皮肤科急诊小结 苏亮 2013-8

1、 急诊小结 皮肤科 苏亮 中国医大一院皮肤科 皮肤科急诊疾病统计荨麻疹等小儿皮疹其他35%35%20%20%10%10%http:/www.ppthi-35%35%疑难重症皮肤科急诊常见疾病小儿皮疹其他http:/www.ppthi-疑难重症荨麻疹、药疹、虫咬伤等皮肤科急诊常见疾病荨麻疹、药疹、虫咬伤等小儿皮疹其他http:/www.ppthi-疑难重症急性荨麻疹http:/www.ppthi-血管神经性水肿Hi-Hoo瀚合网络科技有限公司，专注为客户提供高质量的服务，坚持创新，不断提升发展，形成了以PPT专业制作为中心的综合性服务的供应商，以国际化的设计观和实务运作享誉业界。Hi-hoo目前

2、的核心业务主要为： 专业PPT制作、PPT模板/图表开发、动画演示开发和PPT设计、应用技能培训http:/www.ppthi-主诉：周身红斑、风团伴瘙痒3小时、口唇肿胀2小时现病史：患者3小时前因进食海鲜后出现周身红斑、风团，伴有明显瘙痒，2小时前口唇开始出现肿胀，病来无明显呼吸困难，无咳嗽、咳痰， 无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。未经治疗来我院急诊皮肤科就诊。既往史:（-）家族史:（-）体格检查：体温：？体温：？ 血压：？血压：？ 呼吸：？脉搏：？皮肤科查体：略急性荨麻疹、血管神经性水肿http:/www.ppthi-诊断意见：1.急性荨麻疹 2.血管神经性水肿处理意见：1.清淡饮食、多饮水，

3、促进排泄2.氯雷他定10mg 日一次口服3.地塞米松 5mg 临时一次肌肉注射（或甲强龙40mg+100ml生理盐水静滴）4.马来酸氯苯那敏酊或炉甘石洗剂适量外用 急性荨麻疹、血管神经性水肿Hi-Hoo瀚合网络科技有限公司，专注为客户提供高质量的服务，坚持创新，不断提升发展，形成了以PPT专业制作为中心的综合性服务的供应商，以国际化的设计观和实务运作享誉业界。Hi-hoo目前的核心业务主要为： 专业PPT制作、PPT模板/图表开发、动画演示开发和PPT设计、应用技能培训http:/www.ppthi-5.反复发热患者：查血RT，使用抗生素（首选头孢、次选大环内酯类类药物）6.请会诊 ，补充诊断

4、 呼吸系统吸氧、气道管理 循环系统过敏性休克肾上腺素、多巴胺消化系统枸橼酸雷尼替丁/奥美拉唑7.病情变化随诊 急性荨麻疹、血管神经性水肿Hi-Hoo瀚合网络科技有限公司，专注为客户提供高质量的服务，坚持创新，不断提升发展，形成了以PPT专业制作为中心的综合性服务的供应商，以国际化的设计观和实务运作享誉业界。Hi-hoo目前的核心业务主要为： 专业PPT制作、PPT模板/图表开发、动画演示开发和PPT设计、应用技能培训http:/www.ppthi-遗传性血管神经性水肿：1.抗组胺2.皮质激素3.肾上腺素4.气道管理5.新鲜血浆和缓激肽拮抗剂急性荨麻疹、血管神经性水肿http:/www.ppth

5、i-过敏性休克http:/www.ppthi-过敏性休克临床表现：1.猝然发生2.休克表现：血压80/50mmHg以下，轻朦胧重昏迷。 3.过敏相关症状：（1）皮肤粘膜表现。（2）呼吸道梗阻症状（3）循环衰竭表现（4）意识方面的改变（5）其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等消化系统症状http:/www.ppthi-过敏性休克处理：1、立即移去过敏原或致敏的药物2、保持呼吸道通畅：吸氧3、即刻肌肉注射肾上腺素0.51.0mg,（必要时2030重复使用至脱离危险4、地塞米松10mg肌注或静注5、保证静脉通畅：迅速建立静脉通道http:/www.ppthi-过敏

6、性休克处理：6、升压：上述处理后收缩压仍低于80mmHg，上多巴胺、间羟胺7、异丙嗪25-50mg im8、 50% G0ml +10% 葡萄糖酸钙10ml iv（慢）9、解痉：50% G0ml +氨茶碱0.25 iv（慢）10、扩容：平衡盐溶液、右旋糖酐、代血浆http:/www.ppthi-过敏性休克其他处理：1、心电监护，每1015分钟测神志、T、P、R、BP、记录出入水量，病情转归实时记录（静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤）2、保持气道通畅，1）注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。2）呼吸抑制：（1）口对口呼吸、简易呼吸囊辅助呼吸（2）尼克刹米0.375或洛贝林3mg

