2021胃癌卵巢转移诊断和治疗中国专家共识(全文版)

1、2021 胃癌卵巢转移诊断和治疗中国专家共识（全文版）卵巢转移性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10%25% : 1-2 。其中，胃是最常见的原发部位，包括胃癌同时性卵巢转移及胃癌术后异时性卵巢转移。 文献报道胃癌卵巢转移的发生率为0.3% 6.7% ，部分尸检研究报道的发生率高达 33% 43.6% 3-6 。胃癌卵巢转移的预后较其他消化道来源 卵巢转移性肿瘤差，中位生存时间仅 714 个月7，是导致女性胃癌病 人治疗失败的主要原因之一。然而，胃癌卵巢转移尚无可以遵循的专家共 识或指南。胃癌卵巢转移病情复杂，单一治疗方式往往难以获得理想效果， 系统的综合治疗需要多个学科之间的密切配合，从而制定最适宜个

2、体化的 治疗方案，有望获得最佳治疗效果。为进一步提高我国胃癌卵巢转移的诊 断和治疗水平，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内相关领域部分专家 进行讨论，制定本专家共识。制定本专家共识，首先由工作小组检索 Medline 、 Embase 、 Cochrane 和万方数据知识服务平台等数据库，确定本共识的草案，随后 由编审委员会成员进行多轮讨论并投票，直至达成共识。本专家共识推荐 级别分为3个等级：（1 ）高度推荐，90%的编审委员会成员同意；（2） 中度推荐，75% V 90%的编审委员会成员同意；（3）低度推荐，50% V 75%的编审委员会成员同意。本专家共识适用于胃癌同时性卵巢转移病人1

3、胃癌卵巢转移机制胃癌卵巢转移可能机制有胃癌经逆行性淋巴途径转移、血行转移以及种植 性转移 8-9 。目前，胃癌细胞通过腹膜后淋巴结逆行性淋巴途径转移被 认为是胃癌卵巢转移性肿瘤形成的主要机制。卵巢是一个盆腔内富含淋巴 管网的器官，胃正常淋巴回流受阻时，胃癌细胞可通过淋巴逆流进入腹膜 后淋巴结和盆腔淋巴结转移入卵巢内 10 。胃癌卵巢转移好发于绝经前 妇女，部分学者认为具有雌激素受体（ER） /孕激素受体（PR）活性的胃癌细胞通过“胃-卵巢轴”对具有较高水平雌孕激素的卵巢具有一定的趋向 性11-12 ；另外，继发于胃癌的卵巢肿瘤多为双侧卵巢转移，肿瘤主要 侵及卵巢间质的特性均支持胃癌细胞通过血行

4、转移形成卵巢转移瘤。既往 认为腹腔种植性转移是主要的转移方式 13 ，然而，腹腔种植转移学说 难以解释卵巢表面均为光滑完整的，且存在一部分不伴腹腔种植病灶和胃 癌仅累及黏膜层和黏膜下层的胃癌卵巢转移病人。目前认为，三种转移途 径并非孤立存在，可能是多种转移途径的结合，尤其对于进展期胃癌，可 能是多种转移机制共同作用形成卵巢转移。2 胃癌卵巢转移的诊断2.1 血清学诊断 目前，临床常用的胃癌卵巢转移肿瘤标记物有癌胚 抗原（CEA）、糖类抗原19-9 （ CA19-9 ）、糖类抗原 724（ CA724 ）、糖 类抗原 125 （CA125 ）等 1 4 。文献报道联合检测 CEA、 CA19-9

5、 和 CA125 对于诊断胃癌卵巢转移显示良好的临床价值15，见表 1。如果女性胃癌病人在短期内出现 CA125 快速升高（ 35 kU/L ），则应该高度 怀疑卵巢转移， 并需要进行更加完善的相关检查 1 6 。此外 CA125 / CEA比值也有助于辅助诊断胃癌卵巢转移 2。2.2 影像学诊断 增强 CT 能较清晰地显示卵巢病变的大小和范围，结合胃部肿瘤的评估， 是首选的影像学检查方法。 增强 MRI 对软组织分辨 率高，对于判断盆腔肿块的起源和性质要优于增强CT。经阴道超声（含多普勒超声）可较准确地判断生理性卵泡结构以及肿瘤囊性结构，可辅助 明确卵巢转移灶 17-22 。由于 PET/C

