常见急危重症的快速识别要点与处理技巧2014版

1、1急则救命，重则治病急则救命，重则治病常见急危重症的快速识别与处理常见急危重症的快速识别与处理广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院急诊科急诊科 朱继金朱继金2 急诊室工作一瞥 门诊与急诊同样的辛苦，不一样的评价今年 8 月 15 日，一位腿部严重受伤、其他医院说要截肢的 40 多岁农民工被送过来，也是在老手术室进行的最后一台手术。“手术难度很大，医务人员从上午 10 点奋战到下午 5 点多，终于保住农民工的左腿，大家都很激动，加上第二天就要搬新手术室，就拍照留念。医生手术台自拍在网上引发争议后，西安市卫生局已责成凤城医院公开道歉，并有三人被免职。西安市卫生局在全市卫生系统对凤城医院

2、通报批评，并责令其向社会公开道歉。此外，该院常务院长被处以记过、留职察看一年等处分，分管副院长、麻醉科主任、护士长则被免职等32小时手术：赞福建医科大学附属协和医院的三名医生，做了一台32小时超难度手术，成功挽救了一位女患者的生命。最终，三人累得动弹不得，躺在手术室的地板上。当其中两人躺在手术室的照片被发上微博后，网友热传，并点赞称：这是用生命拯救生命。据悉，32小时，创下了协和医院手术时长新纪录 评语：这样的好医生现在很少了，报道出来若能带动起一部分道德败坏的医生往正途上走的话，就最好不过了。但好医生自己也要记得保重好身体，这样才能为广大患者提供更多的服务，挽救更多的生命。祝福好医生，祝福这

3、世上的好人！ 就可以派这2为有医德的医生接替许多无良医院院长的位置，请无良医院院长滚蛋“让贤被绑架的急诊科需要急救的急诊科8 何谓何谓“急急”，何谓，何谓“重重”或两者兼之？或两者兼之？ 急危症则是指病人重要组织器官处于严重急危症则是指病人重要组织器官处于严重缺血缺氧需要及时甚至立即处理的情况。缺血缺氧需要及时甚至立即处理的情况。 重症重症通常指病人的主要脏器功能严重障通常指病人的主要脏器功能严重障碍或衰竭，甚至碍或衰竭，甚至两个以上两个以上衰竭的脏器衰竭的脏器称称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭-MODF”，多是发展到一定程，多是发展到一定程度的结果，通常在较短时间内死亡。度的结果，通常在较短

4、时间内死亡。 9 一、急诊工作遭遇战： 第一要务：急、危、重征的快速10 最危重的情况最危重的情况- -心跳骤停心跳骤停 主要脏器耐受完全缺血缺氧时间大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时11 有立即生命危险或可能造成严重后后遗症有立即生命危险或可能造成严重后后遗症- - 最需要及时处理情况A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸重症哮喘或上呼吸道梗（常见胸部穿透伤、气胸重症哮喘或上呼吸道梗阻）阻）B. Bleeding 大出血与休克大出血与休克 时间，时间，1h以内以内 （短时

5、间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）Cardio 心血管性事件，心梗（心血管性事件，心梗（6h内），心源内），心源性休克性休克S：缺血性脑风：缺血性脑风：6h内、越快越好内、越快越好其他：药物中毒等、高血钾、离断器官处理其他：药物中毒等、高血钾、离断器官处理12 “重”与“急”往往不容易区分 处理不当，招致医疗风险病人叫急，真的不急，医生也不急病人投诉病人真急（重），医生不懂，误诊误治后果严重、医疗事故病人真急（重），医生懂而不急医疗事故后果严重病人真急（重），医生懂急，处理不合理后果严重、医疗事故 该急不急 不急却急13 “重”而不急白血病晚期癌症各种慢性器官功能不全急性疾病后遗症

6、绿色通道的困惑：1415 二、常见急危重征象与快速识别快速识别16 重或者不重，急或者不急，是个问题1718 要点与重点要点与重点生命生命“体征体征”19 复杂情况的处置20 通过对生命体征的重点体格检查，来快速通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于识别病人是否属于急危重症急危重症AA、B B、C C、D D卫生部：急诊病人病情分级指导原则卫生部：急诊病人病情分级指导原则 依据:急诊病人病情的严重程度占用急诊医疗资源多少急诊病人病情的严重程度占用急诊医疗资源多少级别标准病情严重度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人2级B危重病人3级C急症病人24级 D非急症病人0121（一）1级：

