原因。辅助检查辅助检查 实验室检查：血清淀粉酶或脂肪酶、肝脏酶学、血钙、甘实验室检查：血清淀粉酶或脂肪酶、肝脏酶学、血钙、甘油三酯及血常规等油三酯及血常规等 影像学检查（右上腹影像学检查（右上腹B B超、超、CTCT及及MRI)MRI) （1 1）行首次）行首次CTCT评估的最佳时机为发病评估的最佳时

7、机为发病72-9672-96小小 时之后时之后 （2 2）病因诊断检查：）病因诊断检查：B B超检查阴性，行内镜超（超检查阴性，行内镜超（EUSEUS）, ,如果如果仍为阴性建议行（分泌素刺激下）仍为阴性建议行（分泌素刺激下）MRCPMRCP检查以明确是否存检查以明确是否存在少见的形态学异常在少见的形态学异常急性胰腺炎诊断急性胰腺炎诊断临床上符合以下临床上符合以下3 3项中的项中的2 2项：项：腹痛（急性、持续、剧烈上腹部疼痛，常向背部放腹痛（急性、持续、剧烈上腹部疼痛，常向背部放射）射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性 正常上限值正常上限值3 3倍倍增强增强CTCT、

8、MRIMRI或腹部超声发现或腹部超声发现APAP迹象迹象分期及分型分期及分型 分期分期 早期：发病二周之内早期：发病二周之内 后期：二周以后后期：二周以后 分型分型 病理分型病理分型 临床分型临床分型病理分型病理分型 急性间质水肿性胰腺炎急性间质水肿性胰腺炎 多数属轻型病变，经治疗多数属轻型病变，经治疗后炎症易在短期内消退后炎症易在短期内消退 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 广泛坏死、出血为特征广泛坏死、出血为特征 晚期坏死组织合并感染，晚期坏死组织合并感染，形成脓肿，主要致病菌形成脓肿，主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关道菌群移位有关基本病理改变为水肿

9、、出血和坏死基本病理改变为水肿、出血和坏死临床分型临床分型 轻型急性胰腺炎（轻型急性胰腺炎（M APM AP） 重型急性胰腺炎重型急性胰腺炎 中度重型急性胰腺炎（中度重型急性胰腺炎（MSAPMSAP） 重度重型急性胰腺炎（重度重型急性胰腺炎（SAPSAP）APAP严重程度分级严重程度分级-Peter A Banks, et al. Gut, 2012, O: 1-10 胰腺胰腺/ /胰周液体积聚胰周液体积聚 胸腔积液胸腔积液 胃流出道梗阻胃流出道梗阻 脾、门静脉血栓；脾梗死脾、门静脉血栓；脾梗死 脾动脉假性动脉瘤脾动脉假性动脉瘤 结肠坏死；消化道穿孔结肠坏死；消化道穿孔推荐采用高分辨率、多推荐

10、采用高分辨率、多层增强层增强CT扫描扫描局部并发症的存在并不局部并发症的存在并不影响胰腺炎的严重程度影响胰腺炎的严重程度Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111 急性胰周液体积聚（急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collectionacute peripancreatic fluid collection，APFCAPFC） 急性坏死物积聚急性坏死物积聚（acute necrotic collectionacute necrotic collection，ANCANC） 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（pancreatic p

11、seudocystpancreatic pseudocyst） 包裹性坏死（包裹性坏死（walled-off necrosiswalled-off necrosis，WONWON） 坏死性感染（坏死性感染（infected necrosisinfected necrosis）WONWON假性囊肿假性囊肿Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111newnew影像学表现（一）影像学表现（一）APFCAPFCANCANC急性胰周围液体积聚急性胰周围液体积聚急性坏死性积聚急性坏死性积聚影像学表现（二）影像学表现（二）Pancreatic pseudocystPancre

