新版《病历书写规范》讲座

1、新版病历书写规范讲座（一）病案质量管理的地位 病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的疗质量水平的综合反映综合反映，是基础医疗工作的，是基础医疗工作的关键关键环节环节 病案质量直接影响病案质量直接影响等级等级( (优质优质) ) 医院、重点学科医院、重点学科的的评审评审 病案为医院开展病案为医院开展科学研究科学研究提供了真实可信的数据提供了真实可信的数据 是衡量教学医院医疗质量和是衡量教学医院医疗质量和教学质量教学质量的重要依据的重要依据之一之一 法院、法院、个人的个人的晋升晋升、文章等、文章等与病历质量有关的标准和规范卫生部二、三级综合

2、医院评审标准（卫生部二、三级综合医院评审标准（20112011）厅（）厅（20122012）卫生部病历书写规范卫生部病历书写规范卫生部电子病历基本规范卫生部电子病历基本规范卫生部电子病历功能规范卫生部电子病历功能规范卫生部卫生部“临床路径临床路径”医疗知情同意书汇编北京大学人民医院医疗知情同意书汇编北京大学人民医院卫计委医疗机构病历管理规定（卫计委医疗机构病历管理规定（20132013年版）年版）卫生厅电子病历基本规范实施细则卫生厅电子病历基本规范实施细则卫生厅手术分级管理卫生厅手术分级管理卫生厅电子病历系统评价标准卫生厅电子病历系统评价标准卫生厅病历书写规范（卫生厅病历书写规范（201320

3、13版版）江苏省新版江苏省新版病历书写规范病历书写规范的的亮点亮点一、汇总了以往的各种规范：部委一、汇总了以往的各种规范：部委厅（厅（）二、内容比委（部）的更二、内容比委（部）的更细化细化、具体化、具体化三、尽量三、尽量减负减负 删除了（删除了（）四、增加四、增加电子病历电子病历的书写规范内容的书写规范内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了规范病历的评分标准六、纳入了规范病历的评分标准七、增加了七、增加了日间病历日间病历的书写要求并且规范了相关格式的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点八、增加了有关法律知识要点明确了许多明

4、确了许多 逐步从重形式到重内涵逐步从重形式到重内涵重重 点点一、掌握书写的基本原则和要求一、掌握书写的基本原则和要求二、熟悉病历评分标准二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项）（重大缺陷项）三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院六、逐步实现格式统一（全院全市全市全省全省全国首页）全国首页）江苏省卫计委新版病历书写规范第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求第二章第

5、二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第三章第三章 各专科病历书写要求各专科病历书写要求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求第五章第五章 病程记录及其他记录书写要求病程记录及其他记录书写要求第六章第六章 常用检查申请单、报告单书写要求常用检查申请单、报告单书写要求第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第八章第八章 病历管理病历管理第九章第九章 表格式病历表格式病历第十章第十章 病历书写规范病历书写规范相关法律摘要相关法律摘要 附录附录第一章 病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表

6、、影像、切片等片等资料总和资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式记录形式不不同，可区分为同，可区分为纸质病历和电子病历纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案病历归档后形成病案。 病历书写病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的成医疗工作记录的行为行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制

7、定预防措施的定预防措施的科学依据科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的是临床教学、科研和信息管理的重要资料重要资料，同时还是，同时还是考核考核医务人员医德医务人员医德、评价评价医疗服务质量、医院工作绩效的医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。主要依据。病历也是具有法律效病历也是具有法律效力的医疗文件。力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必因此，医务人员必须以须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写

8、病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求1 1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2 2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规规范、范、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横写过程中，若出现错字、

9、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。来的字迹。 3 3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过，应当经过在在本医疗机构合法执业本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。签名一律用红笔。修改病历应在修

10、改病历应在7272小时内完成小时内完成。4 4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。专业工作的实际情况认定后书写病历。5 5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录首次病程记录。 6 6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同

11、时或处置完成后及时书写。及时书写。7 7、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后迟应于患者入院后2424小时内完成。小时内完成。 8 8、急危重症急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后能及时书写病历的，应在抢救结束后6 6小时内据实补记，小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。并注明抢救完成时间和补记时间。9 9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状

12、、体征、疾病名称、药物名称可以使用正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。1010、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的规范要求。）的规范要求。1111、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用时、分，采用2424小时制和国际纪录方式。如小时制和国

