水、电解质代谢紊乱

1、血管膜细胞膜返回ADH的调节作用的调节作用返回ADS的调节作用的调节作用（一）（一） .低渗性脱水低渗性脱水 1 特点：特点：失钠失钠 失水，血清钠失水，血清钠 135mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 290mOsm/L，伴有细胞外液，伴有细胞外液 2 原因：原因：前提大量体液丢失后，只补前提大量体液丢失后，只补水水 胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长 期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随 消化液而排出。消化液而排出。大创面的慢性渗液。大创面的慢性渗液。应用排钠利尿剂如依他尼酸（利尿酸）等。应用排钠利尿

2、剂如依他尼酸（利尿酸）等。等渗性等渗性脱脱水治疗时补充水分过多。水治疗时补充水分过多。临床表现临床表现 低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不 同。一般均无口渴感，常见症状有恶心同。一般均无口渴感，常见症状有恶心 、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、 起立时容易晕倒等。起立时容易晕倒等。根据缺钠程度，低渗性根据缺钠程度，低渗性脱脱水可分为三度：水可分为三度： 轻度缺钠者轻度缺钠者: 血清钠浓度在血清钠浓度在135mmol/L以下以下 感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中Na+减少。减少。 中度缺钠者中度缺钠者:

3、 血清钠浓度在血清钠浓度在130mmol/L以下以下 除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速 ，血压不稳定或下降，浅静脉萎陷，站立，血压不稳定或下降，浅静脉萎陷，站立 性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者重度缺钠者: 血清钠浓度在血清钠浓度在120mmol/L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射减弱或消失病人神志不清，抽搐，腱反射减弱或消失, , 甚至昏迷。常发生休克。甚至昏迷。常发生休克。 4 .诊断诊断 根据病史和临床表现，可初步诊断为低渗性根据病史和临床表现，可初步诊断为低渗性 脱脱水水, ,可进一步作下

4、述检查：可进一步作下述检查： 尿液检查：尿比重常在尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿以下，尿Na+ 、 CL-常明显减少；常明显减少； 血清钠测定：血清钠浓度低于血清钠测定：血清钠浓度低于135mmol/L， 有低钠血症。血清钠浓度越低，病情越重有低钠血症。血清钠浓度越低，病情越重 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。低渗性脱水低渗性脱水需补充的钠量（需补充的钠量（mmol）=【血清钠的正常值【血清钠的正常值-血清钠测得值（血清钠测得值（mmol/L）】）】 体重（体重（kg）0.6（女性为（女性为0.5）举例如

5、下：女性病人，体重举例如下：女性病人，体重60kg，血清钠浓度为，血清钠浓度为 130mmol补钠量补钠量=（142130）60 00.5=360mmol0.5=360mmol以以17mmolNa+相当于相当于1g钠盐计算，补氯化钠量约为钠盐计算，补氯化钠量约为21g。当天先补。当天先补1/2量，即量，即10.5g，加每天正常需要量，加每天正常需要量4.5g，共计，共计15g。以输注以输注5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500ml即可即可基本完成。此外还应补给日需液体量基本完成。此外还应补给日需液体量2000ml。其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算 仅作为补

6、仅作为补 钠安全剂量的估计。钠安全剂量的估计。可将高渗性可将高渗性脱脱水分为三度：水分为三度：轻度缺水：缺水量为体重的轻度缺水：缺水量为体重的2%4%，患者除，患者除 口渴外，无其他症状。口渴外，无其他症状。中度缺水：缺水量为体重的中度缺水：缺水量为体重的4%6%，患者有，患者有 极度口渴，并有乏力、尿少和尿比重极度口渴，并有乏力、尿少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有烦躁不安。增高。唇舌干燥，常有烦躁不安。重度缺水：缺水量超过体重的重度缺水：缺水量超过体重的6%，患者除上，患者除上 述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。4.诊断诊断 病史和临床表现

7、有助于高渗性病史和临床表现有助于高渗性脱脱水的诊断水的诊断 实验室检查的异常包括：实验室检查的异常包括： 尿比重高；尿比重高； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞计数、血红蛋白量、 血细胞比容轻度升高；血细胞比容轻度升高； 血清钠浓度升高，血清钠浓度升高， 在在150mmol/L以上。以上。高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+补充已丧失的液体。补充已丧失的液体。 按每丧失体重的按每丧失体重的1%补液补液400500ml计算。计算。 为避免血容量的过分扩张及水中毒，计为避免血容量的过分扩张及水中毒，计 算的补水量，一般可分在二天内补给，算的补水量，一般可分在二天内补给， 可酌情调整次日的补给量。可酌

8、情调整次日的补给量。补液量中还应包括每天正常需要量补液量中还应包括每天正常需要量 2000ml。高渗性缺水者实际上也有缺钠，高渗性缺水者实际上也有缺钠， 还需同时补适当的钠。还需同时补适当的钠。临床表现临床表现 病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的若在短期内体液丧失量达到体重的5% 即丧失细胞外液的即丧失细胞外液的25%，病人则会出现脉搏，病人则会出现脉搏 细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容 量不足之症状。量不足之

