心肌梗死新定义和心电图诊断新标准

1、急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome，ACS 厦门海沧医院厦门海沧医院 刘刘 洁洁 （coronary heart disease CHDcoronary heart disease CHD）又名缺血性心脏病又名缺血性心脏病, ,因各种原因引起冠状动脉因各种原因引起冠状动脉血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病临床分型冠心病临床分型 无症状型无症状型 无症状，有无症状，有ECGECG或造影改变或造影改变 心绞痛心绞痛 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 心肌梗死心肌梗死 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞 缺血型心肌病缺血型心肌病 心肌纤维化心

2、肌纤维化, ,表现为心脏增表现为心脏增 大，心力衰竭和心律失常大，心力衰竭和心律失常 猝死猝死 突然死亡突然死亡急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)与斑块不稳定有关与斑块不稳定有关斑块破裂或斑块破裂或/ /和血栓形和血栓形成是根本原因成是根本原因。 根据根据Q Q波形成分为波形成分为根据根据STST段抬高分为段抬高分为STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死非非Q Q波心梗波心梗Q Q波心梗波心梗非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 STST抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死STEMISTEMI 1. 1.冠脉腔完全闭塞，心肌全层损伤，心肌坏死标志物冠脉腔完全闭塞，心肌全层损伤，

3、心肌坏死标志物升高。升高。 2. 2.如不尽快干预如不尽快干预, ,几乎全部进展为几乎全部进展为Q Q波心梗。为及时挽波心梗。为及时挽 救存活心肌，现认为：救存活心肌，现认为： STST段抬高心梗等同于段抬高心梗等同于Q Q波心梗波心梗NSTEMINSTEMI与与UAUA在发病机制、临床表现、在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者唯一区别是前者心肌酶升高心肌酶升高。临床表现临床表现与梗死的大小与梗死的大小 部位部位 侧支循环有关侧支循环有关一、先兆：一、先兆：以以初发心绞痛初发心绞痛或或恶化型心绞痛恶化型心绞痛最突出最突出发作诱

4、因：发作诱因：发作次数：发作次数：持续时间：持续时间：疼痛程度：疼痛程度：药物疗效：药物疗效：心电图改变：心电图改变：临床表现临床表现临床表现临床表现 痛：痛：最先出现，伴大汗、恐惧、烦躁、濒最先出现，伴大汗、恐惧、烦躁、濒 死感、少数表现不典型死感、少数表现不典型 全身症状：坏死物质吸收所致：发热、心全身症状：坏死物质吸收所致：发热、心动过速、动过速、ESRESR增快、增快、WBCWBC增高。增高。 3. 3. 胃肠道症状胃肠道症状 迷走神经受刺激、迷走神经受刺激、COCO ：恶：恶心、呕吐，腹胀、呃逆。心、呕吐，腹胀、呃逆。临床表现临床表现4.4.心律失常心律失常以室性心律失常多见以室性心

5、律失常多见房室阻导阻滞较多见下壁房室阻导阻滞较多见下壁阵发性室速或室颤多见于前壁阵发性室速或室颤多见于前壁室颤先兆：室早如果频发室颤先兆：室早如果频发5 5、多源、室速、多源、室速、RonTRonT临床表现临床表现5.5.血压血压 早期早期 血压可增高血压可增高 后来后来 一般都降低一般都降低 有高血压史者血压可正常有高血压史者血压可正常 无高血压史者血压低于正常无高血压史者血压低于正常6.6.其它其它 与心律失常、休克、心力衰竭有的体征与心律失常、休克、心力衰竭有的体征临床表现临床表现注：当病人无明显胸痛时，其它注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、继发症状（如休克、心律失

6、常、心力衰竭）就非常重要，有时可心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。为首发症状。AMI 实验室检查实验室检查心电图心电图诊断阳性率约诊断阳性率约80%。心电图诊断心梗尚有以下优势心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.不仅定性，而且定位不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值尚有判断预后价值心肌梗死心电图心肌梗死心电图检查检查 特征性改变特征性改变动态性改变动态性改变定位、定范围定位、定范围AMI AMI 特征性改变特征性改变 T T波倒置波倒置= =心肌缺血心肌

7、缺血 STST段抬高段抬高= =心肌损伤心肌损伤 病理性病理性Q Q波波= =心肌坏死心肌坏死心肌病变：心肌病变： 2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗） 特特征征性性改改变变1. 1.STST段压低，伴或不伴段压低，伴或不伴T T波倒置波倒置无病理性无病理性Q Q波波2. 2.仅有仅有T T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q Q波波面向面向缺血区缺血区导联，导联，T T波倒置波倒置面向面向损伤区损伤区导联，导联，STST段弓背向上抬高段弓背向上

8、抬高面向面向坏死区坏死区导联，导联，病理性病理性Q Q波波STEMINSTEMI缺血性缺血性T波改变波改变 A .内膜下缺血，内膜下缺血，T波高耸直立；波高耸直立；B .外膜下缺血，外膜下缺血，T波波倒置呈冠状倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，穿壁性缺血，T波倒置加深。波倒置加深。（1 1）标准：）标准： 2 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3导联，男性导联，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）；和（或）其他导联其他导联0.1mv 0.1mv （2 2）STST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，段抬高的形

9、态：随着缺血损伤程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回Q波波 心梗后心梗后6 614h14h出现。出现。 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波是确诊的依据之一。波是确诊的依据之一。 传统观念认为病理性传统观念认为病理性Q Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦波的出现意味着心

10、肌已经坏死，一旦出现难以恢复。出现难以恢复。 目前认为出现病理性目前认为出现病理性Q Q波的原因有两种：波的原因有两种： 组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q Q波；波； 心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q Q波。波。STEMI心电图动态改变心电图动态改变超急性期超急性期急性急性1期期亚急性型亚急性型慢性期慢性期ECG动态演变动态演变 数小时内数小时内高大不对高大不对称称T T波波 超急性期超急性期ECG动态演变动态演变 数小时后数小时后 STST弓背向弓背向上抬高与上抬高与T T波形成波形成单相曲线单相

11、曲线前侧壁前侧壁AMIAMI急性期急性期ECG动态演变动态演变 急性期急性期2 2天内出现病理天内出现病理Q Q波，同时波，同时R R波降低，抬高的波降低，抬高的STST降低降低ECG动态演变动态演变第四天第四天Q Q波已出现，波已出现，ST-TST-T未回落，提示有并发症未回落，提示有并发症 ST ST段压低或段压低或T T波改变标准：波改变标准：1.21.2个相邻导联上新出现个相邻导联上新出现STST段水平或下斜型段水平或下斜型STST段压低段压低 0.05mV 0.05mV2.2.和或两个相邻导联和或两个相邻导联T T波倒置波倒置0.1mV. 0.1mV. OGara PT, et al

12、. Circulation, 2013;127:1-64.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.再灌注治疗决策再灌注治疗决策以时间为基础以时间为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）若FMC-

13、器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.*如果计划

14、应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250 s#如果不计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350 sJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 若预计从首次医疗接触到直接若预计从首次医疗接触到直接PCI时间时间120分钟，符合以分钟，符合以下情况可行溶栓治疗下情况可行溶栓治疗J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.J Am

15、Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.2015 ESC NSTE-ACS指指南南NSTE-ACSNSTE-ACS：尽早诊断，高危患者尽快手术：尽早诊断，高危患者尽快手术Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作症状发作首次医疗接触首次医疗接触 诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高