ESC2021主动脉内球囊反搏在急晚期心力衰竭和心源性休克患者中的应用(全文)

1、ESC2021 主动脉内球囊反搏在急晚期心力衰竭和心源性休克患者中 的应用（全文）对于急性晚期心力衰竭和心源性休克患者的治疗仍然具有挑战性，而 主动脉球囊反搏 （IABP） 已广泛应用于此类患者的治疗。然而，根据目前国 际指南，并不推荐在心源性休克患者中常规使用。 这个建议主要是受 IABP- shock II 研究的结果的影响， 该研究表明， IABP 不能降低急性心肌梗死和 心源性休克患者的全因死亡率。但在临床实践中，对心源性休克患者大家 仍广泛使用 IABP ，并有很好的临床疗效。 2021ESC 大会上，意大利医院 心脏病学家协会（ ANMCO ）发布了 IABP 在急性晚期心力衰竭和

2、心源性 休克患者中的作用研究，详细回顾了来自临床研究的数据，为 IABP 在心 源性休克和晚期急性心力衰竭的使用提供了实用的建议。IABP 历史背景“反搏”的概念是指在心脏生理周期的规范阶段之外额外泵送血液。 Adrian 和 Arthur Kantrowitz 于 1952 首次将这一方法应用于动物实验。 6 年后， Harken 提出了一种体外泵，能够在收缩期将血液抽出，并在下 一次舒张期迅速重新注入的方法，并于 1961 年，开发出 XX 种体外反脉 冲模型。虽然最初的临床结果并不理想，主要是动脉通路相关的并发症， 并由于血液湍流造成溶血，以及泵与心脏周期的不同步等问题。，随后，Moul

3、opoulos 等人开发了一种主动脉内装置，该装置使用一根导管，在 主动脉内放置一个球囊， 在左心室舒张时充气，在收缩时放气。到了 1968 年，Kantrowitz 等人进行了第 一次临床经验，在两名心源性休克 （CS）患 者中观察到明显的获益，即刻可升高的血压和增加尿量。但在那个年代， 器械的插入仍然需要手术切幵血管，这使得血管缺血并发症的发生率非常 高。到了 1980年，Bregman等人首次报道了 25例经皮入路置入IABP 导管的患者，该方法显著降低了并发症发生率。此后，更小的气囊导管系 统被幵发出来。“无鞘”技术以及更有效的控制系统，能够使 IABP适应不 同的血流动力学和心律情况

4、。这些进展进一步改善了反搏技术，减少了并 发症，并广泛应用于临床至今。IABP治疗对机体的血流动力学的影响（如图 1）:左室后负荷减少，心肌耗氧量减少在心肌消耗和供氧之间取得更有效的平衡，从而减少缺血降低左室峰值收缩压，从而改善左室负荷增加心输出量和射血分数左心室收缩力方面的机械效率的提高（由于压力-容量曲线左移）图 1 IABP 脉内球囊泵对血液动力学的影响 LVEDP: 左室舒张末期压心源性休克的定义、分期及治疗管理方案心源性休克是一种以低血压和低灌注为特征的临床疾病，其特征是在 血容量正常的情况下，心脏无法提供足够的心输出量。临床试验中使用的 CS 的定义和国际指南是相似的，尽管不是完全

5、一致。一些临床因素在定 义中明显存在 :持续低血压 （收缩压 90mmhg） 对容积负荷无反应， 终末器 官灌注不足的征象，如精神状态紧张、四肢冰冷和少尿（尿量 30 mL/h） 。另一个重要参数是乳酸过高 （ 2.0 mmol/L） ，这是组织灌注不足的一个特 定的生化标记。低心脏指数 （2.2 L/min/m2） 和高楔压 （15 mmHg） 是血 流动力学参数，可有助于定义 CS,但对诊断不是必要的。在 CS中，从轻 度低灌注到难治性 CS，结果直接与临床表现的严重程度有关。2019年，SCAI发表了关于CS的临床共识，提出了一项直观和创新的CS分类，从A（ “风险”到E（ “极端）五个

6、阶段，并提供了临床体征、标记物的准确描述和 每个阶段的血流动力学参数 12（见表 1）。对于合并 CS 的晚期心力衰竭患者，结合体征和症状及时识别至关重 要，防止和避免多器官衰竭。因此，寻找急性晚期心力衰竭和 CS 的病因 应与治疗同时进行。 CS 治疗的主要目的是通过各种方式维持足够的组织 灌注，并在尽量减少左室负荷和改善冠状动脉灌注。在所有 CS 合并 AMI的病例中， 除了心肌血管重建外， 还应足量的使用药物 （包括血管收缩剂和升压药物）、通气和机械支持，包括IABP，以维持足够的灌注。一个“休克 小组”的存在对高龄、复杂的患者来说是非常有意义的。休克小组不是一个 全天候待命的团队，而是

7、一种管理模式，一种同样适用于所有医院的诊断治疗方案（如图2） o* 铀如址曲NxM pm仙TE M liMHl lOrrmw rt«d fdiJffliMh WufJQn I# fupwrv 辭磁 MM * rersure >90* PWjfHonafy canfeWtaf* 哪popo<”iHiawfw. dlue Trs WLfh.c曲 ei®Rwit«HW l*c t«twlb? pi HriKe bf¥d*u>W.gqcbfun 丄 审駅咖dlnwM. hypcnshffimic:WHjIxjL'k x 伽吕.