9、症状。当体液继续丧失达体重的当体液继续丧失达体重的6%7% 相当于丧失细胞外液的相当于丧失细胞外液的30%50%， 则有更严重的休克表现。则有更严重的休克表现。4 .诊断诊断 依据病史和临床表现常可得出诊断。依据病史和临床表现常可得出诊断。 实验室检查实验室检查: :血液浓缩血液浓缩: : 包括红细胞计数、包括红细胞计数、 血红蛋白量和血细胞比容均明显血红蛋白量和血细胞比容均明显 增高。增高。等渗性脱水等渗性脱水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 有脉搏细速和血压下降等症状者，示细胞外液的丧有脉搏细速和血压下降等症状者，示细胞外液的丧 失量已达体重的失量已达体重的5%，需

10、快速滴注上述溶液约，需快速滴注上述溶液约3000ml （按体重（按体重60kg计算），以恢复其血容量。计算），以恢复其血容量。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相 仿，用来治疗等渗性缺水比较理想仿，用来治疗等渗性缺水比较理想常用的平衡盐溶液；常用的平衡盐溶液； 乳酸钠和复方氯化钠溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复乳酸钠溶液和复 方氯化钠溶液之比为方氯化钠溶液之比为1：2) 碳酸氢钠和等渗盐水溶液（碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和碳酸氢钠溶液和 等渗盐水之比为等渗盐水之比为1：2）【 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；各种原

11、因所致的抗利尿激素分泌过多； 肾功能不全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降； 摄入水分过多或接受过多的静脉输液摄入水分过多或接受过多的静脉输液 摄入摄入排出排出（三）钾平衡的调节（三）钾平衡的调节维持血清钾维持血清钾3.55.5mmol/l3.55.5mmol/l1 .1 .钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移泵泵：指钠：指钠- -钾泵，钾泵，即即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,将将K K+ + 泵入细泵入细胞内胞内漏漏：指钾离子：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K K+ +通道通道进入细胞外进入细胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影响钾在细胞内外

12、转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度v 酸碱平衡酸碱平衡肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%) 远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2 .2 .肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节1) 1)基膜的基膜的NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K K+ +的通透性的通透性 3)3)从血液到小管腔钾的电化从血液到小管腔钾的电化 学梯度学梯度Na +K +K +H+主细胞主细胞

13、闰细胞闰细胞K +血管血管肾小管腔肾小管腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节影响远曲、集合管排钾的因素影响远曲、集合管排钾的因素 醛固酮醛固酮 细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度 远端原尿流速远端原尿流速 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 Na +K +K +H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K +血管血管小管腔小管腔PH0.1,血清钾血清钾0.6mmol/L3. 3. 结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾缺钾：指细胞内钾的缺失。缺钾：指细胞内钾的缺失。 ECFICFnnnnnnnnnn* 严重缺钾时收缩性严重缺钾时收缩性（3）胃肠平滑肌：麻痹）胃肠平

14、滑肌：麻痹（4）其他：）其他：肾；肾； 酸碱紊乱（碱中毒）酸碱紊乱（碱中毒）4.诊断诊断 根据病史、临床表现和实验室检查即可诊断。根据病史、临床表现和实验室检查即可诊断。 心电图检查可作为辅助性诊断手段。心电图检查可作为辅助性诊断手段。 4.诊断诊断 根据病史、临床表现应考虑高钾根据病史、临床表现应考虑高钾 血症，应立即作血清钾测定血症，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。 心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。（3）拮抗）拮抗K+对心肌毒性：对心肌毒性： 钙剂：钙剂：使阈电位上移（负值变小）使阈电位上移（负值变小） 兴奋性恢复兴奋性恢复 Ap2

15、期期Ca2+内流内流 收缩性收缩性 钠盐：钠盐：0期期Na+内流内流 传导性传导性 向体外排出：向体外排出： 阳离子交换树脂；阳离子交换树脂；每次口服每次口服15g，每日，每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工肾人工肾 七. 临床处理的基本原则 1. 充分掌握病史和临床表现，体征充分掌握病史和临床表现，体征, , 得出初步诊断。得出初步诊断。 3. 综合病史及上述实验室资料，确定水、综合病史及上述实验室资料，确定水、 电解质及酸碱失调的类型及程度。电解质及酸碱失调的类型及程度。 2. 及时进行实验室检查：及时进行实验室检查： 4. 在积极治疗原发病的同时，制订治疗方在积极治疗原发病的同时，制订治疗方 案。如存在多种失调应分轻重缓急，依案。如存在多种失调应分轻重缓急，依 次予以次予以调调整纠正。整纠正。首先要处理的是：首先要处理的是： 积极补充积极