急性胰腺炎的护理2015

1、Acute Pancreatitis主要内容主要内容v概述概述v病因病因v临床表现临床表现v并发症并发症v实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查v治疗治疗v护理护理急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis） 是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织织自身消化、水肿、出血自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。甚至坏死的炎症反应。 多见于青壮年，女性高于男（约多见于青壮年，女性高于男（约2:12:1），急性出血），急性出血坏死型约占坏死型约占2.42.41212，其病死率很高，达，其病死率

2、很高，达202040%40%。 胰腺v 形态形态：为长棱柱状，可分：为长棱柱状，可分 为头、体、尾三部分。为头、体、尾三部分。v 位置位置：位于胃的后方，位置较：位于胃的后方，位置较 深，在第深，在第1、2腰椎水平腰椎水平 横贴于腹后壁。胰的上横贴于腹后壁。胰的上 缘约平脐上缘约平脐上10cm，下缘，下缘 约相当于脐上约相当于脐上5cm。v 功能功能：胰是人体第二大腺体，：胰是人体第二大腺体， 由外分泌部和内分泌部由外分泌部和内分泌部 两部分组成两部分组成胰腺生理功能胰腺生理功能v 外分泌功能外分泌功能分泌胰液分泌胰液v 腺泡细胞腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶消化酶：淀粉酶、脂肪

3、酶、蛋白水解酶v 导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATP酶酶v 内分泌功能内分泌功能胰岛、调节血糖的代谢胰岛、调节血糖的代谢v 胰岛胰岛A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素v 胰岛胰岛B细胞细胞-胰岛素胰岛素v 胰岛胰岛D细胞细胞-生长激素生长激素v 胰岛胰岛D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽v 胰岛胰岛G细胞细胞-胃泌素胃泌素v 全胰切除的影响全胰切除的影响v 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、肉质泻、纳减、消瘦脂肪泻、肉质泻、纳减、消瘦v 糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病胰腺生理功能胰腺生理功能主要作用主要作用：1、中和进入十二指肠、中和进入十二指肠 的的胃酸胃酸 2

4、、为小肠中各种酶的活、为小肠中各种酶的活动提供弱碱环境动提供弱碱环境 3、胰液中各种酶分别对、胰液中各种酶分别对各种物质进行分解各种物质进行分解v 胰腺分泌的是胰腺分泌的是无活性的酶原无活性的酶原。胰液流入肠腔后，胰蛋白酶胰液流入肠腔后，胰蛋白酶原经小肠中原经小肠中肠激酶肠激酶的激活，变为有活性的胰蛋白酶，发挥其的激活，变为有活性的胰蛋白酶，发挥其分解蛋白质的作用分解蛋白质的作用5、ERCP检查后检查后2、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食1、胆道疾病、胆道疾病6、内分泌、内分泌 代谢障碍代谢障碍7、药物、药物4、腹腔手术、腹腔手术、 腹部创伤腹部创伤3、胰管阻塞、胰管阻塞8、其他、其他:25原因

5、原因不明不明病因病因病病 因：因：发病机制：发病机制：在各种病因作用在各种病因作用下，胰腺自身防御机制中的下，胰腺自身防御机制中的某些环节被破坏某些环节被破坏v 腹痛腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发为本病的主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发 生。疼痛剧烈而持久，可有阵发性加剧。腹痛常位于生。疼痛剧烈而持久，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹中上腹，向，向 腰背部呈带状放射，取腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药可减轻疼痛，一般胃肠解痉药 无效。无效。v 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀：起病后大多出现恶心呕吐，大多频繁而持久，

6、吐起病后大多出现恶心呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻v 发热发热：一般持续一般持续3-5天，若持续发热一周以上并伴有白细胞增高，应考天，若持续发热一周以上并伴有白细胞增高，应考 虑有胰腺囊肿或胆道炎症等并发症。虑有胰腺囊肿或胆道炎症等并发症。v 水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱v 低血压和休克低血压和休克痛疼常见部位痛疼常见部位v病理分型：病理分型：水肿型水肿型 出血坏死型出血坏死型由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（ Gr

