白血病

1、白 血 病第一节 概 述 第二节 急性白血病 第三节 慢性白血病 第一节第一节 概概 述述 概概 念念l 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。白血病细胞自我更新增加、增殖失控、分化障碍，凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓及其他组织中白血病细胞大量增生积累，并浸润其他组织和器官，正常造血受抑制。分类分类l 急性白血病 急淋白血病（ALL） 急非淋白血病（ANLL）l 慢性白血病 慢性粒细胞性白血病（CML） 慢性淋巴细胞性白血病（CLL） 毛细胞白血病 （HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）按分化的程度和自然病程按分化的程度和自然病程 发发 病病 情情 况况l 在我国发病率为在我国发

2、病率为3-4/10万人口万人口l 在恶性肿瘤所致的死亡率中在恶性肿瘤所致的死亡率中,男性第六位，女性第男性第六位，女性第七位七位l 儿童及儿童及35岁以下成人居第一位。岁以下成人居第一位。 病因及发病机制病因及发病机制l 生物因素生物因素 病毒感染和免疫功能异常病毒感染和免疫功能异常 人类人类T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒型型 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 l 物理因素物理因素 X射线或射线或射线等电离辐射射线等电离辐射l 化学因素化学因素 苯及含苯的有机溶剂与白血病发生苯及含苯的有机溶剂与白血病发生 有些药物可损伤造血细胞致白血病有些药物可损伤造血细胞致白血病 氯霉素氯霉素 保保泰松泰松 抗肿瘤

3、药物抗肿瘤药物 l 遗传因素遗传因素 l 其他血液病其他血液病 MDS 淋巴瘤淋巴瘤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 PNH 第二节第二节 急性白血病急性白血病 一、定义一、定义 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。为贫血、出血、感染和浸润等征象。 二、二、 分分 类类l 急性白血病分类急性白血病

4、分类FAB分类法分类法 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性髓性白血病急性髓性白血病(AML) l AML亚型亚型 M0M7l ALL亚型亚型 L1L3 AML的亚型的亚型l M0 （急性髓性白血病 微分化型）l M1 （急性粒细胞白血病 未分化型）l M2 （急性粒细胞白血病 部分分化型）l M3 （急性早幼粒细胞白血病 APL）l M4 （急性粒单核细胞白血病 AMML） M4EO 嗜酸细胞在NEC中5%l M5 （急性单核细胞白血病 AMoL） l M6 （红白血病 EL） l M7 （急性巨核细胞白血病 AMeL） lM0骨髓原始细胞骨髓原始细胞30，无嗜天青颗粒及，

5、无嗜天青颗粒及Auer，核仁明显，核仁明显，MPO及苏丹及苏丹黑阳性细胞黑阳性细胞3；电镜下；电镜下MPO阳性；阳性；CD33或或CD13等髓系标志可呈阳性等髓系标志可呈阳性,淋淋巴系抗原为阴性，血小板抗原阴性巴系抗原为阴性，血小板抗原阴性lM原粒细胞占骨髓非红系有核细胞原粒细胞占骨髓非红系有核细胞(NEC)的以上，其中至少的以上，其中至少3以上以上的细胞为的细胞为MPO阳性阳性lM 原粒细胞占骨髓非红系有核细胞原粒细胞占骨髓非红系有核细胞(NEC)的的30% 89, 其他粒细胞其他粒细胞10% 单核细胞单核细胞20% lM3 骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，在骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为

6、主，在NEC中中 30%lM骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NEC的的30%以上，各阶段粒细胞占以上，各阶段粒细胞占30% 80，各阶，各阶段单核细胞段单核细胞20% M4EO 除除 M型的特点外型的特点外 ，嗜酸细胞在嗜酸细胞在NEC中中5%lM 骨髓骨髓NEC中原单、幼单及单核细胞占的中原单、幼单及单核细胞占的80%以上以上lM 骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50%，NEC中原始细胞中原始细胞30%lM7 骨髓中原巨核细胞骨髓中原巨核细胞 30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性，血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性 ALL亚型亚型l L1 原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以 小细胞型

7、为主小细胞型为主l L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞型为主原始和幼淋巴细胞以大细胞型为主l L3 原始及幼淋巴细胞以原始及幼淋巴细胞以 大细胞型为主大细胞型为主,大小较一致大小较一致,细胞内有空泡细胞内有空泡,浆浆嗜碱性嗜碱性,染色深染色深 MICM分型分型l 形态学（morphology）l 细胞化学l 免疫学（immunology）l 细胞遗传学（cytogenetics）l 分子生物学（molecular biology）临床表现临床表现n正常骨髓造血功能受抑制表现正常骨髓造血功能受抑制表现l贫血贫血l发热发热l出血出血 皮肤淤点、淤斑，鼻出血，月经增多，重者脑出血皮肤淤点、淤斑，鼻出血，

