第二部分(门诊业务介绍)

1、第二部分第二部分 职工医保门诊业务介绍职工医保门诊业务介绍门诊规定病种定点医疗机构的选择及变更门诊规定病种定点医疗机构的选择及变更目目 录录门诊规定病种的待遇申请门诊规定病种的待遇申请普通门诊统筹的首次签约普通门诊统筹的首次签约普通门诊统筹定点医疗机构的选择及变更普通门诊统筹定点医疗机构的选择及变更门诊规定病种的待遇申请门诊规定病种的待遇申请“门规门规”的申请可分为两种情况：的申请可分为两种情况：一是由单位提交申请一是由单位提交申请(20(20个病种个病种) )，二是由个人自行申请二是由个人自行申请( (慢性病毒性肝慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病炎、肝硬化、结核病) ) 。1.1办理流程办理流

2、程递交申请材料递交申请材料安排查体时间安排查体时间通知查体事项通知查体事项鉴定结果反馈鉴定结果反馈登记查体登记查体领取查体材料及门规证领取查体材料及门规证填写申请表格填写申请表格1.1.1填写申请表格填写申请表格 申请人向所属单位提出办申请人向所属单位提出办理申请，并填写理申请，并填写济南市职工济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申基本医疗保险门诊规定病种申请确认表请确认表一式两份一式两份，由本人，由本人保存，单位加盖公章，如下图：保存，单位加盖公章，如下图： 单位经办人员在规定的办理时间单位经办人员在规定的办理时间（正常受理时间为周一至周四全天，（正常受理时间为周一至周四全天，法定假日除外），

3、到市社保局经办大法定假日除外），到市社保局经办大厅（经二路厅（经二路193193号）二楼门规申报窗号）二楼门规申报窗口办理门规申报手续，申报时需口办理门规申报手续，申报时需提交提交济南市职工基本医疗保险门诊规定济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册病种申请人员花名册及及门规申请门规申请电子报盘专用表电子报盘专用表电子版各一份电子版各一份，如，如下图：下图：1.1.2递交申请材料递交申请材料提醒注意：提醒注意：申请人填写申请人填写门诊规定病种申请确认门诊规定病种申请确认表表一式两份，本人保存。一式两份，本人保存。单位填写单位填写门诊规定病种申请人员花门诊规定病种申请人员花名册名册一份及

4、电子版，报送市社保局。一份及电子版，报送市社保局。1.1.2递交申请材料递交申请材料 市社保局门规申报窗口受理申市社保局门规申报窗口受理申请材料后现场安排查体医院及时间，请材料后现场安排查体医院及时间，并发放并发放查体须知查体须知。单位经办人。单位经办人员负责将员负责将查体须知查体须知内容及时间内容及时间告知申请人。告知申请人。1.1.3发放查体须知发放查体须知 门规查体鉴定机构的确定按单门规查体鉴定机构的确定按单位所在地行政区安排：位所在地行政区安排： 市中区、长清区市中区、长清区山东中医山东中医药大学第二附属医院；药大学第二附属医院； 天桥区、槐荫区天桥区、槐荫区解放军第解放军第45645

5、6医院；医院； 历下区、历城区、高新区历下区、历城区、高新区山东省武警总队医院。山东省武警总队医院。 1.3.3发放查体须知发放查体须知 申请人按规定的查体时间到指定的查申请人按规定的查体时间到指定的查体医院进行登记查体，查体时需携带：体医院进行登记查体，查体时需携带：1 1、本人社会保障卡或居民身份证；本人社会保障卡或居民身份证；2 2、济南市职工基本医疗保险门诊规定病济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表种申请确认表一式两份一式两份；3 3、与申请病种相关的病历资料（加盖定点与申请病种相关的病历资料（加盖定点医疗机构病案室红章的住院病历复印件和医疗机构病案室红章的住院病历复印件和/

6、/或门诊病历原件及相关检查检验结果）或门诊病历原件及相关检查检验结果） ；4 4、鉴定时所需检查检验的费用。鉴定时所需检查检验的费用。 1.1.4申请人登记查体申请人登记查体特别提醒：特别提醒： 如申请人所提供的病历资料不完如申请人所提供的病历资料不完整或者资料距今时间较长无法确定病整或者资料距今时间较长无法确定病情是否有变化，需做进一步检查确认情是否有变化，需做进一步检查确认的，所做的检查项目费用自理。的，所做的检查项目费用自理。（注：（注：部分病种查体时需空腹部分病种查体时需空腹6-8小时以上，小时以上，以方便验血。）以方便验血。） 专家组鉴定后，市社保局将门规鉴定专家组鉴定后，市社保局将