12、atic pseudocystWOPN(walled-off) WOPN(walled-off) 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿界限清楚的胰腺坏死界限清楚的胰腺坏死急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死（WON）胰腺坏死性感染胰腺坏死性感染4w4wZaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 151w2w4w5w（引流后）（引流后） SIRSSIRS （全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征） 败血症败血症 腹腔间室综合征（腹腔间室综合征（ACSACS） 脏器衰竭：两个脏器以

13、上（脏器衰竭：两个脏器以上（MOFMOF） 胰性脑病（胰性脑病（PEPE）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111SAPSAP治疗中的困惑治疗中的困惑SIRSSIRS期期 SIRSSIRS期常为发病后期常为发病后2 2周，但时间上个体差异很大周，但时间上个体差异很大 界定时间常在主观上影响外科治疗决策界定时间常在主观上影响外科治疗决策 SIRSSIRS期之后并非都会进入感染期期之后并非都会进入感染期 SIRSSIRS期可否行微创治疗？期可否行微创治疗？ ENBD,ERCP,CVVHENBD,ERCP,CVVH在此期间的治疗作用和适应症？在此期间的治疗作用和适应

14、症？SIRSSIRS的诊断的诊断 SIRSSIRS定义为以下定义为以下4 4项指标中出现项指标中出现2 2项或以上者项或以上者 (1) (1) 体温体温 36(96.8) 38 38 (2) (2) 心率心率 90/min90/min (3)(3)呼吸频率呼吸频率 20/min20/min (4) (4) 白细胞计数白细胞计数 4 12 1210109 9/L /L 或未成熟粒细胞或未成熟粒细胞 10% 10% SIRSSIRS临床价值临床价值 （1 1）判断急性胰腺炎患者入院时及入院后判断急性胰腺炎患者入院时及入院后4848小时病情严重程度小时病情严重程度最佳方法最佳方法 （2 2）持续）持

15、续4848小时以上的器官功能衰竭急性胰腺炎患者死亡的关小时以上的器官功能衰竭急性胰腺炎患者死亡的关键因素键因素 SAPSAP若合并败血症，死若合并败血症，死亡率可高达亡率可高达50%50%80%80% 机体免疫防御机制遭机体免疫防御机制遭受严重破坏，胰腺继受严重破坏，胰腺继发感染或肠源菌移位发感染或肠源菌移位引起引起 细菌感染主要以细菌感染主要以革兰革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌为主，真为主，真菌感染也有大量报道菌感染也有大量报道Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 12

16、5: 1772感染细菌来源感染细菌来源胆道细菌进入胰腺胆道细菌进入胰腺十二指肠液逆流十二指肠液逆流巨噬细胞巨噬细胞 带菌带菌肠黏膜屏障破坏，细菌移位（主流认识）肠黏膜屏障破坏，细菌移位（主流认识）正常和应激状态下的肠屏障正常和应激状态下的肠屏障肠道上皮组织能够防止肠道肠道上皮组织能够防止肠道内细菌、细菌产物逸至肠道内细菌、细菌产物逸至肠道外；外；偶有少量细菌或内毒素移位，偶有少量细菌或内毒素移位，肠道免疫细胞也能予以清除，肠道免疫细胞也能予以清除，由之还可产生免疫耐受力由之还可产生免疫耐受力 肠粘膜细胞萎缩，肠细胞间紧密连接分离、增宽与损害，细菌或内毒素从细胞旁通路大量外移； 肠道免疫细胞功能

17、障碍，不能有效地遏制和消除移位的细菌和内毒素，且过度的炎性反应造成自身组织损伤。 肠屏障功能受损的具体表现肠屏障功能受损的具体表现 腹腔间室综合征（腹腔间室综合征（ACSACS） 腹腔室间隔综合症（腹腔室间隔综合症（ACSACS）：指持续性的腹腔内压力）：指持续性的腹腔内压力 20 20 mmHgmmHg（伴或不伴腹主动脉灌注压（伴或不伴腹主动脉灌注压60 mmHg12 mmHg12 mmHg，IAHIAH分级如下：分级如下：I I级（级（12-15 mmH12-15 mmH）；）；IIII级（级（16-20 mmHg16-20 mmHg）；）；IIIIII级（级（21-25mmHg21-25