7、濒危病人级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。 22（二）2级：危重病人级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病

8、人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。23（三）3级：急症病人级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。24（四）4级：非急症病人级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）（附录B）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。25生命体征异常参考指标生命体征异常参考指标26列

9、入急诊病人病情分级的医疗资源列入急诊病人病情分级的医疗资源27急诊病人病情分级和分级流程2829 危急生命的征象1 1、神志神志（C）：）： 如果病人神志不清楚、烦躁、紧张不安，如果病人神志不清楚、烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；即将发生昏迷； 格拉斯哥评分格拉斯哥评分 9 9分；分； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应无应答反应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。3

10、0 Glasgow评分表31 2 2、心音与、心音与脉搏脉搏（P）：）： 4040或或150150次次/ /分，同时听诊心音分，同时听诊心音无力；心律不齐、无力；心律不齐、 脉搏细弱脉搏细弱 3 3、呼吸呼吸（R）：）： 1212或或2525次次/ /分，呼吸费力、无力、分，呼吸费力、无力、咽喉有鼾音、痰鸣音同时听诊双呼吸音弱。咽喉有鼾音、痰鸣音同时听诊双呼吸音弱。323 3、血压血压（BP）：）： 收缩压收缩压 80 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 60 60 mmHg， 有灌注不良的表现：有灌注不良的表现：面色、皮肤面色、皮肤苍白、苍白、脉搏细弱、四肢湿冷提示休克。脉搏细弱、四肢湿冷提示

11、休克。 33 4、瞳孔瞳孔（A）：）： 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 5 5、尿量尿量（U）：）： 2525ml/ /h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h称为称为尿闭，提示尿闭，提示发生了脱水、休克或者发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。 6 6、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）： 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；床紫绀提示缺氧；34 体温体温（T）：）：低体温：低于低体温：低于

12、 3535。损伤控制性复苏对于传统复苏方法的进步就是对“死亡三角”代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍的认识例如1升25的晶体液输入患者体内，会使其损失50.3KJ的热量。因此由于失血、大量低温液体的灌注；体腔暴露使热量丢失增加；加之为降低氧耗而使产热减少和手术时麻醉使周围血管收缩反应丧失，导致患者中心温度低于35。若体温降低超过机体承受极限(低于32达90min以上)时，低体温会使心律失常，心搏出量减少，外周血管阻力增加，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少，其损伤将是不可逆的，此时死亡将无法避免。危重病人一定要注意保温41三、三、急危重症的处理原则急危重症的处理原则42 急诊急诊的医学专业特点的

13、医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快内尽快实施目标治疗实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗全身综合分析和支持治疗43 抢救“黄金期”441、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：

14、判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！ 医学教育中医学教育中 “治病不救人治病不救人”模式模式45患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危

15、险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 46 PTC原则 当存在多个危及生命安全的，应首先明确哪些情况可能危及患 者的生命安全。首先应确认是否存在如下情况并及时处理 * 气道堵塞； * 伴呼吸困难的胸部损伤； * 严重的外出血或内出血； * 腹部损伤；创伤救治的基本步骤包括 气道（A）；呼吸（B）；循环（C）； 神经损伤程度评估（D）：AVPU；全身检查（E）。初步检查应不超过25 分钟。成人心跳停止复苏生存链1. 立即确认心脏停止 并启动急救系统2. 尽早 CPR，并强调先作胸部按压3. 进行快速除颤4. 有效高级生命术支持5. 整合的心脏骤停后治疗AHA-CPR流程图(2

16、010)4849 伤员救治流程图50 2.2.先救命、后治病先救命、后治病: :先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧51 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding） 立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容52 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路53 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷

17、（、昏迷（Coma） 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路54 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物55 最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）

18、纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）56 广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程： 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A. .判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断， 确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B. .呼吸：给氧呼吸：给氧 + 人工呼吸人工呼吸 C. .循环：心脏循环：心脏 + 血管血管 + 血液血液 D. .评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征57 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放

19、气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度3、万用的急诊施救措施与流程、万用的急诊施救措施与流程58 狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程： 仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放

20、气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）594 4、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术： 要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到基本操作技能，涉及到心肺复苏心肺复苏有有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，项，它们分别是：它们分别是：60（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）： 有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操基本操作技能共有作技能共有3项技术项技术 a. .徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b. .电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别） c. .复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）61（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）： 有关创伤的现场急救