8、月经增多，重者脑出血二二.白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞增殖浸润的表现l 淋巴结、肝、脾肿大淋巴结、肝、脾肿大 ，l 骨骼和关节骨骼和关节l 眼部眼部l 口腔和皮肤口腔和皮肤l CNSL l 睾丸睾丸l 其他部位的浸润其他部位的浸润 血血 象象l 血常规血常规 白细胞增多白细胞增多10109/L ， 白细胞正常或白细胞正常或 白细胞减少白细胞减少 1.0109 /L ， 红细胞减少红细胞减少 血小板减少血小板减少80% HA : HHar(高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱) Ara-cAPL ATRA (全反式维甲酸全反式维甲酸)l 缓解后治疗缓解后治疗AMLCR后可采用后可采用HDArac方案巩

9、固强化方案巩固强化复发和难治性复发和难治性AML的治疗的治疗. HDArac.启用新的联合化疗启用新的联合化疗.年龄偏大或继发性年龄偏大或继发性AML可采用预激化疗可采用预激化疗.HSCT 5.免疫治疗免疫治疗 慢性髓细胞性白血病慢性髓细胞性白血病 (Chronic myelocytic leukemiaCML) 一一.定定 义义 慢性粒细胞性白血病（慢性粒细胞性白血病（CML）是一种发生在早期）是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展缓慢，主要涉血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展缓慢，主要涉

10、及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大在受累的细胞系中，可找到大在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）染色体和（或）BCR-ABL融合基因，中位生存时间年，有慢性融合基因，中位生存时间年，有慢性期、加速期、急变期期、加速期、急变期 临床表现临床表现l 慢性期（慢性期（chronic phase,CP） 乏力、低热、多汗、体重减轻等代谢乏力、低热、多汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾大可有腹胀如发生脾梗死，则脾区压痛明显，亢进的症状，由于脾大可有腹胀如发生脾梗死，则脾区压痛明显，并有摩擦音并有摩擦音 体检体检 脾大脾大，可呈，可呈巨脾，巨

11、脾，可达盆腔，胸骨中下段压痛，白细胞极度增高可达盆腔，胸骨中下段压痛，白细胞极度增高时，可发生白细胞淤滞症。时，可发生白细胞淤滞症。14年年 实验室检查实验室检查慢性期慢性期l 血常规血常规 白细胞明显增多，多超过白细胞明显增多，多超过20109/L ，晚期，晚期 100109/L，血片中性粒细胞显著增高，可见各个阶段粒细胞，血片中性粒细胞显著增高，可见各个阶段粒细胞，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞居多，原始细胞中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞居多，原始细胞10%，嗜酸嗜，嗜酸嗜碱细胞增多，早期血小板正常或部分增多，晚期减少，并出现贫碱细胞增多，早期血小板正常或部分增多，晚期减少，并出现贫血。血。l

12、 中性粒细胞碱性磷酸酶（中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP ） 活性减低和阴性反应活性减低和阴性反应l 骨髓骨髓 增生极度或明显活跃，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明增生极度或明显活跃，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞显增多，原始细胞10% 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少，巨核正常或增多，晚期减少。对减少，巨核正常或增多，晚期减少。l 细胞遗传学及分子生物学改变细胞遗传学及分子生物学改变 90%以上的以上的CML细胞中出现细胞中出现ph染染色体，显带分析为色体，显带分析为t(9,22)(q34,q11) ，出现，出现 BCR-ABL融合基因融合基

13、因阳性，其编码的蛋白主要为阳性，其编码的蛋白主要为P210，P210具有洛氨酸激酶活性，具有洛氨酸激酶活性，导致导致CML的发生。的发生。 加速期（加速期（accelerated phase,AP）发热、虚弱、进行性体重下降，骨痛，）发热、虚弱、进行性体重下降，骨痛，逐渐出现贫血及出血。逐渐出现贫血及出血。 脾持续性或进行性肿大，对原治疗药物无效。脾持续性或进行性肿大，对原治疗药物无效。 维持维持几个月几个月数年。数年。加速期加速期n外周血或骨髓原始细胞外周血或骨髓原始细胞10%n外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞 20%n不明原因的血小板进行性减少或增加；不明原因的血小板进行性减少或增加；

