进入ICU系列之——呼吸衰竭与机械通气

1、 呼吸衰竭与机械通气呼吸衰竭与机械通气2012-04CONTENTSn简要复习呼吸衰简要复习呼吸衰竭竭n机械通气概述机械通气概述n机械通气基本工机械通气基本工作原理作原理n呼吸机主要参数呼吸机主要参数设置设置n无创正压通气无创正压通气n常用通气模式介常用通气模式介绍绍nPEEPn机械通气的监测机械通气的监测n撤机问题撤机问题n机械通气对生理机械通气对生理功能的影响及并功能的影响及并发症发症n机械通气的简要机械通气的简要操作流程操作流程n病例实战病例实战呼吸衰竭呼吸衰竭respiratory failuren定义：各种原因造成肺通气和或换气定义：各种原因造成肺通气和或换气障碍，以致在静息条件下亦

2、不能维持障碍，以致在静息条件下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理学改变和相应临床表现的综合理生理学改变和相应临床表现的综合征。征。外呼吸过程外呼吸过程呼吸衰竭呼吸衰竭-诊断条件诊断条件n（海平面、静息状态、呼吸空气）（海平面、静息状态、呼吸空气）ABG：PaO260mmHg或伴或伴PaCO250mmHg，同时排除心内解剖分流和，同时排除心内解剖分流和原发性心排出量降低的情况。原发性心排出量降低的情况。n当吸入气氧浓度当吸入气氧浓度（FiO2）增加时，可）增加时，可将氧合指数作为呼衰的诊

3、断标准：将氧合指数作为呼衰的诊断标准：RFI=PaO2/FiO2300呼吸衰竭的病人一定缺氧吗？反之，呼吸衰竭的病人一定缺氧吗？反之，缺氧的病人一定存在呼吸衰竭吗？缺氧的病人一定存在呼吸衰竭吗？呼吸衰竭必须机械通气治疗吗？呼吸衰竭必须机械通气治疗吗？是否必须达到呼吸衰竭的诊断标准才是否必须达到呼吸衰竭的诊断标准才能开始机械通气？能开始机械通气？呼吸衰竭呼吸衰竭-病因病因n气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病n肺组织病变肺组织病变n肺血管病变肺血管病变n胸廓、胸膜病变胸廓、胸膜病变n神经肌肉疾病神经肌肉疾病呼吸衰竭呼吸衰竭-病理生理学机制病理生理学机制n肺通气不足肺通气不足 PaCO2=0.863VCO

4、2/VAn气体弥散障碍气体弥散障碍n通气通气/血流比失调血流比失调n功能性分流功能性分流n死腔通气死腔通气n肺内动静脉解剖分流增加肺内动静脉解剖分流增加n机体氧耗量增加机体氧耗量增加单纯观察呼吸形式，不能单纯观察呼吸形式，不能判断目前的判断目前的CO2水平水平机械通气概述机械通气概述Mechanical Ventilationn应用呼吸机人工通气治疗严重呼吸功应用呼吸机人工通气治疗严重呼吸功能障碍的一种有效方法，其主要作用能障碍的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，改善氧合和减少病是增加肺泡通气，改善氧合和减少病人呼吸做功。人呼吸做功。只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗只为针对呼吸衰竭的各种病

5、因治疗争取时间和创造条件，而非病因治疗！争取时间和创造条件，而非病因治疗！机械通气概述机械通气概述-分类分类n负压通气负压通气(negative-pressure ventilation)n正压通气正压通气(positive-pressure ventilation)n无创通气无创通气(non-invasive ventilation)n有创通气有创通气(invasive ventilation)机械通气概述机械通气概述-发展史发展史n负压呼吸机负压呼吸机(“铁肺铁肺”)n1928年年Boston儿童医院无创通气首次用儿童医院无创通气首次用于临床于临床n20世纪世纪40至至50年代脊髓灰质炎爆

