版糖尿病防治指南解读

1、编辑课件1基层医生糖尿病规范化治疗基层医生糖尿病规范化治疗20102010版糖尿病防治指南版糖尿病防治指南 解读解读浙江省糖尿病防治中心浙江省糖尿病防治中心编辑课件2主要内容主要内容 糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 急、慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病的管理 病例分析编辑课件3糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病编辑课件4糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第糖尿病

2、成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五五大致死因素大致死因素Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135糖尿病对全因致死因素的贡献率 (%)编辑课件5注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份调查年份（诊断标准）（诊断标准）调查人数调查人数年龄范围年龄范围（岁）（岁）DM患病率患病

3、率（%）IGT患病率患病率（%）筛选方法筛选方法1980*（兰州标准）（兰州标准）30万万全人群全人群0.67尿糖尿糖+馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群1986（WHO 1985）10万万25-641.040.68馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群1994（WHO 1985）21万万25-642.282.12馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群2002（WHO 1999）10万万18城市城市4.5农村农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万万209.715.5#OGTT一步法一步法中国中国2型糖尿病的

4、流行病学型糖尿病的流行病学编辑课件6中国糖尿病流行特点中国糖尿病流行特点1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 经济发达程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。编辑课件7中国糖尿病流行特点中国糖

5、尿病流行特点4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。编辑课件8糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管

6、理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病编辑课件9糖尿病概述糖尿病概述 糖尿病（diabetes ，mellitus）是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 慢性高血糖导致多系统特别是眼、肾脏、神经、心血管的进行性病变、功能缺陷和衰竭。严重并发症是致死致残的主要原因。编辑课件10糖尿病的分型糖尿病的分型糖尿病病因学分类（WHO，1999）1. 1型糖尿病：A免疫介导性、B特发性2. 2型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷、B胰岛素作用遗传性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D内分泌疾病、E药物或化学品所致的糖

7、尿病、F感染、G不常见的免疫介导性糖尿病、H其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病编辑课件111 型糖尿病型糖尿病这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1. 免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫机制参与的证据。2. 特发性糖尿病编辑课件122 型糖尿病型糖尿病 多见于成人尤其45岁以上起病。 我国糖尿病群体中大部分 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，但在诱因下可发

8、生酮症。 常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。 编辑课件13妊娠糖尿病妊娠糖尿病 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM）， 可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。 要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。编辑课件14糖尿病的诊断糖尿病的诊断 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用WHO（1999）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查编辑课件15糖代谢状态（糖代谢状态（WHO 1

9、999）糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）编辑课件16糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO 1999WHO 1999）诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或或2）空腹血糖（F

10、PG）7.0 或或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率4.8 mmol/L）编辑课件70治疗方案（治疗方案（1 1）对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失 胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)起始，如在第一个小时内血糖

11、下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10U/(kgh)2. 补液：补液速度应先快后慢根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水编辑课件713. 纠正电解质紊乱和酸中毒：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量40 ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症（3.3 mmol/L）时应立即补钾当血钾升至3.5 mmol/L时，开始胰岛素治疗血pH在7.0时应适当补碱

12、，直到上升至7.0以上治疗方案（治疗方案（2）编辑课件724. 去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等5. 预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育a) 增强糖尿病患者和家属对DKA的认识治疗方案（治疗方案（3）编辑课件73高血糖高渗透压综合征（高血糖高渗透压综合征（HHSHHS） 多见于老年2型糖尿病患者 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征 死亡率为DKA的10倍以上编辑课件74心血管病变筛查心血管病变筛查编辑课件75危险因素的控制危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗编辑课件76糖尿病的特殊情况糖

13、尿病的特殊情况 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病编辑课件77妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖编辑课件78妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监

14、测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者 血糖水平FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断编辑课件79妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖编辑课件80妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病的诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖

15、后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断编辑课件81妊娠糖尿病的分级妊娠糖尿病的分级编辑课件82计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备编辑课件83计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 血糖控制标准FBG 3.96.5mmol/LPBG 8.5mmol/LHbA1c 用胰岛素治疗者 7.0%在避免低血糖的情况下尽量 6.5% 停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂 停用他汀类及贝特类调脂药物编辑课件84妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理编辑课件85妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理编辑课件86分娩后糖尿病的管理

16、分娩后糖尿病的管理编辑课件87糖尿病合并妊娠时的特殊问题糖尿病合并妊娠时的特殊问题编辑课件88儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病 儿童及青少年糖尿病仍以1型为主 2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童 分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访编辑课件89降糖药物降糖药物 药物的选择及应用基本上与成年人相同 口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童 用药应体现个体化在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为

17、首选药物胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同编辑课件90老年糖尿病老年糖尿病编辑课件91老年糖尿病的并发症老年糖尿病的并发症编辑课件92老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项 治疗原则与一般成人糖尿病相似 减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要 口服降糖药物选择 伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证 血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖 老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。编辑课件93糖尿病与感染糖尿病与感染 糖尿病容易并发各种感染 感染可诱发糖

18、尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一编辑课件94感染类型感染类型编辑课件95合并感染的防治合并感染的防治编辑课件96糖皮质激素与糖尿病糖皮质激素与糖尿病 血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症 长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病 通常是剂量和时间依赖性的 停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态 如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高 非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素编辑课件97糖皮质激素与糖尿病糖皮质激素与糖尿病 糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c 典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖

