美国PBM分析报告

1、美国美国PBMPBM分析报告分析报告2016.8目录目录一、一、PBMPBM的起源发展的起源发展1 1二、二、PBMPBM市场分布现状市场分布现状2 2三、三、PBMPBM模式解析模式解析3 34 4四、四、PBMPBM盈利模式盈利模式4 4五、五、PBMPBM代表企业介绍代表企业介绍5 5一.PBM的起源发展 上个世纪上个世纪7070年代，美国采用的是一种传统的年代，美国采用的是一种传统的“实实报实销报实销”的看病模式，病人可以自由选择医生就诊，的看病模式，病人可以自由选择医生就诊，由保险公司付钱，最终病人只需承担部分医疗费用。由保险公司付钱，最终病人只需承担部分医疗费用。而医院为增加效益往

2、往会鼓励病人接受一些不必要而医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如过量开药、过度医疗等等，导致了的医疗服务，如过量开药、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加。加上大量药品进入保险报销医疗开支的大幅增加。加上大量药品进入保险报销范围，庞大的药品报销急需优化信息化水平以提高范围，庞大的药品报销急需优化信息化水平以提高报销效率。在这种背景下，催生了美国的报销效率。在这种背景下，催生了美国的管理式医管理式医疗模式疗模式PBM(Pharmacy benefit management)PBM(Pharmacy benefit management)二.PBM市场分布现状 目前美国目前美

3、国PBMPBM市场主要由市场主要由3 3大公司掌控，分别为大公司掌控，分别为 ESI ESI 、CaremarkCaremark、OptumRXOptumRX, ,这这3 3大公司占据的大公司占据的PBMPBM市场份额超过市场份额超过70%70%。三大三大PBMPBM公司的主要业务公司的主要业务三.PBM模式解析PBMPBM概念概念 PBMPBM，就是在协调保险机构、药厂、患者、，就是在协调保险机构、药厂、患者、医生、医院各方，在不降低医疗效果的前提医生、医院各方，在不降低医疗效果的前提下，影响并且参与医疗诊疗行为，并且降低下，影响并且参与医疗诊疗行为，并且降低医疗诊疗费用的一种模式。医疗诊疗

4、费用的一种模式。PBMPBM关键功能关键功能PBMPBM医保控费措施医保控费措施PBMPBM公司职能公司职能v1) ) 协助制定药品福利计划；协助制定药品福利计划； v2) 2) 处理药品赔付申请；处理药品赔付申请； v3) 3) 审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用；审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用； v4) 4) 制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划；制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划； v5) 5) 药品邮购服务；药品邮购服务； PBMPBM模式下的就医流程模式下的就医流程PBMPBM模式的关键模式的关键 关键在于签约上下游客户的规模大小，这主要关键在于签约上下游客户的

5、规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。四.PBM盈利模式 PBM PBM主要的盈利模式：主要的盈利模式： 1. 1.来自于售药过程：来自于售药过程：PBMPBM对保险公司客户的参对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时，售药的过程中药品折扣价。同时，售药的过程中PBMPBM帮助帮助 保保险公司

6、垫资，并按期向保险公司结算，从中赚险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，指定参保药物列表后，PBMPBM能够向药厂取得一定能够向药厂取得一定的返点收入。的返点收入。 2. 2.通过审核保单帮助保险公司控费，并按照通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费。保单数量收取服务费。商业模式商业模式美国美国ESI集团集团是美国PBM的代表企业公司简介：公司简介：PBM界的行业领袖界的行业领袖2010年初被评为美国本世纪十年十大最成功年初被评为美国本世纪十年十大最成功企业，并且是其中唯一的服

7、务性企业企业，并且是其中唯一的服务性企业公司总部位于美国密苏里圣路易斯公司总部位于美国密苏里圣路易斯五.PBM代表企业介绍 ESI集团的重要行业数据：集团的重要行业数据： -美国及加拿大近美国及加拿大近7500万独家签约会员。万独家签约会员。-每年处理约每年处理约9亿份经审核调整的处方。亿份经审核调整的处方。-普药达到所有处方使用药量的普药达到所有处方使用药量的67.3%。-拥有拥有59,200家入网药房家入网药房, 占美国零售药房总量的占美国零售药房总量的95%。ESI四大核心业务四大核心业务1.1.医医药福利管理药福利管理 为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务2.2.高高科技信息技术科技信息技术服务服务 通过先进的信息技术手段支撑医药福利管理及保险理赔处理和支付