6、发流行年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用时广泛使用n正压呼吸机正压呼吸机n1955年麻省总医院首次使用有创通气年麻省总医院首次使用有创通气n现已成为机械通气的标准现已成为机械通气的标准机械通气概述机械通气概述-生理学目的生理学目的n维持肺适当气体交换维持肺适当气体交换n增加肺容积增加肺容积n减轻呼吸肌负荷减轻呼吸肌负荷机械通气概述机械通气概述-临床目的临床目的n纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒n纠正低氧血症纠正低氧血症n降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳n防止肺不张、改善顺应性防止肺不张、改善顺应性n为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静和肌松剂提供通气保

7、障n稳定胸壁稳定胸壁n降低颅内压降低颅内压机械通气概述机械通气概述-应用指征应用指征n经治疗后病情继续恶化经治疗后病情继续恶化n意识障碍意识障碍n呼吸形式严重异常（呼吸频率呼吸形式严重异常（呼吸频率35-40次次/分分或或6-8次次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失）弱或消失）n血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/或氧合障碍（经或氧合障碍（经充分氧疗后充分氧疗后PaO250mmHg；PaCO2进行进行性升高，性升高，PH动态下降动态下降 ）是否需要是否需要MV，根据病人临床情况综，根据病人临床情况综合判断！合判断！机械通气概述机械通气概述-相对禁忌证相

8、对禁忌证n气胸及纵隔气肿未行引流气胸及纵隔气肿未行引流n肺大疱和肺囊肿肺大疱和肺囊肿n低血容量性休克未补充血容量低血容量性休克未补充血容量n严重肺出血或严重误吸引起的窒息性严重肺出血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸衰竭n气管气管-食管瘘食管瘘n严重心衰并发呼吸衰竭严重心衰并发呼吸衰竭机械通气概述机械通气概述-遵循原则遵循原则n个体化原则个体化原则n氧输送原则氧输送原则n肺保护原则肺保护原则n动态监测原则动态监测原则nMODS防治原则防治原则机械通气基本工作原理机械通气基本工作原理n启动启动/触发触发（EI）n限定限定n切换切换（IE）基本工作原理基本工作原理-启动启动/触发触发n时间启动时间

9、启动（T-trigger）n自主触发自主触发n压力触发压力触发（P-trigger）n流速触发流速触发（F-trigger）压力触发压力触发P (cmH2O)呼气末气道压力下降呼气末气道压力下降= 患者开始吸气患者开始吸气= 呼吸机开始送气呼吸机开始送气流速触发流速触发呼气流速呼气流速VTset ，则继，则继续按续按PSV方式吸气结束。方式吸气结束。n当流速降至预置恒流值前，当流速降至预置恒流值前， 如如VTVTset，保持，保持恒流至达到恒流至达到VTset。n需设置恰当的压力和恒流值。需设置恰当的压力和恒流值。n保证保证VT，降低通气负荷，改善，降低通气负荷，改善人机协调。人机协调。压力调

10、节容积控制通气压力调节容积控制通气n根据根据P-V曲线，计算曲线，计算VTset所需压力，按所需压力，按75%送气，送气，通过连续调整，至通过连续调整，至VTset。n 压力在压力在PEEP Plimit之间自动调整，每次变化之间自动调整，每次变化3cmH2O。n按需递减流速，按需递减流速， VT恒定，降低恒定，降低Paw，人机协调。，人机协调。n与与VC相比，相比，VT是波动的，然而相对稳定，但是波动的，然而相对稳定，但Paw较较VC为低。为低。n与与PC相比，相比，Paw有所波动，但有所波动，但VT基本稳定。基本稳定。通气模式的选择通气模式的选择PRVCA-CVPCSIMVBiPAPPSV