19、及逐渐升高的餐后血糖 在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗，并随糖皮质激素剂量的改变而调整 胰岛素治疗常作为首选编辑课件98抑郁症抑郁症 糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群 抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情 某些抗抑郁药可能对血糖控制不利(利眠宁、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等) 抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评估及治疗的重要方面编辑课件99精神疾病、精神疾病、HIV/AIDSHIV/AIDS和糖尿病和糖尿病 精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征的风险更大 治疗精神异常的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险 治疗HI

20、V/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗编辑课件100糖尿病的管理糖尿病的管理 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病编辑课件101糖尿病治疗基本原则糖尿病治疗基本原则编辑课件102初诊和随诊简要方案初诊和随诊简要方案初诊编辑课件103糖尿病初诊评估内容（糖尿病初诊评估内容（1 1）编辑课件104糖尿病初诊评估内容（糖尿病初诊评估内容（2 2）编辑课件105糖尿病初诊评估内容（糖尿病初诊评估内容（3 3）编辑课件106制定初诊治疗方案制定初诊治疗方案 确定个体化的血糖

21、控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标 建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次随诊的时间及注意事项编辑课件107随随 诊诊 查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用编辑课件108临床监测方案临床监

22、测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高BMI血压空腹/餐后血糖HbA尿常规胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查编辑课件109血糖监测血糖监测编辑课件110血糖自我监测时间点血糖自我监测时间点编辑课件111血糖自我监测方案血糖自我监测方案当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检 测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗编辑课件112 使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前

23、血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量 使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者编辑课件113中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率2

24、0g/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）150编辑课件114糖尿病临床病例糖尿病临床病例 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病编辑课件115病例病例1 李某，男，45岁。因“口干、多饮、多尿3年” 就诊。 患者3年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿伴体重减轻，在当地医院测空腹血糖13.5mmol/L，诊断为2型糖尿病，予以格列吡嗪控释片5mg qd治疗。平素空腹血糖控制在8-9mmol/L左右，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右，近半年患者血糖不稳定，空腹血糖最高达1

25、1.2mmol/L，在当地医院予以增加 “格列吡嗪控释片至10mg qd” ，效果不明显，查HbA1c 8。编辑课件116体格检查体格检查 体型偏胖，体重71kg，身髙164cm，腰围 95cm，BMI 26.4。血压130/75mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率84次/分，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。编辑课件117实验室资料实验室资料 空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖10.2mmol/L， HbA1c 8.0 ；空腹胰岛素19.2 uIU/ml，餐后2小时胰岛素74.5 uIU/ml 。 生化：肝、肾功能正常。血TG 2.

26、58mmol/L，LDL-c 2.72mmol/L。 尿微量白蛋白/肌酐 1.8mg/mmoL。 眼底：未见视网膜病变。 血管超声：颈部动脉、下肢动脉未见明显斑块。编辑课件118医嘱医嘱控制饮食、体育锻炼、减重药物：格列吡嗪控释片10mg qd二甲双胍0.5 bid吡咯列酮15mg qd编辑课件1193个月后随访个月后随访 空腹血糖6.5mmol/L 餐后2h血糖7.8mmol/L HbA1c 7.1 体重66kg TG：1.6mmol/L， LDL-c 2.34mmol/L。 肝肾功能：正常编辑课件1206 6个月后的随访个月后的随访 患者空腹血糖6.1mmol/L 患者餐后2h血糖7.2m

27、mol/L HbA1c 6.4 体重63kg TG：1.5mmol/L， LDL-c 2.10mmol/L。 肝肾功能：正常编辑课件121病例病例2 2 患者张某，男性，69岁。糖尿病史23年，起病为偶然检查发现血糖升高，无明显的”三多一少”症状，平时饮食不大控制，服药不规则，曾用过达美康、二甲双胍等药，血糖监测少，偶测空腹血糖一般都在10mmol/L以上。1年来开始出现下肢浮肿。有高血压病史10多年，服药也不规则，血压不常测。母亲也患有糖尿病。 查体：身高178cm，体重75Kg，BMI 24.6，血压 170/95mmHg。心律齐，两肺无罗音，腹部无殊，双下肢胫前凹陷性浮肿，双足背动脉搏动

28、弱。编辑课件122实验室资料实验室资料 尿常规：蛋白+；24小时尿蛋白0.84g。 空腹血糖14.5mmol/L、 餐后2小时血糖19.2mmol/L， HbA1c 11.4 ；空腹胰岛素3.1 uIU/ml，餐后2小时胰岛素11.2 uIU/ml 。 血肌酐152.6umol/L(正常44.2-133)，尿素氮9.49mmol/L(正常2.85-7.14)。编辑课件123医嘱医嘱 优质低蛋白、低盐饮食 积极控制血压：络活喜+安博诺 降糖：选用胰岛素为主。起始：诺和灵30R 早16U晚14U餐前半小时注射，每周测血糖2天调整剂量1次。最后为：诺和灵30R 早24U晚20U，倍欣 0.2mg 早餐前。编辑课件124患者近况患者近况 尿蛋白；24小时尿蛋白0.45g。 血肌酐135umol/L(正常44.2-133)。 血糖空腹7.2mmol/L，餐后9.6mmol/L， HbA1c 7.5。 BP:130-140/75-85mmHg。编辑课件125病例病例3 3 患者男性，45岁，3年前因“口干、多饮”诊断为2