6、T 显示胃癌卵巢转移存在较高的假 阴性率和假阳性率（特别是绝经前妇女） ，且卵巢转移瘤与原发卵巢肿瘤 表现有重叠，不推荐将 PET/CT 作为疑似胃癌卵巢转移的常规检查 22-24 。 PET/CT 主要用于评估全身转移情况、发现其他部位的转移病 灶、监测术后复发及转移等 25 。推荐意见：推荐行增强 CT/MRI 诊断胃癌卵巢转移。 PET/CT 可 以评估全身转移情况，使临床分期更加准确。推荐度：高2.3 诊断性腹腔镜探查 影像学诊断胃癌合并卵巢转移可发现腹膜 转移的概率高达 78%83% 26-27 。对于有转化治疗可能的病人， 建议 常规行腹腔镜探查 28 ，不仅可以明确卵巢转移情况，

7、又可同时评估腹 膜种植转移范围。对于肿瘤过大，严重腹腔粘连，有明显出血倾向或心肺 功能不能耐受 CO2 气腹等腹腔镜操作禁忌证者，不建议行诊断性腹腔镜 检查。推荐意见：推荐行腹腔镜探查联合脱落细胞检测，评估腹膜转移 情况。推荐度：高2.4 胃癌卵巢转移的病理学诊断胃癌卵巢转移灶病理学类型常与胃原发癌相同，主要为低分化腺癌和印戒细胞癌，还可以出现其他各种形 态结构，包括腺样、小管状、小梁状、巢状、片状细胞和肠型腺体。卵巢 转移瘤术后病理学诊断中，印戒细胞癌所占比例较胃癌原发灶中所占比例 高，提示胃癌卵巢转移后恶性程度有所提高29。鉴别卵巢原发或转移性肿瘤对分期、治疗及预后评估有重大意义，需结合临

8、床、组织学特点并 借助相关免疫组化检测。目前，病理学常用的免疫组化标记包括CK7、CK20 、Villin 、MUC5A 、MUC1 、MUC2 、 MUC6 、PAX8 等。原发性卵 巢癌中 CK7 、PAX8 几乎均为阳性（ 90% 100% ）， CK20 通常为阴性的； 而胃癌卵巢转移时 CK7 和 CK20 均为阳性 8,30 。同时推荐胃癌治疗相 关的免疫组化或分子检测等项目，如HER2 、MSI/MMR 和 PD-1/PD-L13 胃癌卵巢转移临床分型 影响胃癌卵巢转移病人预后的多种因素中，除胃癌原发灶特征外，是否合 并腹膜转移、卵巢转移灶大小、腹腔积液量以及其他脏器转移情况同样

9、重 要14, 31-33 。综合现有的一些研究结果和专家推荐意见，以原发灶及 转移灶的可切除性为基础，本共识提出一种新的胃癌卵巢转移临床分型体 系 : C-GCOM 分型（ chinese classification of gastric cancer with ovarian metastasis ）。I型（可切除型）卵巢转移同时符合以下条件：原发灶：胃壁浸润深度冬T4a，区域淋巴结可切除（D2或D2+， 不包括 Bulky N2 ）；转移灶：不合并腹腔积液、腹膜转移或脱落细胞学阳性，不伴有 其他脏器转移。I a 型：胃原发灶局限于黏膜层或黏膜下层（ T1 ），卵巢转移瘤任意大小；I b型

10、：胃原发灶侵犯肌层及以上（T2 ），卵巢转移瘤最大径V5 cm ；I c型：胃原发灶侵犯肌层及以上（T2 ）,卵巢转移瘤最大径5 cm 。U型（潜在可切除型）卵巢转移至少合并以下一项：原发灶：胃壁浸润深度 T4b ，和（或）淋巴结 Bulky N2 ；转移灶：脱落细胞学阳性（ CY+ ），和（或）局限腹膜转移（ PCI 评分冬6）,和（或）其他单个脏器局限转移（包括局限的 No.16a2/b1 淋 巴结）。II a型：卵巢转移瘤最大径v 5 cm，不伴有合并中大量腹腔积液 及卵巢转移瘤所致症状；I b型：卵巢转移瘤最大径5 cm，或合并中大量腹腔积液或卵 巢转移瘤所致症状。川型（不可切除型）卵

11、巢转移至少合并以下一项： 原发灶： 肿瘤外侵严重， 与周围正常组织无法分离或包绕大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在手术可清扫范围内。转移灶：局限腹膜转移（PCI评分冬6），伴其他脏器广泛转移，或弥漫性腹膜转移（PCI评分6），伴或不伴其他脏器转移。川a型：卵巢转移瘤最大径V 5cm，不伴有合并中大量腹腔积液 及卵巢转移瘤所致症状；川b型：卵巢转移瘤最大径5cm，或合并中大量腹腔积液或卵 巢转移瘤所致症状。4 胃癌卵巢转移初次诊治流程图（略）5 不同临床分型胃癌卵巢转移的综合治疗5.1 I型（可切除型）胃癌合并单纯卵巢转移的发生概率约为17%25% ，经过充分的影像学检查及诊