18、mmHg）；）；IVIV级级（25mmHg25mmHg） 60-80% 60-80% 的重症急性胰腺炎患者会出现的重症急性胰腺炎患者会出现IAHIAH，20%20%演变为演变为ACS ACS PEPE是是APAP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAPSAP中的发生率可高达中的发生率可高达18.2%18.2%，病死率为病死率为67%67% PEPE多发生于多发生于APAP早期，但其具体机制不明，可能和早期，但其具体机制不明，可能和SAPSAP时过多时过多的氧自由基、细胞因子的释放、

19、微循环障碍等因素有关的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗总的原则总的原则 MDTMDT指导下，综合指导下，综合个体化个体化精准精准治疗治疗 早期识别重症患者，预见、预防并发症发早期识别重症患者，预见、预防并发症发生生 正确认知指南，科学运用指南正确认知指南，科学运用指南MDTMDT（2012-122012-12）

20、12346789510 APAP治疗原则：禁食胃肠减压、补充体液、维持水电治疗原则：禁食胃肠减压、补充体液、维持水电解质平衡、减少及抑制胰腺分泌等解质平衡、减少及抑制胰腺分泌等 监护生命体征监护生命体征 严密观察每小时尿量，严格记录严密观察每小时尿量，严格记录2424小时出入量小时出入量 监测中心静脉压（监测中心静脉压（CVPCVP） 评估患者神志、口渴、皮肤弹性及腹围及胃肠道功评估患者神志、口渴、皮肤弹性及腹围及胃肠道功能能Dimagno MJ. Advances in managing acute pancreatitis. F1000 Med Rep, 2009, 1: 59ICUICU

21、入住指征（一）入住指征（一） 急诊医学学会（急诊医学学会（Society of Critical Care Medicine Society of Critical Care Medicine ，SCCMSCCM）” 推荐推荐 (1) (1) 脉率脉率40 150 150 次次/min/min (2) (2) 动脉收缩压动脉收缩压80 mmHg (10.7 kPa) 80 mmHg (10.7 kPa) 或平均动脉或平均动脉压压60 mmHg (8.0 kPa) 60 mmHg (120 mmHg (16 120 mmHg (16 kPa)kPa) (3) (3) 呼吸频率呼吸频率35 35

22、次次/min/min (4) (4) 血清钠血清钠 110 mmol/l 170 mmol/l170 mmol/l (5) (5) 血清钾血清钾 2.0 mmol/l 7.0 mmol/l7.0 mmol/lICUICU入住指征（二）入住指征（二）(6) paO2 50 mmHg (6.7 kPa)(6) paO2 50 mmHg (6.7 kPa)(7) pH 7.1 (7) pH 7.77.7(8) (8) 血糖血糖 800 mg/dl (44.4 mmol/L)800 mg/dl (44.4 mmol/L)(9) (9) 血钙血钙 15 mg/dl (3.75 mmol/L) 15 mg

23、/dl (3.75 mmol/L)(10) (10) 无尿无尿(11) (11) 昏迷状态昏迷状态重症急性胰腺炎患者重症急性胰腺炎患者 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 严格控制晶体：胶体比，实时调整严格控制晶体：胶体比，实时调整 “控制性液体复苏控制性液体复苏”策略策略 第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比2:12:1，6h6h内完内完成）成） 第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比3:13:1，小剂量，小剂量速尿）速尿）Warndorf MG, et al. Clin

24、Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348目标目标 首 次 液 体 复 苏 ， 用首 次 液 体 复 苏 ， 用 平 衡 液平 衡 液 5 -5 -10ml/kg/h10ml/kg/h的速度进行静脉输注的速度进行静脉输注(1) (1