13、际纪录方式。如20132013年年8 8月月8 8日下日下午午3 3点点8 8分，可写成分，可写成2013-08-082013-08-08，1515：0808（月、日、时、分为（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加单位数时，应在数字前加0 0）。）。1212、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。区、床号、住院号）及页码等。 1313、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹

14、应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。线相隔。 1414、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。称。1515、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理

15、人签字；患者因病无法签字时，应当因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。构负责人或者其授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，

16、由患者的法定代理人或者关系人的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签署同意书。 医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。1616、规范使用汉字，简化字、异体字按、规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典新华字典为准为准，不得自行杜撰。消灭错别字。，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。伯数字书写日期和时间。1717、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。整齐。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者实施电子病历后

17、，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。1818、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理（包括护理的各种表格）的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门部门审批审批后，报省卫生行政部门后，报省卫生行政部门备案备案。第二章 病历的格式与

18、内容第一节第一节 门门（急）（急）诊病历诊病历第二节第二节 住院病历住院病历第三节第三节 入院记录入院记录第四节第四节 再次住院病历（再入院记录）再次住院病历（再入院记录）第五节第五节 2424小时内入、出院记录或小时内入、出院记录或2424小时内小时内 入院死亡记录入院死亡记录第六节第六节 日间病房病历日间病房病历第三章 各专科病历书写要求第一节第一节 呼吸内科病历书写要求呼吸内科病历书写要求第二节第二节 消化内科病历书写要求消化内科病历书写要求第三节第三节 神经内科病历书写要求神经内科病历书写要求第四节第四节 心血管内科病历书写要求心血管内科病历书写要求第五节第五节 血液病科病历书写要求血

19、液病科病历书写要求第六节第六节 肾脏内科病历书写要求肾脏内科病历书写要求第七节第七节 内分泌科病历书写要求内分泌科病历书写要求第八节第八节 风湿病科病历书写要求风湿病科病历书写要求第九节第九节 肿瘤内科病历书写要求肿瘤内科病历书写要求第十节第十节 普外科病历书写要求普外科病历书写要求第十一节第十一节 神经外科病历书写要求神经外科病历书写要求第十二节第十二节 骨科病历书写要求骨科病历书写要求第十三节第十三节 泌尿外科病历书写要求泌尿外科病历书写要求第十四节第十四节 胸外科病历书写要求胸外科病历书写要求第十五节第十五节 烧伤科病历书写要求烧伤科病历书写要求第十六节第十六节 整形外科病历书写要求整形

20、外科病历书写要求第十七节第十七节 妇科病历书写要求妇科病历书写要求第十八节第十八节 产科病历书写要求产科病历书写要求第十九节第十九节 不孕不育症病历书写要求不孕不育症病历书写要求第二十节第二十节 儿科病历书写要求儿科病历书写要求第二十一节第二十一节 新生儿病历书写要求新生儿病历书写要求第二十二节第二十二节 儿科各专业病历书写要求儿科各专业病历书写要求第二十三节第二十三节 儿外科病历书写要求儿外科病历书写要求第二十四节第二十四节 眼科病历书写要求眼科病历书写要求第二十五节第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求耳鼻咽喉科病历书写要求第二十六节第二十六节 口腔科病历书写要求口腔科病历书写要求第二十七节第

21、二十七节 皮肤科病历书写要求皮肤科病历书写要求第二十八节第二十八节 精神科病历书写要求精神科病历书写要求第二十九节第二十九节 感染病科病历书写要求感染病科病历书写要求第三十节第三十节 肺结核病病历书写要求肺结核病病历书写要求第三十一节第三十一节 急性中毒病历书写要求急性中毒病历书写要求第三十二节第三十二节 介入放射科病历书写要求介入放射科病历书写要求第三十三节第三十三节 康复医学科病历书写要求康复医学科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求 20102010年年6 6月国家中医药管理局发布了新的月国家中医药管理局发布了新的中医病历书写基中医病历书写基本规范本规范，根据其要求，为规范综合性医院中

22、医科的中医病，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。历书写，特制定以下中医科病历书写规范。1.1.中医病历书写规范的基本规则和要求同中医病历书写规范的基本规则和要求同病历书写规范病历书写规范。2.2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3.3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医病历书写中涉及的诊断，包

23、括中医诊断和西医诊断中医诊断和西医诊断，其，其中中医诊断包括中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。疾病诊断与症候诊断。4.4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 中医临床诊疗术语中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、法治部分）（疾病部分、证候部分、法治部分） 中医病症分类与代码中医病症分类与代码 中医病症诊断疗效标准中医病症诊断疗效标准 中医急诊诊疗规范中医急诊诊疗规范 中医护理常规与技术操作规程中医护理常规与技术操作规程5.5.中医住院病案中医住院病案首页首页应当按照应当按照国家中医药管理局关于修订国家中医药管理局关于修订中医住院病案

