第五讲2 循证医学证据检索2014

1、第五讲 循证医学证据检索前言n循证医学是在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。n循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。 第一节 概述:nEBM的概念:循证医学(Evidence Based Medicine)既遵循证据的医学 。n循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett一、EBM

2、的起源与发展n20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。n通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。n它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。EBM的几个重要发展阶段:n20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。n1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。n1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。n1

3、993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。二、Cochrane协作网性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。 hppt:/www. 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。Cochrane协作网主页三、我国的循证医学n1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中

4、心。n2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（http:/ 最佳的证据研究3.临床流行病学的基本方法和知识4. 患者的参与五、如何判断最佳证据?n研究方法是否“科学”，一般说来RCT与MATA分析的证据最好，质化研究证据次之，专家的个人经验最差；n研究样本是否具有代表性；n研究是否可以作为指南、原则来指导实践；n研究是否可以向临床实践情境推广或迁移；n研究是否在有限的研究证据基础上得出结论；n是否适用于其它种族/少数民族或边远地区人群。 六、最佳证据的产生:n最好的研究证据主要指来自临床基础的研究、尤其是以病人为中心的临床研究，包括3个方面：n准确的诊断性临床试验研究（包括临床检查

5、）；n预后指标的强度研究；n治疗、康复、预防措施的有效性和安全性研究。 七、EBM证据分级（按质量和可靠程度）n一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析。n二级：单个的样本量足够的RCT结果。n三级：设有对照组但未用随机方法分组。n四级：无对照的病例观察。n五级：专家意见。 八、临床治疗金标准的制订n在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta-分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。n但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。

6、 第二节 研究证据的种类原始研究证据：随机对照实验交叉试验队列研究其他二次研究证据：系统评价与Meta-分析临床实践指南卫生技术评估其他二、证据举例一1.系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验并进行科学的定量合成（Meta-分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。

7、 系统分析的例子：系统分析的例子：n为了研究“氢化可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率”这一问题，1972至1991年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。这里用系统分析（系统分析（meta分析）分析）的方法把之前的七个研究结果合并，根据上面的解释，可以看出：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。 在没有这个系统评价之前，直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，

8、而且还耗费更多不必要的治疗费用。证据举例二：2.随机对照实验(Randomized Controlled Trial,RCT) RCT 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗的随机对照实验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。入选18790例病人，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。证据举例三：3.临床实践指南(Clinical

9、 Practice Guideline) 针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。例 美国肝脏病学会(AASLD)乙型肝炎临床实践指导（） AASLD乙型肝炎临床实践指导证据举例四：4.卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。卫生技术评估的应用n据称抗氧化剂（维生素A、C、E、硒以及某些类黄酮等）可预防衰老和某些疾病，如肿瘤、

10、心血管病等，但HTA报告发现，合成的抗氧化剂均无预防作用。n腰背痛目前治疗方法多种多样，包括保守治疗、手术治疗以及心理治疗等。 HTA报告发现，许多疗法没有科学依据，如休病假、某些外科手术及限制活动的方法（如卧床休息等）甚至有害。第三节 证据的检索一、循证医学数据库二、综合类生物医学数据库三、循证医学搜索引擎四、循证医学其他资源一、 循证医学数据库（一）Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。n电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。nhttp:/n主要有六个子库Cochrane Library 的子库的子库1.Cochrane Databa

11、se of Systematic Reviews（Cochrane Reviews）系统评价数据库2. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness （Other Reviews）效果评价文摘数据库3. Central Register of Controlled Trials（Clinical trials) 临床对照试验4. Cochrane Methodology Register (CMR) Cochrane方法学注册库5.Health Technology Assessment Database (HTA)卫生技术评估数据库6.N

12、HS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations)NHS经济评估数据库 二、二、Cochrane Library的检索的检索n登录：n1.直接进入:/n2.通过Cochrane协作网进入协作网进入: /www. 从CC网进入CL:点击进入CL三三.C L检索方式检索方式n基本检索n高级检索nMESH检索CL 主页：1.基本检索（系统默认）1.1 显示肺癌的最新文献1.2肺癌的全部检索结果显示n2.高级检索2.1检索结果页面点击获取摘要2.2全文格式3.Mesh检索实例1n用Mesh检索方式查找有关hepatiti

13、s antibodies免疫学研究方面的信息。n检索途径：Mesh Searchn检索词：hepatitis antibodies/IM3.1经高级检索界面进入MeSH检索3.2选择副主题词，查看MESH词表3.3检索结果页面4.Mesh检索实例2：4.1检索结果(二)EBM Reviews (Ovid)有7个EBM子库,其中主要有：nCochrane系统评价数据库；nCochrane临床对照试验注册中心；nACP Journal Club 由两本期刊组成，它按照循证医学文献要求的标准，从100多种生物医学期刊中选择和提炼相关文献，并对该文献临床应用价值进行评论。nCochrane效果评价文摘

14、数据库。二、综合类生物医学数据库1. PubMed数据库方法一：Limits的文献类型中有Meta分析、实践指南和随机对照试验等；方法二：Clinical Queries2.中国生物医学文献数据库1.系统评价的检索策略：#1 系统评价 or 系统综述 or 系统性评价 or 系统性综 述 or 系统评述 or 系统性评述#2 英文题目：systematic and review#3 循证医学 or 证据医学 or 实证医学 #4 meta 分析 or 荟萃分析 or 汇总分析 or 集成分析#5 #1 or #2 or #3 or #4从CBM查找系统评价或综述文献:从CBM查找有关MATA分

15、析文献:三、循证医学搜索引擎1. SUMsearch ( http:/ ) 该网站的最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可同时检索Cochrane系统评价（CDSR摘要，PubMed，NGC，）和AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）等,可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。SUMsearch的检索查询肺癌诊断方面的EBM文献2.TRIP ( http:/ www. tripdatabase. com) TRIP Database网站收录50个以上的高质量医学信息资源，既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。TRIP的检索四、循证医学其他资源1.Bandolier 月刊，由英国Oxford HS R&D Directorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。 五、临床实践指南数据库1. National Guideline Clearinghouse (NGC) NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medi