急性心肌梗死诊治

1、* AMIAMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致急性缺血所致* 原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞续、完全阻塞* STST段抬高的段抬高的AMIAMI形成的血栓通常为富含红细形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非胞和纤维蛋白的红血栓。而非STST段抬高型段抬高型心梗通常为富

2、含血小板的白血栓所致心梗通常为富含血小板的白血栓所致* 斑块是心血管事件的核心病理基础。斑块斑块是心血管事件的核心病理基础。斑块有稳定和不稳定之分。不稳定斑块象有稳定和不稳定之分。不稳定斑块象“皮皮薄馅大的饺子薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，容易发生破裂，是隐藏在血管维帽较薄，容易发生破裂，是隐藏在血管内的内的“不定时炸弹不定时炸弹”。斑块破裂时，脂质。斑块破裂时，脂质进入血管腔，引发凝血反应形成血栓，血进入血管腔，引发凝血反应形成血栓，血栓使管腔狭窄，导致不稳定心绞痛、急性栓使管腔狭窄，导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死，严重者可导致猝死。心肌梗死，严重者可导

3、致猝死。不稳定心绞痛不稳定心绞痛/TIA/TIA心肌梗死心肌梗死/ /脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性心绞痛稳定性心绞痛TIA TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄* 1 1型：自发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、型：自发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板动脉血栓

4、形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。* 2 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/ /过缓性过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴心律

5、失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。或不伴左心室肥厚。* 3 3型：心脏性猝死。心脏性死亡伴心肌缺血症状和型：心脏性猝死。心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。损伤标志物检测结果。* 4a4a型：经皮冠状动脉介入治疗型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous (percutaneous coronary interventioncoronary intervention，PCI)PCI)相关心肌梗死。相关心肌梗死。基线心脏肌钙蛋白基线心脏肌钙蛋白(cardiac tropon

6、in, cTn)(cardiac troponin, cTn)正正常的患者在常的患者在PCIPCI后后cTncTn升高超过正常上限升高超过正常上限5 5倍；或基倍；或基线线cTncTn增高的患者，增高的患者，PCIPCI术后术后cTncTn升高升高20%20%，然后，然后稳定下降。同时发生：稳定下降。同时发生：(1)(1)心肌缺血症状；心肌缺血症状；(2)(2)心心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)(3)造影示冠造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；或栓塞；(4)(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁

7、运动新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。异常的影像学表现。* 4b4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠状动脉型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和心肌缺血症状和( (或或) )至少至少1 1次心肌损伤标志物高于次心肌损伤标志物高于正常上限。正常上限。* 5 5型：外科冠状动脉旁路移植术型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery (coronary artery bypass grafting, CABG)bypass grafting, CABG)相关心肌梗死。基

8、线相关心肌梗死。基线cTncTn正常患者，正常患者，CABGCABG后后cTncTn升高超过正常上限升高超过正常上限1010倍，倍，同时发生：同时发生：(1)(1)新的病理性新的病理性Q Q波或左束支阻滞；波或左束支阻滞；(2)(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(3)(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。像学证据。 * 1.1.过劳过劳 可使心脏负担加重，心肌需氧可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充

9、分扩张而造成发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心心肌缺血肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂. .* 2. 2.激动激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。的情绪变化诱发。* 3.3.暴饮暴食暴饮暴食 进食高热量饮食后，血脂浓进食高热量饮食后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓。成血栓。* 4.4.寒冷刺激；寒冷刺激；5.5.便秘便秘；6.6.吸烟、大量饮酒吸烟、大量饮酒 * 高血压高血压* 高血脂高血脂* 高

10、血糖高血糖* 高度肥胖高度肥胖* 遗传因素遗传因素* 精神因素精神因素* 吸烟吸烟* 胰岛素抵抗胰岛素抵抗* 饮食结构不良饮食结构不良* 活动量少活动量少一一. .病因与发病机制病因与发病机制 * 冠状冠状动脉粥样硬化动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成血栓形成，动动脉脉内膜下出血或动脉持续性内膜下出血或动脉持续性痉挛痉挛，使管腔，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的立，即可导致该动脉

11、所供应的心肌心肌严重持严重持久缺血，久缺血，1 1小时以上即致心肌小时以上即致心肌坏死坏死。二二. . 临床表现临床表现 * 1.1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可为咽部紧缩感、烧灼不适。压榨性疼痛，可为咽部紧缩感、烧灼不适。* 休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。躁不安、出汗、恐惧或濒死感。* 2.2.少数患者无疼痛少数患者无疼痛* 一开始即表现为一开始即表现为休克休克或急性或急性心力衰竭心力衰竭。* 3.3.部分患者疼痛位于上腹部部分患者疼痛位于上腹部* 可能误诊为可能误诊为