24、首页的通知中医住院病案首页的通知（国中医药医政发（国中医药医政发201154201154号号）的规定书写。）的规定书写。第一节第一节 门诊病历门诊病历第二节第二节 住院病历住院病历第三节第三节 入院记录入院记录第四节第四节 针灸专科病历书写要点针灸专科病历书写要点第五节第五节 病程记录及其他记录病程记录及其他记录第六节第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明中医住院病案首页及部分项目填写说明第五章 病程记录及其他记录书写要求第一节第一节 病程记录病程记录第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第

25、五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 术前小结术前小结第八节第八节 手术记录及手术记录及手术安全核查手术安全核查第九节第九节 术后病程记录术后病程记录第十节第十节 麻醉记录及麻醉记录及麻醉访视麻醉访视记录记录第十一节第十一节 出院记录出院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 各类知情同意书及各类知情同意书及医患沟通记录医患沟通记录第十四节第十四节 住院病案首页填写住院病案首页填写说明及要求说明及要求第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第一节第一节 检验申请单、报告单检验申请单、报告单第二节第二节 病理检查申请单、报病理

26、检查申请单、报告单告单第三节第三节 x x线检查申请单、报线检查申请单、报告单告单第四节第四节 CTCT、MRIMRI、DSADSA检查申检查申请单、报告单请单、报告单第五节第五节 SPECTSPECT、PET/CTPET/CT检查检查申请单、报告单申请单、报告单第六节第六节 超声检查申请单、报超声检查申请单、报告单告单第七节第七节 内窥镜检查与治疗申内窥镜检查与治疗申请单、报告单请单、报告单第八节第八节 心电图检查申请单、心电图检查申请单、报告单报告单第九节第九节 脑电生理（脑电图、脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告多普勒检查申请单、报告单单

27、第七章 护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。护理病历书写护理病历是护理文件的重要组成部分。护理病历书写应遵循以下原则：应遵循以下原则：1.1.符合第一章符合第一章“病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求”2.2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.3.书书写应与其他病历资料写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免有机结合，相互统一，避免矛盾矛盾和重复。和重复。4.4.护理护理文件均可采用表格式文件均可采用表格式。5.5.使用电子病历应按电子病历规范要求。使用电子病历应按电子病历规范要求。第一节第一节 体

28、温单体温单第二节第二节 医嘱单医嘱单第三节第三节 护理记录单护理记录单第四节第四节 手术清点记录单手术清点记录单第八章 病历管理第一节第一节 病历排列次序病历排列次序第二节第二节 病历管理要求病历管理要求第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准第四节第四节 电子病历电子病历第九章 表格式病历第一节第一节 病历病历表格印制规范表格印制规范第二节第二节 检验申请单、检验申请单、报告单印制规范报告单印制规范第三节第三节 首页首页第四节第四节 住院病历和入院记录住院病历和入院记录第五节第五节 专科（病）门诊病历专科（病）门诊病历第六节第六节 其他各项记录其他各项记录第七节第七节 申请、报告记录单

29、申请、报告记录单第八节第八节 医患沟通医患沟通相关记录相关记录第九节第九节 日间病房病历日间病房病历第十章 病历书写规范相关法律摘要一、民事行为能力一、民事行为能力二、监护二、监护三、代理三、代理四、近亲属四、近亲属五、知情同意五、知情同意六、医学证明六、医学证明七、病历复印七、病历复印八、病历保存期限八、病历保存期限九、外出会诊九、外出会诊十、临床输血十、临床输血十一、医疗技术分级管理十一、医疗技术分级管理十二、处方书写与管理十二、处方书写与管理十三、患者信息保护十三、患者信息保护病历书写规范病历书写规范相关法律法规名称索引相关法律法规名称索引第八章 病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历

30、排列次序 （一）住院期间病历排列次序（调整）（一）住院期间病历排列次序（调整） （二）转科后病历排列次序（未变）（二）转科后病历排列次序（未变） （三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整） 病案目录内容表病案目录内容表-内容和次序内容和次序( (调整调整) ) 第八章第八章 病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 新增：新增： 术前讨论记录术前讨论记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 授权委托书授权委托书 委托双方有效身份证明复印件委托双方有效身份证明复印件- -麻醉知情麻醉知情同意