25、) 非侵袭性指标：心率非侵袭性指标：心率120/min0.5-1 ml/kg/h0.5-1 ml/kg/h；(2)(2)侵袭性指标：每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定；侵袭性指标：每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定；(3) (3) 生化指标：红细胞比容生化指标：红细胞比容35-44%35-44%早期液体复苏早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持其他脏器功能的支持尽早尽快（高于尽早尽快（高于6565岁患者，早上早下）岁患者，早上早下）ARDSARDS诊断诊断R30,R30,呼吸困难

26、和发绀呼吸困难和发绀PaO2/Fio2PaO2/Fio2 26.6kpa(200mmHg)26.6kpa(200mmHg) 机械通气（机械通气（PEEP/IMV)PEEP/IMV) 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术气管镜下肺泡灌洗术连续肾脏替代疗法（连续肾脏替代疗法（CRRTCRRT）指征：）指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 ml/0.5 ml/（kgkgh h）早期伴早期伴2 2个或个或2 2个以上器官功能障碍个以上器官功能障碍SIRSSIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴心动过速、呼吸急促，经一般

27、处理效果不明显伴严重水电解质紊乱伴严重水电解质紊乱伴胰性脑病伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）+ +持续静脉持续静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17 肝功能异常：保肝药物肝功能异常：保肝药物 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）：肝素）：肝素 上消化道出血：上消化道出血：PPIPPI 肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等酰胺制剂、肠内营养等 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可

28、以通过直接抑制胰腺外生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解分泌而发挥作用，对缓解OddisOddis括约肌压力也有一定作用括约肌压力也有一定作用 PPIPPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 APAP发生早期应用奥曲肽（发生早期应用奥曲肽（50 g/h50 g/h）72h72h，对于预防肥胖患，对于预防肥胖患者进展至者进展至SAPSAP有一定作用，其机制是提高血液中生长抑素水有一定作用，其机制是提高血液中生长抑素水平，并减少炎症因子平，并减少炎症因子Yang F, et al. Pancreas, 2012, 41: 1

29、206 肠内营养（肠内营养（ENEN）优点：改善门静脉系统循环、恢复肠功能、）优点：改善门静脉系统循环、恢复肠功能、维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有利于蛋白合成维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有利于蛋白合成 早期早期ENEN（484872h72h内内），滋养喂养），滋养喂养(trophic feeds)(trophic feeds)，5 5天内达到天内达到50%-65%50%-65%目标量，（目标量，（10-30ml/h)10-30ml/h) 营养需要量：热卡营养需要量：热卡252535 Kcal/35 Kcal/（kg.dkg.d）、蛋白）、蛋白g/1.5g/（kg.dk

30、g.d） 短肽制剂短肽制剂整蛋白制剂整蛋白制剂Mirtallo JM, et al. J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36: 284Singh N, et al. Pancreas, 2012, 41: 153肠内营养肠内营养肠内营养（肠内营养（ENEN）优点：改善门静脉系统循环、恢）优点：改善门静脉系统循环、恢复肠功能、维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有复肠功能、维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有利于蛋白合成利于蛋白合成肠 道 可 以 安 全 使 用 时 就 应 尽 可 能 尽 早 使 用肠 道 可 以 安 全 使 用 时 就 应 尽 可 能 尽 早 使 用（E

31、SPEN2006ESPEN2006年肠内营养指南）年肠内营养指南）早期早期ENEN（484872h72h内内），滋养喂养），滋养喂养(trophic feeds)(trophic feeds)，5 5天内达到天内达到50%-65%50%-65%目标量（黎介寿院士）目标量（黎介寿院士）常规应用常规应用 用用or不用不用？不推荐不推荐常规应用常规应用Gastroenterology 2007, 132: 1127既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此肠道常驻菌，因此预防性使用抗生素预防性使用抗生素能够显著改善能够显著改善