7、门规鉴定通过人员名单反馈至各单位。通过人员名单反馈至各单位。 1.1.5鉴定结果反馈鉴定结果反馈 单位经办人接到名单后，携带单位经办人接到名单后，携带单位单位介绍信介绍信前往门规查体鉴定机构领取病历前往门规查体鉴定机构领取病历资料后，凭资料后，凭病历返还证明病历返还证明及携带通及携带通过人员一张过人员一张1 1寸彩照寸彩照到市社保局门规领证到市社保局门规领证窗口领取门规证，并负责将以上材料返窗口领取门规证，并负责将以上材料返还申请人本人。还申请人本人。 注：申请人如已有门规证后增加注：申请人如已有门规证后增加病种，则仅需提供原门规证即可，将在病种，则仅需提供原门规证即可，将在原门规证上进行加盖

8、新增病种章，无需原门规证上进行加盖新增病种章，无需再提供本人照片。再提供本人照片。1.1.6领取查体材料及门规证领取查体材料及门规证 对患有对患有“慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎”、“肝硬肝硬化化”、“结核病结核病”的职工医保参保人，可的职工医保参保人，可携带本人社会保障卡或公民身份证、与申携带本人社会保障卡或公民身份证、与申请病种有关的病历及检查检验结果向济南请病种有关的病历及检查检验结果向济南市传染病医院提出以上三种门规病种鉴定市传染病医院提出以上三种门规病种鉴定申请申请1.2由个人自行申请由个人自行申请申请受理时间：申请受理时间：每月前两周的周五上午每月前两周的周五上午8 8：000011

9、:3011:30（国家规定节假日除外）。（国家规定节假日除外）。办理地址：办理地址：济南市传染病医院（济南市经十路济南市传染病医院（济南市经十路2202922029号）门诊第六诊室。号）门诊第六诊室。1.2.1受理时间、地址受理时间、地址1 1本人社会保障卡或公民身份证。本人社会保障卡或公民身份证。2 2与申请病种有关的病历（门诊病历原件和与申请病种有关的病历（门诊病历原件和/ /或或加盖红章的住院病历复印件）及检查检验结果。加盖红章的住院病历复印件）及检查检验结果。3.3.鉴定时所需检查检验的费用。鉴定时所需检查检验的费用。注意：注意：济南市职工基本医疗保险门诊规定病种济南市职工基本医疗保险

10、门诊规定病种申请确认表申请确认表由本人在传染病医院现场填写；由本人在传染病医院现场填写； 参保人查体当日晨应空腹。参保人查体当日晨应空腹。1.2.2携带材料携带材料市传染病医院医保部门市传染病医院医保部门负责将鉴定结果通知申请负责将鉴定结果通知申请人。申请人可于查体次月中旬拨打人。申请人可于查体次月中旬拨打87935971-87935971-81128112、87935971-819387935971-8193查询鉴定结果。查询鉴定结果。市传染病医院医保部门市传染病医院医保部门负责领取负责领取门规医疗证门规医疗证（或加盖病种章），并负责将申请人相关病历资（或加盖病种章），并负责将申请人相关病历

11、资料返还本人。料返还本人。1.2.3结果查询和门规证领取结果查询和门规证领取 职工医保门规病种实行职工医保门规病种实行“单定点单定点”管管理，即：在一个医疗年度内，纳入门规病理，即：在一个医疗年度内，纳入门规病种管理的参保职工原则上只能选择种管理的参保职工原则上只能选择一家一家定定点医疗机构（含门规病种定点社区卫生服点医疗机构（含门规病种定点社区卫生服务机构）进行诊疗，并且医疗年度内不得务机构）进行诊疗，并且医疗年度内不得变更。变更。门诊规定病种定点医疗机构的选择及变更门诊规定病种定点医疗机构的选择及变更2.1本地定点医疗机构本地定点医疗机构2.1.1定点医疗机构的选择定点医疗机构的选择一般情

12、况：一般情况： 特殊情况：特殊情况：一人可定多家定点医疗机构一人可定多家定点医疗机构 第一种情况：第一种情况： 患有患有类病种中的类病种中的 “慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎”、“肝硬化肝硬化”、“结核病结核病”的门规病人可选择的门规病人可选择一家定点专科医院诊疗；一家定点专科医院诊疗； 注意事项注意事项关于一人可定多家定点医疗机构的情况。关于一人可定多家定点医疗机构的情况。 第二种情况：第二种情况：对患有对患有类病种类病种的门规病人，可选择一家定的门规病人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗；上述门点专科医院或三级综合性医院诊疗；上述门规病人同时患有其他门规病种的，可再选择规病人同时患