31、书同意书 麻醉术前（后）访视记录麻醉术前（后）访视记录第八章第八章 病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（一）住院期间病历排列次序新增：新增：- - 患者知情同意、沟通记录患者知情同意、沟通记录- - 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录- 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录- 病危（重）通知书病危（重）通知书 - - 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 - - 辅助检查报告单类辅助检查报告单类第八章第八章 病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 修改：修改：1、原原“手术护理记

32、录单手术护理记录单”改为改为“手术手术清点清点记录记录”2 2、原、原“一般护理记录单一般护理记录单”及及“危重症护理记录单危重症护理记录单”合并改为合并改为“病危（病重）患者护理记录单病危（病重）患者护理记录单”3 3、各类、各类“同意书同意书”改为改为“知情知情同意书同意书”4 4、取消了、取消了“麻醉前小结麻醉前小结”5 5、原、原“会诊记录单会诊记录单”改为改为“会诊记录会诊记录”第八章第八章 病历管理病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增新增: : 1 1、（就诊者）称谓、（就诊者）称谓 2 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码、医疗机构应为同一患者建立唯一的标

33、识号码 3 3、检验、检查报告单等资料归档时间、检验、检查报告单等资料归档时间 4 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料第八章第八章 病历管理病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 修改：修改： 1 1、门（急诊）病历的保管、门（急诊）病历的保管 2 2、住院病历回收时间、住院病历回收时间 3 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。得随

34、意涂改病历。第八章 病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增：新增： 1 1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料 2 2、病历复印或复制的内容、病历复印或复制的内容 3 3、病历的复印或复制具体要求、病历的复印或复制具体要求 4 4、病历的封存与启封、病历的封存与启封 5 5、病历的查阅、借阅管理规定、病历的查阅、借阅管理规定 6 6、病历的保存等、病历的保存等 第八章 病历管理 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求受理查阅、复印或复制病历要求 新增：新增： 1 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明

35、材料、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并并对申请材料的形式进行审核。对申请材料的形式进行审核。 2 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。提供患者部分或全部病历。第八章 病历管理 第二节第二节 病历管理要

36、求病历管理要求 病历复印或复制的内容病历复印或复制的内容 新增：新增： 病危（病重）患者护理记录病危（病重）患者护理记录 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书等特殊检查（治疗）知情同意书等 第八章 病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准（一）门诊质量评定标准新增：新增：1 1、一般项目、一般项目-身份证号等项身份证号等项2 2、初诊病历书写、初诊病历书写-应有应有就诊时间、科别就诊时间、科别3 3、急诊病历书写、急诊病历书写-要求要求具体到分钟具体到分钟4 4、急诊留观记录、急诊留观记录-需重点记录患者观察期间的病情变需重点

37、记录患者观察期间的病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向5 5、主诉：主要症状、主诉：主要症状（或体征）（或体征）及持续时间时间及持续时间时间6 6、会诊：三次不确诊请上级医师、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊或专科会诊第八章 病历管理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（8080项，重度缺陷项，重度缺陷1818项）项）（1 1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名；或代替、模

38、仿他人签名（2 2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（5 5）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机WordWord文档打印病历文档打印病历（6 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录录（2626）诊断不确切、依据不充分；）诊断不确切、依据不充分；（3131）主治医师或上级医师首次查房记录未在）主治医师或上级医师首次查房记录未在4848小时内完成，无对新入小时内完成，无对新入院、重危、诊断未明、疗效果不佳的病人进行重点检查、分析讨论院、重危、诊断未明、疗效果不佳的病人

39、进行重点检查、分析讨论及审签；及审签；（3232）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签；的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签；（4848）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。言记录，缺记录者签名及主持者审签。第八章 病历管

40、理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（8080项，重度缺陷项，重度缺陷1818项）项）（4949）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。

41、（5252）缺手术病人的手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误）缺手术病人的手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误（5555）缺手术安全核查记录）缺手术安全核查记录（5757）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。（5959）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗；）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗；（6363）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记

42、录，缺记录者签名及主持者审签。录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。（6464）缺特殊检查治疗、手术等各类同意书或缺患者）缺特殊检查治疗、手术等各类同意书或缺患者( (被委托人被委托人) )签名；签名；（6565）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者( (被委托人被委托人) )签名签名（6767）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书，缺患者及被委托人的有效身份）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书，缺患者及被委托人的有效身份证明复印件；证明复印件；（7474）缺出院（死亡