11、VCVAPS智能模式智能模式Esteban (1992)Esteban (1996)Esteban (1998)VCV55%47%53%PCV1%5%SIMV26%6%8%SIMV + PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式其他模式2%7%15%最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式！和理解最深刻的呼吸模式！呼气末正压呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）n吸气时由病人自发或呼吸机产生，而吸气时由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助呼气端的限制气流活瓣呼气终末借助呼气端的限制气流活瓣装

12、置，使气道压力高于大气压。装置，使气道压力高于大气压。nPEEPe和和PEEPin主要作用主要作用n呼气末小气道开放呼气末小气道开放利于利于CO2排出排出n功能残气量增加功能残气量增加改善氧合改善氧合n促进和维持塌陷肺泡开放促进和维持塌陷肺泡开放减轻肺损伤减轻肺损伤呼气末正压呼气末正压n主要适应证主要适应证n低氧血症低氧血症nCOPDn肺炎、肺水肿肺炎、肺水肿n大手术后预防治疗肺不张大手术后预防治疗肺不张n设置应考虑设置应考虑PaO2水平和目标水平和目标PaO2水水平、平、FiO2、气道压力、气道压力、Ti、血流动力、血流动力学影响等。常从学影响等。常从35cmH2O开始。开始。机械通气的监测

13、机械通气的监测n呼吸力学呼吸力学n通气指标通气指标n氧合指标氧合指标n呼吸功呼吸功n压力压力-容积曲线容积曲线nPEEPin血流动力学血流动力学VT、分钟通气量、呼吸、分钟通气量、呼吸频率、频率、PaCO2、Vd/VtPaO2、SPO2、Qs/Qt选择最佳选择最佳PEEP、VT等。等。机械通气的监测机械通气的监测-呼吸力学呼吸力学n气道压力（气道压力（Paw）n气道峰压气道峰压n平台压平台压n气道平均压气道平均压n气道阻力气道阻力n肺顺应性肺顺应性n动态顺应性动态顺应性n静态顺应性静态顺应性机械通气的监测机械通气的监测-气道压力气道压力n气道峰压气道峰压（Ppeak）：吸气过程中的最高压）：吸

14、气过程中的最高压力，一般不宜超过力，一般不宜超过3540cmH2O。n平台压（平台压（Pplateau）：吸气末屏气（吸气）：吸气末屏气（吸气阀和呼吸阀同时关闭），气流为零时的气阀和呼吸阀同时关闭），气流为零时的气道压力，与肺泡峰值压力较接近，一般不道压力，与肺泡峰值压力较接近，一般不超过超过30cmH2O。n气道平均压（气道平均压（Pmean）：整个呼吸周期的）：整个呼吸周期的平均压力，间接反映平平均压力，间接反映平均肺泡压力。均肺泡压力。机械通气的监测机械通气的监测-肺顺应性肺顺应性n静态顺应性静态顺应性n反映肺组织弹性反映肺组织弹性nCst=Vt/（Pplat-PEEP-PEEPi）n动

15、态顺应性动态顺应性n同时受到气道阻力影响同时受到气道阻力影响nCdyn=Vt/（Ppeak-PEEP-PEEPi）机械通气的监测机械通气的监测-报警报警n报警参数设置报警参数设置n常见报警原因及处理常见报警原因及处理机械通气的监测机械通气的监测-报警参数设置报警参数设置n气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 510cmH2O，一般不超过，一般不超过3545cmH2O。n每分通气量报警：上、下限一般设置在预每分通气量报警：上、下限一般设置在预置每分通气量的上下置每分通气量的上下1530%左右左右。n呼吸频率：上限一般呼吸频率：上限一般3035次次/分，下限一分，下限一般般