13、有其他门规病种的，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。医院诊疗。注意事项注意事项注意：注意：选择的三级综合性医院不得超过一家。选择的三级综合性医院不得超过一家。 在规定的办理期内，申请人可持本人在规定的办理期内，申请人可持本人门规医疗证、社会保障卡到新选择的定点门规医疗证、社会保障卡到新选择的定点医疗机构指定窗口办理变更手续。医疗机构指定窗口办理变更手续。 本地门规定点变更办理时间一般为一本地门规定点变更办理时间一般为一个医疗年度的最后一个月，具体时间以下个医疗年度的最后一个月，具体时间以下发的通知为准。发的通知为准。2.1.2定点医疗

14、机构的变更定点医疗机构的变更关于无卡期及住院期定点变更的办理。关于无卡期及住院期定点变更的办理。 如果参保人没有正常的社会保障卡，如果参保人没有正常的社会保障卡，需先到市社保局经办大厅二楼门诊现金报需先到市社保局经办大厅二楼门诊现金报销窗口开具门诊无卡证明后，再前往定点销窗口开具门诊无卡证明后，再前往定点医疗机构办理变更手续即可。医疗机构办理变更手续即可。 参保人住院期间，可委托他人持变更参保人住院期间，可委托他人持变更人相关证件办理即可，不受影响。人相关证件办理即可，不受影响。关于变更撤销更改。关于变更撤销更改。 在规定的统一办理期内，原则上只允在规定的统一办理期内，原则上只允许办理一次变更

15、登记。如因个人原因确实许办理一次变更登记。如因个人原因确实需要更改登记，则需回原登记定点医疗机需要更改登记，则需回原登记定点医疗机构撤销变更登记，否则无法办理新的变更构撤销变更登记，否则无法办理新的变更登记。登记。 申请人可自愿选择一家异地医院作为其申请人可自愿选择一家异地医院作为其职工医保门规异地定点医疗机构，前提为其职工医保门规异地定点医疗机构，前提为其已办理职工医保异地就医备案。已办理职工医保异地就医备案。申报时，申报时，单单位经办人员需位经办人员需将一份济南市职工基本医疗将一份济南市职工基本医疗保险参保人异地门诊就医备案保险参保人异地门诊就医备案/ /注销表填注销表填写盖章后，报送至写

16、盖章后，报送至市社保局经办大厅二楼市社保局经办大厅二楼门门诊诊备案窗口。表样如下：备案窗口。表样如下：2.2门规异地备案门规异地备案2.2.1定点医疗机构的选择定点医疗机构的选择注意：注意：当申请人所选异地门规定点医当申请人所选异地门规定点医院与住院定点医院为同一家时，无需院与住院定点医院为同一家时，无需单独申报。单独申报。 此外，申请人所选门诊规定病种、此外，申请人所选门诊规定病种、普通门诊统筹定点医院与住院定点医普通门诊统筹定点医院与住院定点医院应所处同一地区，不可跨地区选择。院应所处同一地区，不可跨地区选择。如变更居住地，应将异地备案医院一如变更居住地，应将异地备案医院一同进行变更。同进

17、行变更。 申请人所选异地门规定点医疗机构自申请人所选异地门规定点医疗机构自备案之日起一年内不能变更或注销。一年备案之日起一年内不能变更或注销。一年期满后，如申请人提出变更要求，申报单期满后，如申请人提出变更要求，申报单位可为其办理变更。位可为其办理变更。 办理时，申报单位经办人员为其填写办理时，申报单位经办人员为其填写济南市职工基本医疗保险参保人异地门济南市职工基本医疗保险参保人异地门诊就医备案诊就医备案/注销表注销表，在，在“异地备案异地备案”一一栏中填写新选择的异地门规定点医疗机构栏中填写新选择的异地门规定点医疗机构名称及等级，填写盖章后报送至市社保局名称及等级，填写盖章后报送至市社保局经

18、办大厅二楼门诊备案窗口。经办大厅二楼门诊备案窗口。 2.2.2定点医疗机构的变更定点医疗机构的变更 参保职工在办理职工医保异地就医注参保职工在办理职工医保异地就医注销后，由申报单位单独为其办理异地门规销后，由申报单位单独为其办理异地门规备案注销手续，办理流程参照异地门规备备案注销手续，办理流程参照异地门规备案流程。案流程。2.2.3定点医疗机构的注销定点医疗机构的注销 参保人在公布的职工医保门诊参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医疗机构范围内自愿选择统筹定点医疗机构范围内自愿选择一家一家作为自己普通门诊统筹的就医作为自己普通门诊统筹的就医机构。机构。普通门诊统筹的首次签约普通门诊统筹的首次签约

