高脂血症性胰腺炎+Mic

1、高脂血症性胰腺炎石小举2014年7月24日常见病因：胆石症（包括常见病因：胆石症（包括胆道微结石）、乙醇、高胆道微结石）、乙醇、高脂血症脂血症常见病因：胆石症（包括胆道微结石），常见病因：胆石症（包括胆道微结石），高三酰甘油血症，酒精。胆源性胰腺炎仍高三酰甘油血症，酒精。胆源性胰腺炎仍是我国是我国APAP的主要病因，高三酰甘油血症性的主要病因，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势胰腺炎的发病率呈上升趋势1316例急性胰腺炎病因分析1 1995995年年9 9月月-2005-2005年年9 9月间中山大学附属第二医院及广东省人民医院月间中山大学附属第二医院及广东省人民医院APAP患者患者黄开

2、红黄开红. .广东地区近广东地区近2 20 0年急性胰腺炎的发病率及病因分析年急性胰腺炎的发病率及病因分析J. J. 胰腺病学胰腺病学, , 2007,7(3):140-143.2007,7(3):140-143.高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎（HLP/HTGP） 定义：高脂血症引起的急性胰腺炎，因与血清甘油三酯水平定义：高脂血症引起的急性胰腺炎，因与血清甘油三酯水平 密切相关，又称为高甘油三脂血症性胰腺炎（密切相关，又称为高甘油三脂血症性胰腺炎（HTGPHTGP）。）。诊断标准：诊断标准： 血清三酰甘油血清三酰甘油(TG)11.3 mmol/L,(TG)11.3 mmol/L, 或或TGT

3、G在在5.655.6511.3mmol/L11.3mmol/L之间，且出现乳糜样血清之间，且出现乳糜样血清 并排除其他原因引起的急性胰腺炎。并排除其他原因引起的急性胰腺炎。（2013 2013 中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南 上海）上海） 血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯。无论是胆固醇血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯。无论是胆固醇含量增高，还是甘油三酯的含量增高，或是两者皆增高，含量增高，还是甘油三酯的含量增高，或是两者皆增高，统称为高脂血症。统称为高脂血症。高脂血症高脂血症高脂血症分类高脂血症分类高脂血症高脂血症高胆固醇血症（高胆固醇血症（5.72mmol/L）高甘油三

4、酯血症高甘油三酯血症（1.70mmol/L）混合型高脂血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症( (0.9mmol/L) )我院AP统计数据（2013.07-2014.122013.07-2014.12）我院AP统计数据（2013.07-2013.122013.07-2013.12）我院HTGP统计（2013.07-2013.122013.07-2013.12）我院HTGP统计（2013.07-2013.122013.07-2013.12）高脂血症性胰腺炎（高脂血症性胰腺炎（HTGP）HTGP发病机制发病机制1HTGP临床特点临床特点2HTGP治疗措施治疗措施3HTGP讨论热点讨

5、论热点4n游离脂肪酸游离脂肪酸 n炎性反应炎性反应n胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n氧化应激氧化应激n钙超载钙超载n基因多态性基因多态性n代谢异常代谢异常一、一、HTGP发病机制发病机制梁志海梁志海, , 唐国都唐国都. . 高脂血症性急性胰腺炎发病高脂血症性急性胰腺炎发病机制的研究进展机制的研究进展J. J. 国际消化病杂志国际消化病杂志, , 2013,33:32-34.2013,33:32-34.HTGP机制机制游离脂肪酸游离脂肪酸（FFA）TGTGFFAFFA胰腺腺胰腺腺胞细胞胞细胞胰腺毛胰腺毛细血管细血管胰腺缺血胰腺缺血酸性环境酸性环境胰蛋胰蛋白酶原白酶原体外培养基中加体外培养基中加入

6、入FFAFFA，观察淀，观察淀粉酶分泌增加及粉酶分泌增加及胰腺细胞损伤。胰腺细胞损伤。HTGPHTGP机制机制微循环障碍微循环障碍TGTG乳糜颗乳糜颗粒上升粒上升内皮细内皮细胞受损胞受损TXATXA2 2 PGIPGI2 2形成血栓形成血栓胰腺微胰腺微循环障碍循环障碍HTGPn游离脂肪酸游离脂肪酸n胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n炎性反应炎性反应 FFA FFA 瀑布式级联炎性反应瀑布式级联炎性反应n氧化应激氧化应激n钙超载钙超载n基因多态性基因多态性n代谢异常代谢异常一、一、HTGP发病机制发病机制梁志海梁志海, , 唐国都唐国都. . 高脂血症性急性胰腺炎发病高脂血症性急性胰腺炎发病机制的研