43、）记录）缺出院（死亡）记录第八章 病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增下列重度缺陷：新增下列重度缺陷：缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录缺出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录缺手术安全核查记录缺手术安全核查记录缺麻醉记录缺麻醉记录 修改重度缺陷修改重度缺陷植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全或条形码粘贴不全 第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评

44、定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 1 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣5 5分。分。 其他各项记录未按规定时限完成，每项扣其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2 2分。分。 2 2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2 2分。分。 3 3、主诉与现病史不相关，不相符，扣、主诉与现病史不相关

45、，不相符，扣5 5分。分。 4 4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2 2分。分。 5 5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2 2分。分。第八章第八章 病历管理病历管理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：6 6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3 3分。分。7 7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编 码员签字，每项扣码员签字，每项

46、扣2 2分。分。8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史四史”相关内容，每项扣相关内容，每项扣1 1分。分。9 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5 5分。分。1010、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2 2 分。分。第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 1111、上级医师审签病历不及时或漏签名，、上级医

47、师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣打印的纸质病历手工签名，每次扣2 2分。分。 1212、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每 项扣项扣5 5分。分。1313、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项 扣扣2 2分。分。1414、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估 记录记录 扣扣3 3分。分。第八章第八章 病历管理病历管理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准

48、（二）住院病历质量评定标准新增：新增：1515、输血记录、输血记录-不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、 输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣5 5分。分。1616、已输血病例中缺输血前、已输血病例中缺输血前9 9项检查报告单或化验结果，项检查报告单或化验结果， 扣扣5 5分。分。1717、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整， 每项扣每项扣3 3分。分。1818、缺住院缺住院3030天以上病例大查房记录、评价分

49、析记录，天以上病例大查房记录、评价分析记录， 每次扣每次扣3 3分。分。1919、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2 2分。分。第八章第八章 病历管理病历管理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：2020、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2 2分。分。2121、缺有创诊疗操作记录，每项扣、缺有创诊疗操作记录，每项扣5 5分。分。2222、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）、手术、麻醉、有创诊疗

50、操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等） 记录不完整、不规范记录不完整、不规范, ,每项扣每项扣3 3分。分。2323、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣2 2分。分。第八章 病历管理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：2424、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开 立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2 2分。分。2525、同级医疗机构检验、

51、检查结果互认执行情况记录不规范，、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范， 每项扣每项扣2 2 分。分。2626、临床路径执行情况记录不规范，、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣每项扣2 2分。分。2727、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2 2分。分。2828、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2 2分。分。第八章 病历管理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增： 29 29、死亡原因和死亡诊断混淆

52、，填写不规范；出院（死亡）记录不、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣完整、不规范，每项扣5 5分。分。 30 30、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, , 扣扣2 2分。分。 3131、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化 验单张贴错误、验单张贴错误、打印模糊或不完整打印模糊或不完整等），每项扣等），每项扣2 2分。分。第八章第八章 病历管理病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量

53、评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改：1、原原“病历楣拦不完整病历楣拦不完整”扣扣1 1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1 1分。分。2 2、原、原“主诉与现病史不能紧密结合主诉与现病史不能紧密结合”扣扣5 5分，改为分，改为”主诉记录不完整主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断不能导致第一诊断”扣扣5 5分。分。3 3、原、原“缺重要的阴性状记录缺重要的阴性状记录”扣扣2 2分，改为分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料或阴性资料” ” 扣扣

54、2 2分。分。4 4、原、原“缺主要诊断相关内容缺主要诊断相关内容”扣扣2 2分，改为分，改为“缺与主要诊断相关内容缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）敏史等）”每项扣每项扣1 1分。分。第八章第八章 病历管理病历管理第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：修改：5 5、专科情况、专科情况-改为改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷或记录有缺陷”扣扣2 2分

55、。分。6 6、首次病程录、首次病程录-改为改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣诊断）扣1010分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3 3分。分。7 7、教学查房记录、教学查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页。可以另页。8 8、主治医师、主治医师( (或上级医师或上级医师) )首次查房记录首次查房记录-未在未在4848小时内完成，无重点小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。第八章 病历管理 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改：9 9、 疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发 言，每项扣言，每项扣3 3分。分。1010、原、原“缺术后三天内上级医师查看病人的记录缺术后三天内上级医师查看病人的记录”扣扣3 3分，改为分，改为“缺术后缺术后连续连续3 3天病程记录或术后天病程记录或术后3 3天内无上级医师查房记录天内无上级医师查房记录”每项扣每项扣3 3分。分。1111、原将特殊检查（治疗）手术