19、3.1基本原则基本原则 参保人前往所选择的定点医疗机构参保人前往所选择的定点医疗机构进行登记，定点医疗机构对参保人首次进行登记，定点医疗机构对参保人首次签约身份进行确认，待确认后为其办理签约身份进行确认，待确认后为其办理纸质协议的签订。纸质协议的签订。3.2具体步骤具体步骤3.2.1登记确认登记确认 参保人与定点医疗机构在明确了参保人与定点医疗机构在明确了双方权利和义务后，正式签订双方权利和义务后，正式签订济南济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议疗服务协议。签订后由参保人保存。签订后由参保人保存协议书，定点医疗机构留存根以备查，协议书，定点医疗机构留存

20、根以备查，协议样本如下图所示：协议样本如下图所示：3.2.2签订协议签订协议 需要提醒的是纸质需要提醒的是纸质协议仅限参保人首次签协议仅限参保人首次签约时签订，今后年度定约时签订，今后年度定点变更时不需签订该协点变更时不需签订该协议。议。 参保人完成上述步骤后，待定点参保人完成上述步骤后，待定点医疗机构完成网上签约后即可进行普医疗机构完成网上签约后即可进行普通门诊统筹的就医诊疗。通门诊统筹的就医诊疗。3.2.3即时就医即时就医关于无卡情况关于无卡情况 如果参保人没有正常的社会保障如果参保人没有正常的社会保障卡，则需要先到卡，则需要先到市社保局经办大厅二市社保局经办大厅二楼门诊现金报销窗口楼门诊

21、现金报销窗口开具门诊无卡证开具门诊无卡证明。参保人持无卡证明到定点医疗机明。参保人持无卡证明到定点医疗机构办理签约。构办理签约。注意事项注意事项关于签约撤销：关于签约撤销： 参保人于首次签约的当月内参保人于首次签约的当月内因因个人原因提出撤销首次签约的，经个人原因提出撤销首次签约的，经首次签约定点医疗机构同意后，为首次签约定点医疗机构同意后，为其办理签约撤销手续。其办理签约撤销手续。 特别提示：撤销首次签约仅限特别提示：撤销首次签约仅限签约当月且参保人未发生门诊统筹签约当月且参保人未发生门诊统筹费用！费用！ 参保人按照参保人按照济南市职工基本医疗保济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构

22、名单险普通门诊统筹定点医疗机构名单，自，自愿选择一家作为其首次签约定点医疗机构。愿选择一家作为其首次签约定点医疗机构。名单可登录济南市社保局网站名单可登录济南市社保局网站:“:“下载中下载中心心”“医疗医疗”栏目进行查询。栏目进行查询。普通门诊统筹定点医疗机构的选择及变更普通门诊统筹定点医疗机构的选择及变更4.14.1本地定点医疗机构本地定点医疗机构4.1.1定点医疗机构的选择定点医疗机构的选择 需要特别提醒的是：当职工医保门需要特别提醒的是：当职工医保门规病人拟选择的门诊统筹定点医疗机构规病人拟选择的门诊统筹定点医疗机构同其门规定点医疗机构为同一级别时同其门规定点医疗机构为同一级别时, ,只

23、只能选择其所在的门规定点医疗机构作为能选择其所在的门规定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构门诊统筹定点医疗机构级别包括：市三级、二级、一级、社区级别包括：市三级、二级、一级、社区 职工医保普通门诊统筹与门规职工医保普通门诊统筹与门规病种一样，实行病种一样，实行“单定点单定点”管理，管理，医疗年度内不得变更。医疗年度内不得变更。 普通门诊统筹定点医疗机构的普通门诊统筹定点医疗机构的变更具体办理参照前面所讲门规病变更具体办理参照前面所讲门规病种定点医疗机构的变更办理。种定点医疗机构的变更办理。4.1.2定点医疗机构的变更定点医疗机构的变更 对已办理异地就医备案手续的参保人，可对已办理异地就医备案手

24、续的参保人，可自愿选择一家异地医院作为其异地普通门诊统自愿选择一家异地医院作为其异地普通门诊统筹定点筹定点医院医院。4.24.2异地定点医疗机构异地定点医疗机构4.2.1定点医疗机构的选择定点医疗机构的选择门诊统筹异地定点一般实行门诊统筹异地定点一般实行默认默认，按以下顺序判，按以下顺序判断：断：1 1、门规患者的异地普通门诊统筹定点医院默认门规患者的异地普通门诊统筹定点医院默认为其异地门规定点医院；为其异地门规定点医院；2 2、非门规患者的异地普通门诊统筹定点医院默非门规患者的异地普通门诊统筹定点医院默认为其异地住院定点医院，以上情况不需再办理认为其异地住院定点医院，以上情况不需再办理任何备案手续。任何备案手续。注意：注意：符合以上条件的，不需经办人办理手续，符合以上条件的，不需经办人办理手续，系统自动处理。系统自动处理。其他情况，由单位经办人办理，流程同门规。其他情况，由单位经办人办