休克的护理教学课件

1、 定义定义 机体受到强烈的致病因素侵机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致袭后，导致有效循环血容量有效循环血容量锐减，组织锐减，组织血液灌注不足所引起的以血液灌注不足所引起的以微循环障碍微循环障碍，代谢障碍和细胞受损，为特点的病理过代谢障碍和细胞受损，为特点的病理过程程 。 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 良好的周围血管张力良好的周围血管张力病因与分类病因与分类低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。液而发生（损伤性、失血性休克）。感染性休克感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：（败血症性休克、中毒性

2、休克）：由病毒、细菌感染引起。由病毒、细菌感染引起。心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克 过敏性休克过敏性休克 病理生理病理生理各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足组织血液灌注不足一、微循环变化一、微循环变化 收缩期收缩期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 扩张期扩张期： 大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血浆外渗，血液浓缩血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不足，心脑灌注不足，休克加重。休克加重。一、微循环变化一、微循环变化

3、 衰竭期衰竭期：血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至微血栓，甚至DICDIC。细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大细胞器受损，释放大量水解酶量水解酶细胞细胞 二、代谢变化二、代谢变化 无氧代谢无氧代谢代酸代酸 能量代谢障碍能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损 三三、内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严肺水肿、局部肺不张，严重时重时ARDSARDS。 肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留, ,尿量尿量, ,

4、急性肾衰急性肾衰 心：心：冠状冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损心肌受损 脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧 肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏 【临床表现临床表现 】1.休克休克早期早期(估计失血小于总血容量的估计失血小于总血容量的20) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。 血压则可正常或稍增高，舒张压可升血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。高，脉压缩小。 【临床表现临床表现 】1.休克休克早期早期(估计失血小于总血容量的估计失血小于总血容量的20)

5、 外周静脉充盈度降低、尿量减少。外周静脉充盈度降低、尿量减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。量降低。 2.休克期休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。病人表现为神志淡漠、反应迟钝。 心率增快明显，脉搏心率增快明显，脉搏120次分、细次分、细弱。弱。 血压进行性下降，血压进行性下降，脉压差更为缩小脉压差更为缩小明明显。显。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的估计失血量为总血容量的2040。3.休克晚期休克晚期 口唇、肢端发绀，全身皮肤苍

6、白，出口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。测不到，少尿甚至无尿。 估计失血量为总血容量的估计失血量为总血容量的40以上。以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。，提示有弥散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口

7、渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测不到或测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量8

8、00ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)【辅助检查辅助检查】1.一般实验室检查一般实验室检查 血浓缩指标血浓缩指标 血气分析血气分析 肾功能指标肾功能指标:血尿素氮、血尿素氮、Cr、尿常规、尿常规 血电解质血电解质 血凝血功能血凝血功能*关于关于DIC的检测的检测 当血小板计数当血小板计数80X109/L； 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长3s以上；以上； 纤维蛋白原低于纤维蛋白原低于1.5 gL； 3P试验阳性；试验阳性； 纤维蛋白裂解产物纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。阳性。2.特殊监测特殊监测(1)中心静脉压中心静脉压 通过颈内、颈外静脉等处置入导管

9、可通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压以监测中心静脉压Pcv。 Pcv正常值为正常值为 512cmH20。 低于低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足提示血容量不足。 高于高于1.47 kPa (15cmH20)则提示心功能则提示心功能不全或静脉血管床收缩。不全或静脉血管床收缩。处理原则处理原则 尽早去除病因，迅速恢复有效尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。强心肌功能。处理原则处理原则1、一般紧急措施：、一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血q急救：急救：动脉动脉指压法、止血带止血法指

10、压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。q其他：其他：注意保暖，尽量减少搬动。注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量、补充血容量快速快速3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒毒5、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地兰西地兰处理原则处理原则6、改善微循环、改善微

11、循环早期：立即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋子右旋7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用处理原则处理原则护理措施护理措施o补充血容量补充血容量o改善组织灌流改善组织灌流o增强心肌功能增强心肌功能 o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 o预防感染预防感染o预防意外伤害预防意外伤害 o调节体温调节体温一、补充血容量：一、补充血容量： 恢复有效循环血量恢复有效循环血量1 专人护理专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。q用药时注意浓度、速度及配

