消化道出血护理查房(带病例)

1、上消化道出血上消化道出血 -护理查房护理查房2015-12一般资料 姓名：包兰珍 性别：女性 年龄：76周岁 入院时间：2015-12-16 入院诊断：高血压病 3级 极高危，急性脑梗死，肾功能异常，重度贫血，消化道出血？简要病史 患者10年前发现血压升高，未口服药物治疗，血压未监测，10天前患者无明显诱因出现胸痛，伴胃纳差，未予治疗，1天前突发头晕、摔倒，患者出现右下肢疼痛、不能活动，予2015-12-16收住入院。 2015-12-19 02：10突发呕血，呕出鲜血160ml，感上腹部不适，解黑便200g体格检查 T：36.7 P：104次/分 BP：186/90mmHg R ：20次/分

2、 双侧瞳孔等大等圆，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿，双巴氏征阳性。实验室检查 2015-12-16 WBC 9.33X109/L，RBC1.75X1012/L，血红蛋白54.0g/L 红细胞压积16.3% 2015-12-19 WBC 14.9X109/L， RBC 3.00X1012/L，血红蛋白96.0g/L红细胞压积27.3% 2015-12-22 WBC 5.96X109/L， RBC 2.69X1012/L，血红蛋白82.0g/L 红细胞压积26.8%辅助检查 颅脑平扫CT：双侧基底节区多发腔梗 胸部平扫CT：两下肺少许感染性病变 上消化道

3、出血是指屈氏韧带以上的消化道，包上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。一范围。 上消化道大量出血是指在数小时内失血上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出量超出1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%，其临，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。严重者导致失血性休克而危

4、及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。 （一）病因：（一）病因： 1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。引起的消化道出血，等等。二）临床表现：二）临床表现： 1 1、呕血、黑便、呕血

5、、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别（二）临床表现：（二）临床表现： 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环

6、衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高（二）临床表现：（二）临床表现： 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、

7、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止。（二）临床表现：（二）临床表现： 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、大量出血后

8、，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。（二）临床表现：（二）临床表现： 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、失血性贫血；

9、、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达10102020109 /L109 /L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常； （三）辅助检查（三）辅助检查 1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。效果。 2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出

10、血病因诊是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。基本稳定数天后进行为宜。 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查上消化道出血的上消化道出血的确立诊断：确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血

11、试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血与呕血的鉴别诊断；5、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等失血量估计失血量估计提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出

12、血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。出血是否停止的判断 （五）治疗要点：（五）治疗要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止、止 血血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理护理、心理护理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测： BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、 HbHb、RBCRBC、B

13、UNBUN等。等。补充血容量1 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜直视下治疗）内镜直视下治疗3 3）手术及介入治疗）手术及介入治疗4 4）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3、止血、止血 止血药物一一、常规止血药、常规止血药1 1、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血

14、芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药- -垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素- -善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点

15、:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定 介入治疗 经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能

16、有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者护理诊断排便异常排便异常 活动无耐力活动无耐力 有体液不足的危险有体液不足的危险 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 组织灌流量的改变组织灌流量的改变 知识缺乏知识缺乏 焦虑焦虑 排便异常排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关） 1、观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 活动无耐力（活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关） 1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。 2.经常巡视病人，及

17、时了解并解决病人的身心需要，常 需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的 体力活动 3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适 4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动 组织灌流量的改变组织灌流量的改变 （与消化道出血有关） 1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度 3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录 有液体不足的危险有液体不足的危险：(与消化道出血有关) 1、遵医嘱及时补充液体、

18、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。 2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏 营养失调营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关) 补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。 焦虑焦虑(与病情反复、应激状况出血有关) 关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根

19、据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食护理措施 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，

20、以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑护理措施 5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡 6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血 7.休