7、究进展机制的研究进展J. J. 国际消化病杂志国际消化病杂志, , 2013,33:32-34.2013,33:32-34.二、二、HTGP临床特点临床特点20072007年年1 1月至月至20122012年年4 4月中山大学附属第一医院月中山大学附属第一医院233233例例APAP患者患者李新李新, , 姚佳燕姚佳燕, , 等等. . 高脂血症性急性胰腺炎的临床特点分析高脂血症性急性胰腺炎的临床特点分析J. J. 中华胰腺病杂志中华胰腺病杂志, 2014,14(1):43-45., 2014,14(1):43-45.19881988年年1 1月至月至20200404年年1212月月首都医科大

8、学宣武医院首都医科大学宣武医院APAP患者患者袁海袁海, , 孙家邦孙家邦, , 等等. .高脂血症性急性胰腺炎的临床特点高脂血症性急性胰腺炎的临床特点J. J. 首都医科大学学报首都医科大学学报, 2006,27(3):365-368., 2006,27(3):365-368.二、二、HTGP临床特点临床特点19881988年年1 1月至月至20200404年年1212月月首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院APAP患者患者袁海袁海, , 孙家邦孙家邦, , 等等. .高脂血症性急性胰腺炎的临床特点高脂血症性急性胰腺炎的临床特点J. J. 首都医科大学学报首都医科大学学报, 2006,2

9、7(3):365-368., 2006,27(3):365-368.二、二、HTGP临床特点临床特点二、二、HTGP临床特点临床特点19881988年年1 1月至月至20200404年年1212月月首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院692692例例APAP患者患者袁海袁海, , 孙家邦孙家邦, , 等等. .高脂血症性急性胰腺炎的临床特点高脂血症性急性胰腺炎的临床特点J. J. 首都医科大学学报首都医科大学学报, 2006,27(3):365-368., 2006,27(3):365-368.6223例急性胰腺炎病因分析1 1995995年年9 9月月-2005-2005年年9 9月间月

10、间1212所三级甲等医院收治的所有所三级甲等医院收治的所有APAP患者患者急性胰腺炎协作组急性胰腺炎协作组. .中国中国62236223例急性胰腺炎病因及病死率分析例急性胰腺炎病因及病死率分析J. J. 胰腺病学胰腺病学, 2014,6(6):321-325., 2014,6(6):321-325.三、三、HTGP治疗措施治疗措施中国急性胰腺炎诊治中国急性胰腺炎诊治指南（指南（20132013，上海），上海）n器官功能维护器官功能维护n抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用n营养支持营养支持n抗生素应用抗生素应用n局部局部/ /全身并发症处理全身并发症处理n中医中药治疗中

11、医中药治疗n穿刺引流穿刺引流/ /手术治疗手术治疗三、三、HTGP治疗措施治疗措施中国急性胰腺炎诊治指南（中国急性胰腺炎诊治指南（20132013，上海），上海）器官功能维护器官功能维护早期早期(24h(24h内内) )控制性液体复苏控制性液体复苏 （5-10ml/kg.h5-10ml/kg.h），），建议应用乳酸林格氏液建议应用乳酸林格氏液 多项评估指标多项评估指标针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗 机械通气、大剂机械通气、大剂量短程激素，气管镜下肺泡灌洗量短程激素，气管镜下肺泡灌洗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 持续性肾脏

12、替代持续性肾脏替代疗法（疗法（CRRTCRRT）营养支持营养支持MSAPMSAP或或SAPSAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早受，及早( (发病发病48 h48 h内内) )实施肠内营养。实施肠内营养。周亚魁, 杨体雄, 何跃明. 高脂血症性胰腺炎J. 临床外科杂志, 2002, 10:52-53经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似。经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似。（20132013年美国年美国 强烈推荐，证据质量中）强烈推荐，证据质量中）对静脉脂肪乳剂的应用可遵循以下原则：对静脉脂肪乳剂的应用可遵循以下原