12、胃穿孔胃穿孔、急性、急性胰腺炎胰腺炎等等急腹症急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。痛，易误诊。* 3.3.神志障碍神志障碍* 可见于高龄患者。可见于高龄患者。* 4.4.全身症状全身症状* 难以形容的不适、发热。难以形容的不适、发热。* 5.5.胃肠道症状胃肠道症状* 表现恶心、呕吐、腹胀等，重者可出现呃逆。下表现恶心、呕吐、腹胀等，重者可出现呃逆。下壁心肌梗死患者更常见。壁心肌梗死患者更常见。* 6.6.心律失常心律失常* 见于见于75%75%95%95%患者，发生在起病的患者，发生在起病的1 12 2周内，以周内，以2424小时内多见

13、，前壁心肌梗死易发生室性小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失心律失常常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻房室传导阻滞滞。* 7.7.心力衰竭心力衰竭* 主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。咳嗽、发绀、烦躁等症状。* 8. 8. 低血压低血压、休克休克* 急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、汗、血容量不足、心律失常心律失常等可引起等可引

14、起低血压低血压，大，大面积心肌梗死（梗死面积大于面积心肌梗死（梗死面积大于40%40%）时心排血量急）时心排血量急剧减少，可引起剧减少，可引起心源性休克心源性休克，收缩压，收缩压80mmHg80mmHg，面，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（增快，尿量减少（20ml/h20ml/h）。）。鉴别项目鉴别项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛：疼痛：1.1.部位部位 胸骨上中段之后胸骨上中段之后 相似相似 2.2.性质性质 压榨性或窒息性烧灼样压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈相似，但是程度更剧烈 3.3.诱因诱

15、因 劳力、情绪激动、饱食劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因无明显诱因 4.4.时限时限 短，短，3-53-5分钟，分钟，1515分钟内分钟内 长，数小时长，数小时- -数天数天 5.5.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差或无效作用较差或无效 6.6.心电图变化心电图变化 无变化或暂时性无变化或暂时性ST-TST-T波变化波变化 有特征性和动态变化有特征性和动态变化 7.发热发热 无无 有有 380.1 mV0.1 mV，或血液，或血液动力学不稳定的患者，若无直接动力学不稳定的患者，若无直接PCIPCI条件，溶栓治条件，溶栓治疗是合理的疗是合理的(a(a，C)C)；* (3)(3

16、)计划进行直接计划进行直接PCIPCI前不推荐溶栓治疗前不推荐溶栓治疗(，A)A)；* (4)ST(4)ST段压低的患者段压低的患者( (除正后壁心肌梗死或合并除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高) )不应采取溶栓治疗不应采取溶栓治疗(，B)B)；* (5)STEMI(5)STEMI发病超过发病超过12 h12 h，症状已缓解或消失的患，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗者不应给予溶栓治疗(，C)C)。绝对禁忌证包括：绝对禁忌证包括：(1)既往脑出血史或不明原因的卒中；既往脑出血史或不明原因的卒中；(2)已知脑血管结构异常；已知脑血管结构异常；(3)颅内恶性肿瘤；

17、颅内恶性肿瘤；(4)3个月内缺血性卒中个月内缺血性卒中(不包括不包括4.5 h内急性缺血性卒中内急性缺血性卒中)；(5)可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；(6)活动性出血或出血素质活动性出血或出血素质(不包括月经来潮不包括月经来潮)；(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；(9)严重未控制的高血压严重未控制的高血压收缩压收缩压180 mmHg和和(或或)舒张压舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应，对紧急治疗无反应。* 相对禁忌证包括：相对禁忌证包括：(1)(1)年龄年龄7575岁；岁；(2)3(2

18、)3个个月前有缺血性卒中；月前有缺血性卒中；(3)(3)创伤创伤(3(3周内周内) )或持或持续续10 min10 min心肺复苏；心肺复苏；(4)3(4)3周内接受过大手周内接受过大手术；术；(5)4(5)4周内有内脏出血；周内有内脏出血；(6)(6)近期近期(2(2周内周内) )不能压迫止血部位的大血管穿刺；不能压迫止血部位的大血管穿刺；(7)(7)妊娠；妊娠；(8)(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；(9)(9)活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；(10)(10)正在使用抗凝正在使用抗凝药物药物 国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)水