14、n除除Ph染色体外又出现其他染色体异常染色体外又出现其他染色体异常 +8，双，双pH染色体、染色体、17号染色体长臂的号染色体长臂的等臂（等臂（i17)等。等。n粒单核系祖细胞培养，集族增加而集落减少粒单核系祖细胞培养，集族增加而集落减少n骨髓活检显示胶原纤维显著增加骨髓活检显示胶原纤维显著增加 急变期（急变期（blastic phase,BP）为）为CML的终末期，临床表现与的终末期，临床表现与AL类似，多类似，多为急粒变，急单变和急淋变。往往在数月内死亡。为急粒变，急单变和急淋变。往往在数月内死亡。n骨髓中原始细胞或原淋幼淋细胞或原单幼单细胞骨髓中原始细胞或原淋幼淋细胞或原单幼单细胞n外周

15、血中原粒早幼粒细胞外周血中原粒早幼粒细胞n骨髓中原粒早幼粒细胞骨髓中原粒早幼粒细胞1.出现髓外原始细胞浸润出现髓外原始细胞浸润慢粒骨髓象 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l 诊断诊断 临床表现、血象临床表现、血象 、骨髓象、骨髓象、 Ph染色体阳性即可作出诊断染色体阳性即可作出诊断l 鉴别诊断鉴别诊断 其他原因引起的脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬其他原因引起的脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。化、脾功能亢进等均有脾大。 类白血病反应类白血病反应 严重感染、恶性肿瘤等基础疾病有相应临严重感染、恶性肿瘤等基础疾病有相应临床表现床表现 中性粒细胞质中常有中毒颗粒和空泡。

16、中性粒细胞质中常有中毒颗粒和空泡。 骨髓纤维化骨髓纤维化 治治 疗疗l慢性期治疗慢性期治疗l白细胞淤滞症的紧急处理白细胞淤滞症的紧急处理n白细胞单采白细胞单采n并用羟基脲注意水化及碱化尿液并用羟基脲注意水化及碱化尿液l分子靶向治疗分子靶向治疗l第一代络氨酸激酶抑制剂（第一代络氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor,TKI）甲）甲磺酸伊马替尼为苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断磺酸伊马替尼为苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在在ABL激酶上的结合位置，使洛氨酸残基不能磷酸化，从而抑制激酶上的结合位置，使洛氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞增殖阳性细胞增殖lC

17、ML CP的治疗反应定义的治疗反应定义 血液学缓解（血液学缓解（HR） 完全血液学缓解完全血液学缓解 部分血液学缓解部分血液学缓解 细胞遗传学缓解（细胞遗传学缓解（CyR） 分子学缓解（分子学缓解（MR）l 干扰素干扰素 目前用于不合适目前用于不合适TKI和和allo-HSCT的患者。的患者。 副作用副作用l 其他化学治疗其他化学治疗n 羟基脲为细胞周期特异性抑制羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物合成的药物n 其他药物其他药物Ara-CHHT 马利兰马利兰l ALLoSCT（异基因干细胞移植）（异基因干细胞移植） 是唯一可以治愈是唯一可以治愈CML的方法。的方法。 慢性淋巴细胞白血病慢

18、性淋巴细胞白血病l 定义定义慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。l 本病欧美较多见本病欧美较多见 临床表现临床表现l 老年多见老年多见 男性多于女性男性多于女性 2：1，起病缓慢，起病缓慢 临床多无自觉症状临床多无自觉症状 l 早期症状早期症状 乏力乏力 疲倦疲倦 食欲减退食欲减退 消瘦消瘦 低热低热 盗汗盗汗 贫血贫血 l 体

19、征体征 淋巴结肿大占淋巴结肿大占6080%, 颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主，质地中等，无压痛，可移动，深部淋巴结也处淋巴结肿大为主，质地中等，无压痛，可移动，深部淋巴结也可以肿大，脾大可以肿大，脾大 ，轻度肝大。，轻度肝大。 l 晚期患者可以出现贫血，血小板减少晚期患者可以出现贫血，血小板减少l 感染感染l 并发自身免疫性溶血性贫血并发自身免疫性溶血性贫血 8% 实验室检查实验室检查l 血象血象 淋巴细胞增多，白细胞淋巴细胞增多，白细胞10109/L 淋巴细胞淋巴细胞 占占50%以上，以上，绝对值绝对值5109/L，中性粒细胞百分率降低。病情发展，血小板，中性粒细胞百分率降低。病情发展，血小板减少，贫血渐明显。减少，贫血渐明显。l 骨髓象骨髓象 有核细胞增生活跃，淋巴细胞有核细胞增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系、巨核系均减少主。红系、粒系、巨核系均减少l 免疫分型免疫分型 单克隆性，单克隆性，