7、ey-TurnerGrey-Turner征征）或脐周皮肤青紫（或脐周皮肤青紫（ CullenCullen征征）Cullen征并发症并发症v局部局部并发症：脓肿并发症：脓肿 2-3周周 假性囊肿假性囊肿 3-4周周v全身全身并发症：消化道出血并发症：消化道出血 败血症败血症 真菌感染真菌感染 多器官功能衰竭多器官功能衰竭一、实验室检查：一、实验室检查：1.白细胞计数白细胞计数 增高增高2.淀粉酶淀粉酶测定测定v血淀粉酶血淀粉酶 3 12小时始升高，小时始升高， 24 48小时达高峰，小时达高峰，2 5天后正常天后正常v尿淀粉酶尿淀粉酶 12 24小时始升高，持续小时始升高，持续1 2周周v淀粉酶

8、的高低并不一定反应疾病的严重度淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度v血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。3.血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定:常在病后常在病后24-72h开始升高开始升高,超过超过1.5U/L 时有意义时有意义.4.C反应蛋白：在胰腺坏死时，反应蛋白：在胰腺坏死时，CRP明显升高明显升高5.血糖：暂时性血糖升高较常见，持久空腹血糖高于血糖：暂时性血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死反映胰腺坏死.6.血钙：血钙降低，低血钙程度与临床严重程度平行，血钙：血钙降低，低血钙程度与临床严重程度平行，若低于若低于1.5mmol/L则预后不

9、良则预后不良.影像学检查影像学检查v腹部立位平片：排除空腔脏器穿孔，并可发腹部立位平片：排除空腔脏器穿孔，并可发现麻痹性肠梗阻征象现麻痹性肠梗阻征象v腹部腹部B B超：胰腺肿大、脓肿或假性囊肿超：胰腺肿大、脓肿或假性囊肿vCTCT：诊断、鉴别诊断、病情评估：诊断、鉴别诊断、病情评估 增强CT：清楚显示胰腺坏死区域、范围清楚显示胰腺坏死区域、范围v上腹部上腹部MR+MRCPMR+MRCP：可同时了解胆道情况，协：可同时了解胆道情况，协诊病因诊病因CT分级分级vA级：正常胰腺级：正常胰腺vB级：胰腺肿大级：胰腺肿大vC级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织vD级：胰腺肿大

10、伴渗液至脾肾间隙级：胰腺肿大伴渗液至脾肾间隙vE级：渗液超过两个间隙，如脾肾间隙及级：渗液超过两个间隙，如脾肾间隙及 小网膜囊小网膜囊vD-E级为重症，病死率：级为重症，病死率：30-50治疗要点治疗要点： MAPv禁食及胃肠减压禁食及胃肠减压v静脉补液，补充血容量，维持水、静脉补液，补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡电解质及酸碱平衡v腹痛可给与哌替啶腹痛可给与哌替啶v抗感染抗感染v抑酸治疗（静脉滴注质子泵抑制抑酸治疗（静脉滴注质子泵抑制剂）剂）SAP除上述外除上述外v营养支持，采用胃肠外营养、肠营养支持，采用胃肠外营养、肠内营养内营养v减少胰液分泌（生长抑素）减少胰液分泌（生长抑素）v抑制

11、胰酶活性（仅用于抑制胰酶活性（仅用于SAP，常，常用药物用药物 抑肽酶）抑肽酶）减少胰腺胰液分泌、减少胰腺胰液分泌、防止胰腺连续发生自我消化、防止胰腺连续发生自我消化、防治各种并发症防治各种并发症奥曲肽：2一一8冰箱内贮存冰箱内贮存 为一种人工合成的八肤环装化合物，具有与天然为一种人工合成的八肤环装化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素长期较天然抑素长30倍。本品有多种生理活性，如抑制生倍。本品有多种生理活性，如抑制生长激素、促甲状腺素、胃肠道和胰内分泌激素的病理性长激素、促甲状腺素、胃肠道和胰内分泌激素的

12、病理性分泌过多，对胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌分泌过多，对胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌也有抑制作用。本品能降低胃运动和胆囊排空，抑制胆也有抑制作用。本品能降低胃运动和胆囊排空，抑制胆囊排空，抑制缩胆囊素一胰酶泌素的分泌，减少胰腺分囊排空，抑制缩胆囊素一胰酶泌素的分泌，减少胰腺分泌，对胰腺实质细胞膜有直接保护作用。本品可抑制胃泌，对胰腺实质细胞膜有直接保护作用。本品可抑制胃肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉压力，减少肠道过肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉压力，减少肠道过度分泌，并可增强肠道对水和度分泌，并可增强肠道对水和Na的吸收。的吸收。 大黄大黄：1）大黄可阻断胃肠道菌群的移位