19、平越高，出水平越高，出血风险越大血风险越大 。* 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150150万万U U于于30min30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500750010000U10000U，每每1212一次，或低分子量肝素皮下注射一次，或低分子量肝素皮下注射 , ,每日每日 2 2次。次。* 链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：150150万万U U于于1 1内静脉滴注，内静脉滴注，配合肝素皮下注射配合肝素皮下注射7500750010000U10000U，每，每1212一次，一次，或低分子量肝素皮下注射，每日或低分子量肝素皮下

20、注射，每日2 2次。次。* 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)：首先静脉注：首先静脉注射射15mg15mg，继之在，继之在30min30min内静脉滴注内静脉滴注0.75mg/kg(0.75mg/kg(不不超过超过50mg)50mg)，再在，再在60min60min内静脉滴注内静脉滴注0.5mg/kg(0.5mg/kg(不不超过超过35mg)35mg) GUSTO GUSTO方案方案；或；或8mg8mg静脉注射，静脉注射，42mg42mg在在90min90min内静脉滴注内静脉滴注TUCCTUCC方案方案。给药前静。给药前静脉注射肝素脉注射肝素5000

21、U5000U，继之以，继之以1000U/h1000U/h的速率静脉滴的速率静脉滴注。注。 * 溶栓开始后溶栓开始后6060180 min180 min内应密切监测临床症状、内应密切监测临床症状、心电图心电图STST段变化及心律失常。血管再通的间接判段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：定指标包括：(1)60(1)6090 min90 min内心电图抬高的内心电图抬高的STST段段至少回落至少回落50%50%。(2)cTn(2)cTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h12 h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h内。内。(3)2 h(3)2 h内胸痛症状明显内

22、胸痛症状明显缓解。缓解。(4)2(4)23 h3 h内出现再灌注心律失常，如加速内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞性室性自主心律、房室传导阻滞(atrio-(atrio-ventricular blockventricular block，AVB)AVB)、束支阻滞突然改善、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4 4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。重要。* 7 7溶栓后

23、处理：溶栓后处理：* 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期均应早期(3(324 h24 h内内) )进行旨在介入治疗的进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后冠状动脉造影；溶栓后PCIPCI的最佳时机仍有的最佳时机仍有待进一步研究待进一步研究2929。无冠状动脉造影和。无冠状动脉造影和( (或或)PCI)PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有者转运到有PCIPCI条件的医院条件的医院(，A) A) * 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)(PTCA)* （percutanouse tran

24、sluminal coronary percutanouse transluminal coronary angioplasty angioplasty ）* 支架术（支架术（stentstent）* 冠状动脉内旋磨术（冠状动脉内旋磨术（RARA） * (rotational atherectomy(rotational atherectomy）* 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行况进行PTCAPTCA治疗治疗* 所谓所谓PTCAPTCA是是指经皮腔内冠状动脉成形术，指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在是经股动脉或挠动脉，在X X光透视

25、下，将前光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状心肌血供，缓解症状* 1 1、抗凝治疗、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。用的抗血小板药物。* 2 2、 受体阻滞剂受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的

26、需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。疗效。 * 3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂* 4 4、极化液、极化液 10%GS500ml+RI810%GS500ml+RI812U +10%Kcl 12U +10%Kcl 15ml15ml（1.5g1.5g）。）。* 作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常心律失常。（四）其他治疗（四）其他治疗* 硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降

27、低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血压压* 受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-10-15%15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛尔、量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛尔、美托洛尔美托洛尔* CCBCCB：其疗效存在争议。目前认为短效

28、的：其疗效存在争议。目前认为短效的CCBCCB不应不应用于不稳定型心绞痛及用于不稳定型心绞痛及AMIAMI，也不用于其二级预防；，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCBCCB需根据需根据病情，后者只有当病情，后者只有当AMIAMI后病人无心衰时，才可慎重后病人无心衰时，才可慎重考虑使用考虑使用* 单纯右心室心肌梗死临床上并不多见，其症状常轻微或无。单纯右心室心肌梗死临床上并不多见，其症状常轻微或无。多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表现为低血压、无多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表现为低血压、无肺部湿罗音和颈静脉压升高的临床三联征。右胸导联肺部湿罗音和颈静脉压升高的临床三联征。右胸导联V4R上上ST段上抬段上抬0.1mV是右室心梗的最特异表现是右室心梗的最特异表现* 除了前述的除了前述的AMI常规治疗外，如有低血压，通常采用强有常规治疗外，如有低血压，通常采用强有力的扩容治疗，如低右或力的扩容治疗，如低右或5的葡萄糖溶液静滴，维持收的葡萄糖溶液静滴，维持收缩压缩压100mmHg及适宜的尿量。如补液及适宜的尿量。如补液10002000ml低血低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器伴有房室传导阻