32、SAP预预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率中国急性胰腺炎诊治指南推荐意见中国急性胰腺炎诊治指南推荐意见 对于胆源性胰腺炎，或重症胰腺炎应常规使用抗生素对于胆源性胰腺炎，或重症胰腺炎应常规使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌常驻菌 抗生素的应用应遵循抗生素的应用应遵循三大原则三大原则： 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强脂溶性强 有效通过血胰屏障有效通过血胰屏障 推荐推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效

33、不佳，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，时改用其他广谱抗生素，疗程为疗程为7 714 d14 d，特殊情况，特殊情况下可延长应用下可延长应用 中华消化杂志中华消化杂志20042004年年3 3月第月第2424卷第卷第3 3期期190190页页 SAPSAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征 三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障有效通过血胰屏障 建议采用建议采用 “降阶梯降阶梯”策略：广谱策略：广谱特异特异碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南

34、、多尼培南青霉素青霉素+-+-内酰胺酶抑制剂：派拉西林内酰胺酶抑制剂：派拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦第三代头孢菌素第三代头孢菌素+ +抗厌氧菌：头孢吡肟抗厌氧菌：头孢吡肟+ +甲硝唑甲硝唑/ /头孢他啶头孢他啶+ +甲甲硝唑硝唑喹诺酮喹诺酮+ +抗厌氧菌：环丙沙星抗厌氧菌：环丙沙星+ +甲硝唑甲硝唑/ /左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑 疗程建议疗程建议1 12 2周周 益生菌应用于SAP尚存在争议van Baal MC, et al. Pancreatology, 2012, 12: 458 Besselink MG, et al. Lancet, 2008, 371: 651 不推荐

35、针对急性不推荐针对急性胰腺炎患者预防性胰腺炎患者预防性应用肠道益生菌以应用肠道益生菌以防止感染性并发症防止感染性并发症 胆源性胆源性SAPSAP发病发病484872h72h内为内为ERCPERCP最佳时机最佳时机 胆源性胆源性MAPMAP于住院期间均可行于住院期间均可行ERCPERCP治疗治疗 胆源性胆源性SAPSAP早期行早期行ERCPERCP能够降低胰腺炎相关并发症的发生率，能够降低胰腺炎相关并发症的发生率，但对但对SAPSAP病死率率无直接影响病死率率无直接影响 若伴有明显的胆管炎或胆道梗阻表现，早期若伴有明显的胆管炎或胆道梗阻表现，早期ERCPERCP则有必要则有必要 胰腺炎恢复后应该

36、胰腺炎恢复后应该“尽早尽早”行胆囊切除术行胆囊切除术Tse F. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD009779.Ayub K, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD003630.Moretti A, et al. Dig Liver Dis, 2008, 40: 379Petrov MS, et al. Ann Surg, 2008, 247: 250van Baal MC, et al. Ann Surg, 2012, 255: 860急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFCAPFC）急性坏死物积聚急

37、性坏死物积聚（ANCANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死（包裹性坏死（WONWON）感染感染感染感染可根据临床需要引流可根据临床需要引流引流引流大部分不需处理，可自行吸收大部分不需处理，可自行吸收引流引流+内镜内镜+手术手术坏死性胰腺炎行外科操作指征坏死性胰腺炎行外科操作指征（1）临床怀疑或证实为感染性坏死性胰腺炎，伴病临床怀疑或证实为感染性坏死性胰腺炎，伴病情恶化，情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹尤其当坏死灶已形成包裹（2 2）缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后）缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持续数周，器官功能衰竭持续数周，尤其当坏死灶已形成包裹尤其当坏死灶已形成包裹坏死性胰腺炎措施坏死性胰腺炎措施介入、内镜及外科手术介入、内镜及外科手术(step-up)(step-up)1.经皮置管引流（经皮置管引流（PCD)PCD)2. 2.持续负压冲洗