13、，并保护胃肠黏膜屏障，）大黄可阻断胃肠道菌群的移位，并保护胃肠黏膜屏障，抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收，控制内源性抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收，控制内源性感染，维持肠道内菌群的生态平衡，改善肠道黏膜的血液感染，维持肠道内菌群的生态平衡，改善肠道黏膜的血液灌流量，降低其血管通透性，减少局部渗出，促进炎症吸灌流量，降低其血管通透性，减少局部渗出，促进炎症吸收；收；2）大黄促进肠蠕动，消除肠麻痹，有助于胆汁、胰液的引）大黄促进肠蠕动，消除肠麻痹，有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制，可消除胆源性胰腺炎的病因。流通畅和胆道炎症的控制，可消除胆源性胰腺炎的病因。3）中医认为，大黄

14、促进肠蠕动，加速体内致炎因子排泄，）中医认为，大黄促进肠蠕动，加速体内致炎因子排泄，抑制肠黏膜充血、水肿，减少肠道致炎性因子的产生，对抑制肠黏膜充血、水肿，减少肠道致炎性因子的产生，对肠道起到一定的保护作用。肠道起到一定的保护作用。营养支持：营养支持：v初始初始肠外营养肠外营养v肠道功能稍恢复后尽早实施肠道功能稍恢复后尽早实施肠内营养肠内营养（第（第3或或4天，天，内镜下胃空肠置管内镜下胃空肠置管） 早期肠内营养早期肠内营养不会明显刺激胰腺分泌，有助于不会明显刺激胰腺分泌，有助于防治肠道功能衰竭，降低肠道菌群易位和胰腺防治肠道功能衰竭，降低肠道菌群易位和胰腺坏死组织的感染率，满足患者能量坏死组

15、织的感染率，满足患者能量 需求需求v保护肠粘膜屏障及肠道能量供应：保护肠粘膜屏障及肠道能量供应： 丙氨酸丙氨酸-谷氨酰胺谷氨酰胺抗生素的应用抗生素的应用v一线：一线：左氧氟沙星甲硝唑（奥硝唑）左氧氟沙星甲硝唑（奥硝唑）v胰腺坏死者：胰腺坏死者：亚胺培南亚胺培南 （美罗培南）（美罗培南）1、疼痛、疼痛2、有体液不足的危险、有体液不足的危险3、体温过高、体温过高4、组织灌注量改变、组织灌注量改变5、恐惧、恐惧6、焦虑、焦虑7、自理缺陷、自理缺陷8、营养失调：、营养失调： 低于机体需要量低于机体需要量9、有口腔粘膜改变的危险、有口腔粘膜改变的危险10、潜在并发症、潜在并发症-出血出血11、 知识缺乏

16、知识缺乏疼痛：疼痛：v 休息与体位休息与体位 应应绝对卧床休息绝对卧床休息，以降低机体代谢率。，以降低机体代谢率。 协助患者取协助患者取弯腰屈膝侧卧位弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼，以减轻疼 痛，注意防止坠床痛，注意防止坠床v 禁饮食及胃肠减压禁饮食及胃肠减压 做好解释，目的在于减少胃酸分做好解释，目的在于减少胃酸分 泌，进而减少胰液的分泌，以减泌，进而减少胰液的分泌，以减 轻腹胀和腹痛轻腹胀和腹痛v 用药护理用药护理 疼痛剧烈者可遵医嘱给于疼痛剧烈者可遵医嘱给于哌替啶哌替啶等止痛等止痛 药，但药，但禁用吗啡禁用吗啡，以防引起，以防引起Oddi括约肌括约肌 痉挛，加重病情痉挛，加重病情 不推荐阿托品

17、及不推荐阿托品及6542，前者会收缩奥狄氏括约，前者会收缩奥狄氏括约肌，后者会诱发或加重肠麻痹肌，后者会诱发或加重肠麻痹1）一般护理）一般护理绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。腹痛和禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。食，但忌油腻食物和饮酒。2）严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能）严密观察病情，及时发现坏

18、死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）。衰竭（心、肺、肝、肾）。密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。腺炎的发生。观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。观察有无出血

19、现象，监测凝血功能的变化。观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。观察有无手足抽搐，定时测定血钙。观察有无手足抽搐，定时测定血钙。化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。3）心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意）心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。义，关心和照顾其生活。（3）营养方面的护理：患者需长时间禁食、留置胃管、又）营养方面的护理：患者需长时间禁食、留置胃管、又有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利于组织修复。养，使机体达到正氮平衡，以