13、则：TG 1.7- 3.4 mmol/LTG 1.7- 3.4 mmol/L者可用。者可用。TG 3.4 -4.5 mmol/LTG 3.4 -4.5 mmol/L者慎用者慎用TG 4.5 mmol/LTG 4.5 mmol/L者不用。者不用。局部局部/全身并发症处理全身并发症处理CRRTCRRT（Continuous Renal Replacement Therapy Continuous Renal Replacement Therapy 连连续肾脏替代治疗，也称为连续血液净化）续肾脏替代治疗，也称为连续血液净化）能很好地清除能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而血液

14、中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于推荐早期用于APAP并发并发SIRSSIRS。SAPSAP合并腹腔间隔室综合征者应采取积极的救治措施，除合并腹腔间隔室综合征者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液血液滤过滤过、微创减压及开腹减压术等。、微创减压及开腹减压术等。四、讨论四、讨论清除清除TGn血液净化的应用及时机血液净化的应用及时机n低分子肝素应用低分子肝素应用n胰岛素应用胰岛素应用n降脂药物降脂药物n基因治疗基因治疗快速清除快速清除TG 迅速降低血清高甘油三酯；阻断炎性介质导致的胰腺迅速降低血清

15、高甘油三酯；阻断炎性介质导致的胰腺持续病变；防止胰腺炎复发；促使假性囊肿吸收。持续病变；防止胰腺炎复发；促使假性囊肿吸收。 具体措施采用具体措施采用“五联疗法五联疗法”：血液净化（血脂吸附与：血液净化（血脂吸附与血液滤过）、降血脂药物（氟伐他汀钠或力平脂）、低分血液滤过）、降血脂药物（氟伐他汀钠或力平脂）、低分子量肝素、持续静脉推注胰岛素、全腹部皮硝外敷。子量肝素、持续静脉推注胰岛素、全腹部皮硝外敷。毛恩强毛恩强, , 汤耀卿汤耀卿, , 等等. . 高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗方案的探讨方案的探讨J. J. 中国实用外科杂志中国实用外科杂志, 2003

16、,23(9):542-545., 2003,23(9):542-545.重症重症HTGP治疗原则：治疗原则：n血液透析血液透析 半透膜原理半透膜原理 弥散作用清除溶质，小分子弥散作用清除溶质，小分子n血液滤过血液滤过 对流及跨膜压原理通过滤器，滤出大量液对流及跨膜压原理通过滤器，滤出大量液 体和溶质（模拟肾小球虑过），之后补充体和溶质（模拟肾小球虑过），之后补充 置换液（肾小管重新收），大、中分子置换液（肾小管重新收），大、中分子n血浆置换血浆置换n血液灌流血液灌流 吸附原理，固态吸附剂（树脂）吸附原理，固态吸附剂（树脂）n免疫吸附免疫吸附n腹膜透析腹膜透析血液净化血液净化连续静静脉血液滤过（

17、连续静静脉血液滤过（CVVH）置换液置换液动脉动脉静脉静脉废液废液低分子肝素治疗低分子肝素治疗HTGPnLMWHLMWH可通过上调可通过上调LPLLPL活性而迅速降低活性而迅速降低TGTG水平；通过下调水平；通过下调血中血中TNF-TNF-、内皮因子、内皮因子 -1-1水平，发挥其抗血栓作用，水平，发挥其抗血栓作用，改善胰腺微循环。改善胰腺微循环。n目前，主要不良反应为出血及肾功能受损。目前，主要不良反应为出血及肾功能受损。n不强调单独使用不强调单独使用n脂蛋白酶是内外源性脂肪代谢的关建酶，对清除脂蛋白酶是内外源性脂肪代谢的关建酶，对清除TG起重起重要作用，胰岛素能增加脂肪酶要作用，胰岛素能增加脂肪酶mRNA的表达。的表达。n目前学者倾向于单独应用胰岛素来降低血目前学者倾向于单独应用胰岛素来降低血TG值，常用剂值，常用剂量为量为0.10.3 u/Kg/h。胰岛素治疗胰岛素治疗HTGPn研究显示，对胃肠道功能恢复者，应立即给予口服降脂研究显示，对胃肠道功能恢复者，应立即给予口服降脂药物治疗。若病情重，禁食者，可通过鼻空肠管、空肠药物治疗。若病情重，禁食者，可