16、58次次/分。分。n吸入氧浓度：预设水平吸入氧浓度：预设水平5%以内。以内。n备份通气：备份通气：VT、R一般同控制模式，窒息一般同控制模式，窒息时间时间1520s。机械通气的监测机械通气的监测-常见报警原因及处理常见报警原因及处理n气道压力高限报警气道压力高限报警n气道阻力增高气道阻力增高n呼吸机相关因素：管路扭曲、积水阻塞等呼吸机相关因素：管路扭曲、积水阻塞等n人工气道方面：管径过细、分泌物阻塞、气囊疝出、人工气道方面：管径过细、分泌物阻塞、气囊疝出、单肺通气等单肺通气等n病人相关因素：异物阻塞、气道痉挛、咳嗽、人机病人相关因素：异物阻塞、气道痉挛、咳嗽、人机对抗等对抗等n胸肺顺应性降低：

17、肺炎、胸肺顺应性降低：肺炎、ARDS、肺水肿等、肺水肿等n胸腔内压迫：气胸、胸腔积液、腹胀等胸腔内压迫：气胸、胸腔积液、腹胀等机械通气的监测机械通气的监测-常见报警原因及处理常见报警原因及处理n气道压力低限报警气道压力低限报警n呼吸机管路脱接或漏气呼吸机管路脱接或漏气n气管导管气囊破裂或充气不足气管导管气囊破裂或充气不足n人机不协调（自主吸气努力过大）人机不协调（自主吸气努力过大）机械通气的监测机械通气的监测-常见报警原因及处理常见报警原因及处理n呼吸频率上限报警呼吸频率上限报警n呼吸道分泌物阻塞呼吸道分泌物阻塞n缺氧缺氧n疼痛、焦虑疼痛、焦虑n环路积水过多环路积水过多n参数参数/ /模式调整

18、不当模式调整不当机械通气的监测机械通气的监测-常见报警原因及处理常见报警原因及处理n呼吸频率下限报警呼吸频率下限报警n呼吸机环路脱接或漏气呼吸机环路脱接或漏气n自主呼吸减弱或消失自主呼吸减弱或消失报警处理总原则报警处理总原则所有机械通气病人床边均须备有简易所有机械通气病人床边均须备有简易呼吸囊，当因呼吸机故障或断电等出呼吸囊，当因呼吸机故障或断电等出现第一类声光报警、按现第一类声光报警、按reset键无法复键无法复原时，应立即脱开呼吸机，使用原时，应立即脱开呼吸机，使用简易简易呼吸囊呼吸囊维持病人通气，同时寻求帮助。维持病人通气，同时寻求帮助。撤机问题撤机问题n机械通气患者脱机分类机械通气患者

19、脱机分类n预测撤机的常用生理学指标预测撤机的常用生理学指标n撤机失败的原因撤机失败的原因n规范的撤机流程规范的撤机流程撤机问题撤机问题-机械通气患者脱机分类机械通气患者脱机分类n简单脱机：经一次自主呼吸测试简单脱机：经一次自主呼吸测试（SBT）即成功脱机；）即成功脱机；n困难脱机：第一次困难脱机：第一次SBT失败，经三次失败，经三次SBT或距第一次或距第一次SBT后再次机械通气后再次机械通气7天内成功脱机；天内成功脱机；n延迟脱机：至少三次以上延迟脱机：至少三次以上SBT均失败，均失败，或距第一次或距第一次SBT后需再次机械通气后需再次机械通气7天天以上。以上。 所占比例所占比例 病死率病死率

20、简单脱机简单脱机 70% 5%困难困难/延迟脱机延迟脱机 30% 25%撤机问题撤机问题-预测撤机的常用生理学指标预测撤机的常用生理学指标nPaO260mmHg，FiO20.35nPaO2/FiO2200n肺活量肺活量1015ml/kgn最大吸气负压最大吸气负压-30cmH2On最大自主通气量最大自主通气量2倍分钟通气量倍分钟通气量nP0.1 6cmH2On浅快指数（浅快指数（f/Vt）105次次/minLn应用单一指标预测撤机均存在一定的假应用单一指标预测撤机均存在一定的假阳性和假阴性，故需全面分析，综合判断！阳性和假阴性，故需全面分析，综合判断！撤机问题撤机问题-撤机失败的原因撤机失败的原