12、伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相对过血容量相对过多多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验一、补充血容量：一、补充血容量： 恢复有效循环血量恢复有效循环血量4 记录记录24h出入量以供参考出入量以供参考5 密观病情变化，随时调密观病情变化，随时调整输液量及速度整输液量及速度头及躯干抬高

13、头及躯干抬高20-30，下，下肢抬高肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量心血量 ，改善脑血流。，改善脑血流。三、增强心肌功能三、增强心肌功能四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅q鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动q予翻身叩背、雾化等协助排痰予翻身叩背、雾化等协助排痰q间歇给氧间歇给氧q必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机q避免误吸、窒息避免误吸、窒息五、预五、预 防防 感感 染：染： 严格无菌操作严格无菌操作 遵医嘱全

14、身应用有效抗生素遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染作好一切管道护理，防止逆行感染六六 调调 节节 体体 温温v密观体温变化密观体温变化v保暖保暖v库存血的复温库存血的复温v降温降温七七 预防意外伤害预防意外伤害复习题复习题1、一病人严重创伤，血压降低，、一病人严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休脉搏细速，面色苍白，诊断为休克，治疗时重点应注意克，治疗时重点应注意 BA.急性肾衰竭的发生急性肾衰竭的发生B.及时扩充血容量及时扩充血容量c.及时使用甘

15、露醇及时使用甘露醇D.避免使用血管收缩药避免使用血管收缩药E.药物对各脏器的毒性药物对各脏器的毒性复习题复习题2、一人外伤后出血、烦躁，肢、一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏端湿冷，脉搏105次次/分，脉压低。分，脉压低。应考虑为应考虑为 BA.无休克无休克 B.休克早期休克早期c.休克中期休克中期D.休克晚期休克晚期E.DIC形成形成复习题复习题2、一人外伤后出血、烦躁，肢、一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏端湿冷，脉搏105次次/分，脉压低。分，脉压低。应考虑为应考虑为 BA.无休克无休克 B.休克早期休克早期c.休克中期休克中期 D.休克晚期休克晚期E.DIC形成形成复习题复习题一男

16、性，一男性，40岁。因车祸发生脾破裂、失血岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术。性休克，准备手术。3.在等待配血期间，静脉输液宜首选在等待配血期间，静脉输液宜首选 CA.5%葡萄糖液葡萄糖液B.5%葡萄糖等渗盐水葡萄糖等渗盐水c.平衡盐溶液平衡盐溶液D.林格液林格液E.5%碳酸氢钠碳酸氢钠4、在下列抗休克措施中，错误的是、在下列抗休克措施中，错误的是 BA.吸氧，输液吸氧，输液B.置热水袋加温置热水袋加温c.平卧位平卧位D.测每小时尿量测每小时尿量E.测中心静脉压测中心静脉压病例分析病例分析病人，男性，病人，男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗，测

17、小时急诊入院治疗，测T：38.3摄氏度，摄氏度，P：136次次/分，分，R：73/50mmHg，中心静脉压，中心静脉压4cmH20,病人极度烦躁，面色苍白，肢体湿病人极度烦躁，面色苍白，肢体湿冷，诊断为：损伤性休克。冷，诊断为：损伤性休克。1、为今、为今 补液，给予做补液试验，在补液，给予做补液试验，在510分分钟内静脉滴注等渗盐水钟内静脉滴注等渗盐水 BA：200ml B：250mlC：300 ml D：350 mlE：400 ml病例分析病例分析病人，男性，病人，男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗，测小时急诊入院治疗，测T：38.3摄氏度，摄氏度，P：136次次/分，分，R：73/50mmHg，中心静脉压，中心静脉压4cmH20,病人极度烦躁，面色苍白，肢体湿病人极度烦躁，面色苍白，肢体湿冷，诊断为：损伤性休克。冷，诊断为：损伤性休克。2、试验结果为血压不变而中心静脉压升高，、试验结果为血压不变而中心静脉压升高，提示：提示：AA：心功能不全：心功能不全B：心功能衰竭：心功能衰竭C：血管过度收缩：血管过度收缩D：血容量不足：血容量不足E：血容量过多：血容量过多病例分析病例分析病人，男性，病人，