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13、P 主要植入于血液动力学 不稳定或 CS 患者，这些患者在注册或小型随机试验中获得了总体良好的 结果。在 20 世纪 90 年代， IABP 的使用非常广泛，以至于在 SHOCK 试 验中 86% 的 CS 合并心肌梗死的患者都植入了该 IABP 。在随后的几年里， 首次经皮冠状动脉介入 （PCI） 的时代，注册和试验显示， IABP 支持的患者 没有明显的优势。在 2012 年进行的 IABP SHOCK II 试验中 （这是迄今为 止在这方面进行的规模更大的试验 ），接受 IABP 的患者的预后没有改善， 这对国际指南产生了深远的影响。无 CS 心肌梗死 : 尽管 PCI 具有优势，但仍有

14、一小部分受心肌梗死影 响并接受 PCI 治疗的患者出现“无再流”，这是一种多因素机制引起的现 象 .IABP 的预防性使用已经在试验研究和一个大型注册的1500 名原发性PCI 高危患者中显示出了优势。 CRISP-AMI 这项随机试验旨在评估 PCI 前 IABP 植入是否可以降低无 CS 的隐型 STEMI 患者的心肌梗死面积。在 本试验中，虽未达到主要终点， IABP 组的生存获益不显著，但 st 段回落 有改善。在最近的一项前瞻性注册中， Hawranek 等人根据最终 TIMI 血 流评估血运重建的成功，评估了心肌梗死合并 CS 患者使用 IABP 的影响 在PCI不成功的患者(TI

15、MI flow 0/1) 中，IABP支持的患者30天死亡率和1 年死亡率显著降低。高危 PCI: IABP 已用于预防高危 PCI 患者的并发症 (根据临床、血流 动力学和解剖学标准定义)0 IABP冠状动脉介入研究(BCIS)显示了有争议 的结果，研究中 150 例患者在高危 PCI 前接受 IABP ，与对照组相比，在 住院和 6 个月死亡率以及心脑缺血事件方面没有获益0但是， 2 年随访数 据显示， IABP 组所有原因的死亡率相对下降 34% 0近年来，其他经皮机 械循环支持装置 (MCS) 已被用于高风险 PCI0非缺血性 CS 和晚期心力衰竭 :在等待心脏移植或左心室辅助装置 (

16、LVAD) 植入时，可以将 IABP 植入，作为过渡期治疗0一些研究强调了在 这种情况下成功使用 IABP 的作用0最近发表了 Domized 临床试验，是 进行 IABP 和药物治疗比较的研究，结果显示主要终点 (3h 静脉血氧饱和 度SvO2值的趋势)和其他实验室参数(心功率输出，Nt-proBNP 等)均有 改善0心脏手术的围手术期护理 :对选定的 LV 功能障碍高风险患者，在心脏手术前植入 IABP ，可以减少低流量综合征 /围手术期并发症和重症监护治疗时间0顽固性室性心律失常：使用IABP作为一种机械支持系统，用于药物治 疗后左室功能和持续室性心律失常复发的证据有限。Goyal等人描

17、述了IABP治疗扩张性心肌病和冠状动脉正常患者难治性室性心律失常的疗效。 Fotopoulos等人认为，在这些患者中，获益来源于肾上腺素能张力的降 低和心律失常的反应性改善。体膜氧合（VA-ECMO）的支持：IABP可减少左室后负荷，因此可作为 经皮VA-ECMO时左室的配套系统。图3 IABP应用的范畴ANMCO 对IABP的应用建议ANMCO的目的是使IABP的使用充分，从而弥补指南的III类推荐和其在临床实践中的广泛使用之间的差距。全面评估患者和持续的急性心力衰竭的程度/ CS选择合适的经皮 MCS设备这是至关重要的（如图4）。应 该考虑使用IABP用在CS患者的早期阶段，因此，及时识别

18、有正在进展 的CS（或CS初始阶段）风险十分重要，寻找 CS的早期迹象，如在器官灌 注不足的情况下初始乳酸水平升高，根据以前的数据，IABP的易用性和安全性，在缺乏其他MCS设备时，我们建议以下实际情况使用IABP o4Me*甲W.件冲 tfmwti卑>rM亦 *e yi E>b*i旺 oJ cajrtricC&wrrAwwwn oliwtMiTF sitfw etow' KlinWier吟 evWiy i-wti rnd uferd-m bi realIABP ft*?# nwtUnC* vytearriirv M 刮图4心源性休克经皮机械辅助系统的选择AMI初始

19、/即将到来的CS:a. AMI在“休克前”状态MAP 65 - 70mmhg和/或SvO2/中心静脉饱和ScvO2 < 65-70% 和/或乳酸增加和/或心脏指数2-2.2 L/min/m2，仅在低剂量下使用一种升压药）或判断为发生CS的高风险（肺充血的迹象）b. AM 经IPCI及标准治疗后显示持续缺血/无再流(2) AMI 并发显性 CSa. 机械并发症导致AMI并发CS（桥接手术）b. AMI 以部分成功 / 不成功 PCI 作为初始设备，作为升级到更有效的pMCS设备放置（桥到桥）或LVAD放置/移植（桥到决定）的桥梁c. 当其他pMCS设备不可用时，由CS导致AMI复杂化d. AMI 合并 CS 时，其他 pMCS 严重主动脉瓣病变，严重外周动脉 疾病等 ）。（3）非缺血性