21、因n神经系统因素：中枢、外周神经的结神经系统因素：中枢、外周神经的结构、代谢改变构、代谢改变n呼吸系统因素：呼吸肌、呼吸力学改呼吸系统因素：呼吸肌、呼吸力学改变、呼吸负荷增加变、呼吸负荷增加n心血管因素：心力衰竭、心肌缺血心血管因素：心力衰竭、心肌缺血n代谢性因素：营养、电解质、激素代谢性因素：营养、电解质、激素n心理精神因素心理精神因素撤机问题撤机问题-规范的撤机流程规范的撤机流程导致导致MV的病因祛除或好转的病因祛除或好转撤机筛查撤机筛查3minSBT30120minSBT撤机撤机气道评估气道评估拔管拔管寻找导致撤机失败的原因寻找导致撤机失败的原因撤机流程撤机流程-撤机筛查撤机筛查n导致机

22、械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除；n氧合指标：氧合指标：PaO2/FiO2150200，PEEP58cmH2O，FiO20.40.5，PH7.25；COPD患者：患者：PH 7.30，PaO250mmHg，FiO20.35。n血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压；临床上没有显著的低血压；n有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。撤机流程撤机流程-自主呼吸试验自主呼吸试验（spontaneous breath trial，SBT）nT管试验，管试验，57cmH2O的的CPAP或或PSV。n超出下列指标应中止自主呼吸试验

23、，转为超出下列指标应中止自主呼吸试验，转为机械通气：机械通气：n浅快指数浅快指数105n呼吸频率呼吸频率8或或35次次/分分n自主呼吸潮气量自主呼吸潮气量4ml/kgn心率心率140次次/分或变化分或变化20%，无新发心律失，无新发心律失常常n氧饱和度氧饱和度90%若若SBT失败，应给予充分的通气支持失败，应给予充分的通气支持缓解呼吸肌疲劳。缓解呼吸肌疲劳。当当SBT失败的原因纠正后，每日一次失败的原因纠正后，每日一次SBT，不必每日多次进行，不必每日多次进行SBT。撤机流程撤机流程-气道评估气道评估n气道通畅程度气道通畅程度n气道保护能力气道保护能力机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能

24、的影响n循环功能循环功能n胸腔内压升高胸腔内压升高n肺血管阻力增高肺血管阻力增高n肾脏肾脏n水钠潴留水钠潴留n肾脏灌注减少肾脏灌注减少n中枢神经系统（中枢神经系统（PaCO2变化、颈静脉回流）变化、颈静脉回流）n胃肠道胃肠道机械通气的并发症机械通气的并发症n气管插管、套管产生的并发症气管插管、套管产生的并发症n导管易位导管易位n气道梗阻气道梗阻n气道损伤、岀血气道损伤、岀血n皮下气肿、纵隔气肿、气胸皮下气肿、纵隔气肿、气胸n切口感染切口感染n吞咽困难吞咽困难n气管软化等气管软化等机械通气的并发症机械通气的并发症n正压通气的并发症正压通气的并发症n呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎n氧中毒氧中毒n呼吸机相关膈肌功能不全呼吸机相关膈肌功能不全n呼吸机故障引起的并发症呼吸机故障引起的并发症机械通气的简要操作流程机械通气的简要操作流程nA 明确适应证和治疗目的明确适应证和治疗目的nB 排除禁忌证排除禁忌证nC 连接气源、氧源和电源，检查呼吸连接气源、氧源和电源，检查呼吸管路和湿化器，开机自检。管路和湿化器，开机自检。nD 选择恰当的通气方式和合适的通气选择恰当的通气方式和合适的通气模式模式nE 设置设置PI或或PS、VT、f、I：E、PEEP、Itrig、FiO2等等机械通气的简