12、断性腹腔镜探查、 MDT 综合评估，若胃原发灶局限于黏膜层或黏膜下层（T1 ），卵巢转移瘤任意大小，可选择行胃原发灶和附件切除，术后予系统治疗。若胃原发灶侵犯肌层及以上（T2），当卵巢转移瘤最大径V 5 cm时，可选择行系统治疗后再行胃原发灶和附件切除；当卵巢转移瘤最大径5 cm时，在行系统治疗前可考虑先行附件切除。 胃原发灶手术切除标准： 胃癌根治术 +D2 淋巴结清扫。 卵 巢转移瘤手术切除范围：双侧附件，对于单侧卵巢转移的病人，由于胃癌 多为双侧卵巢转移，对于年轻病人，建议行对侧卵巢活检，若无明显肿瘤 依据，可考虑保留对侧卵巢；其他情况则建议行预防性切除对侧卵巢。来源于胃的卵巢转移瘤，系

13、统治疗方案可参照晚期胃癌方案:34-40 0研究结果表明27 ，腹腔热灌注化疗（HIPEC）联合术后化 疗能改善胃癌卵巢转移病人的生存。因此， HIPEC 也是可供选择的方案之 一0推荐意见:胃癌卵巢转移I型病人，可采用系统治疗联合原发灶和 转移灶切除的治疗模式0推荐度：高5.2 I型（潜在可切除型）胃癌同时性卵巢转移腹膜播散率达83.2%，而异时性卵巢转移的腹膜播散率达 78% 0经过充分的影像学检查、 诊断性腹腔镜探查以及 MDT 综合评估，对于卵巢转移合并脱落细胞学阳 性（CY+）或局限腹膜转移（PCI评分冬6），和（或）其他单个脏器局限 转移（包括局限的 16a2/b1 区淋巴结），可

14、考虑行转化治疗0转化治疗方 案选择以联合化疗为主， 不宜选用单药治疗0 参考晚期胃癌转化治疗经验， 三药或两药联合化疗均可选择0但是目前尚无证据支持通过增加化疗药物 及强度来提高疗效，结合病人体力状态及耐受性选择三药或两药联合化HER2疗。随着分子靶向药物和免疫检查点抑制剂研究进展，化疗联合抗 治疗具有较高的病理缓解率；化疗联合抗血管靶向药具有较高的手术转化 率和 R0 切除率；化疗联合免疫检查点抑制剂使得疾病缓解率得到提升， 这些均提示联合治疗具备应用于转化治疗的前景，值得进一步探索 41-45 。建议联合化疗 36 个月，在肿瘤充分控制的前提下再进行手 术 43, 46-47 ，每 23

15、个周期可进行 1 次综合评估，包括治疗疗效、 病人体力状态以及手术达到 R0 切除的可能性。手术时机应选择在化疗有 效且尚未出现耐药时进行。对于伴有腹膜转移、中大量腹腔积液的病人， 腹腔化疗或 HIPEC 具有一定优势27, 48-49 。对于较大的卵巢转移瘤 (直 径5 cm )或合并有中大量腹腔积液或明显症状的， 在系统治疗前可考虑先行 附件切除。经过全身和局部治疗后，经 MDT 综合讨论，对原发灶和转移灶 控制良好的，建议行第二次诊断性腹腔镜探查，若胃原发灶可切除，腹膜 转移病灶局限的，可考虑行手术切除。手术范围及标准：对于腹膜转移病 灶局限瘢痕化者，建议行多点活检或腹膜病灶切除。胃原发

16、灶手术切除标 准：胃癌根治术 +D2 淋巴结清扫。其他单个脏器局限转移病灶的手术切除： 如肝转移瘤切除或射频，腹膜后淋巴结( No.16a2/b1 )清扫等。即使达到完全的减瘤手术， 术后仍有较高的复发转移风险。 因此， 对于可手术的胃癌卵巢转移病人，术后的系统治疗应当借鉴晚期胃癌的治疗模式0推荐意见：胃癌卵巢转移I型病人，通过MDT综合评估，有 R0手术切除可能性者，建议行转化治疗0推荐度：高5.3 川型（不可切除型）胃癌卵巢转移合并弥漫性腹膜转移或其他脏器广泛转移的病人预后较差0该类病人治疗重点为姑息化疗改善症状、延长生命，按照晚期胃癌病人的标准治疗0若病人 HER2 阳性，可联合抗HER2 靶向治疗0目前，免疫治疗在晚期胃癌中获得显著进展，如免疫检 查点抑制剂 PD-1/PD-L1 抗体等， 检测生物学标记物有助于正确筛选合适 的病人 44-45, 50-54 0对于一般情况较好的病人，如卵巢转移瘤较大（最大径5 cm ）或合并有中大量腹腔积液或明显症状的，卵巢转移瘤非融合固定的情况下，在系统治疗前，可考虑