7、im（3）喉头水肿：气管切开（4）呼吸机辅助呼吸3、纠正酸中毒：按5ml/kg给5NaHCO3一次4、护心、对症支持5、防治肺水肿、心衰、脑水肿、及肾衰6、全面完善病历书写及各种记录7、做好患者家属的交流沟通工作注意事项急性荨麻疹注意事项：1.病志书写须注意，必须注意血压、呼吸、消化系统症状等 2.静点药物后应加开处方：门急诊留观诊查费3.激素使用条件：荨麻疹面积70% 呼吸系统、消化系统受累、或患者强烈要求，使用激素前应详细交代并签字，并口头及书面告知患者为临时应用。4.孕妇（3个月内）急性荨麻疹忌使用激素及抗组胺药物，可使用维生素c、葡萄糖酸钙等静滴。3月之后可酌情应用扑尔敏。5. 重点注

8、意喉头水肿及过敏性休克，较棘手患者可暂收入急诊红区监护室注意事项给药途径：*皮内注射：一次注射量0.1ml左右*皮下注射:一次注射量1-2ml*肌肉注射：一次注射量在5ml以下*静脉注射：推注:一次注射量50ml以下滴注：可达数千毫升注意事项肾上腺素使用注意：1器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊乱、尤其是室性心律紊乱、甲亢及糖尿病患者，以及脑组织挫伤、分娩患者禁用。2小儿、老年人、器质性脑损害患者及孕妇应慎用。3注射时必须轮换部位，以免引起组织坏死。长期大量应用该品可致耐药性，停药数天后，耐药性消失。4用于过敏性休克时，应补充血容量，以抵消血管渗透性增加所致的

9、有效血容量不足。5使用该品时必须注意血压、心率与心律变化，多次使用应监测血糖。抗组胺药物扑尔敏： 1片=4mg小儿：2岁 0.35mg/kg.d 分三次口服 10-12岁 体重30kg 5mg 分三次口服开瑞坦糖浆：2岁禁用 体重30kg 10ml 日一次口服药疹Hi-Hoo瀚合网络科技有限公司，专注为客户提供高质量的服务，坚持创新，不断提升发展，形成了以PPT专业制作为中心的综合性服务的供应商，以国际化的设计观和实务运作享誉业界。Hi-hoo目前的核心业务主要为： 专业PPT制作、PPT模板/图表开发、动画演示开发和PPT设计、应用技能培训http:/www.ppthi-主诉：躯干处红斑5小

10、时现病史：患者三天前无明显诱因出现发热，体温最高达39，今晨自用头孢、布洛芬等后，出现周身红斑，伴瘙痒。病来无明显呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。未经治疗来我院急诊皮肤科就诊。既往史：青霉素及头孢过敏家族史：（-）体格检查：体温：体温： 血压血压： 呼吸：脉搏：皮肤科查体：躯干及四肢见针尖大小红色斑丘疹药疹Hi-Hoo瀚合网络科技有限公司，专注为客户提供高质量的服务，坚持创新，不断提升发展，形成了以PPT专业制作为中心的综合性服务的供应商，以国际化的设计观和实务运作享誉业界。Hi-hoo目前的核心业务主要为： 专业PPT制作、PPT模板/图表开发、动画演示开发和PPT设计、

11、应用技能培训http:/www.ppthi-诊断意见：药物性皮炎处理意见：1.停用可以致敏药物2.加强龙40mg+100ml生理盐水日一次静滴，待皮损好转后逐渐减量停药3.维生素c片口服4.氯雷他定10mg 日一次口服5.外用药：红斑/丘疹：氢化可的松乳膏/炉甘石洗剂 糜烂渗出：3%硼酸湿敷+氧化锌擦剂 6.请内科会诊 7.病情变化随诊重症药疹建议及时转院药疹隐翅虫皮炎隐翅虫皮炎临床表现：皮损为条状、片状或点簇状水肿性红斑，其上密集丘疹、水疱及脓疱，部分脓疱融合成片，可继发糜烂、结痂及表皮坏死。自觉搔痒、灼痛和灼热感。严重者可伴发热、头晕、局部淋巴结肿大。隐翅虫皮炎治疗方案：1.局部湿敷：5碳

12、酸氢钠溶液或呋喃西林溶液湿敷。2 外用炉甘石洗剂、糖皮质激素霜剂。3 严重者可短期内服糖皮质激素。蜱咬伤蜱咬伤临床表现：1.特征性环形红斑2.剩余虫体治疗方案：1.外科：取出虫体2.封闭针：利多卡因+地塞米松（+肾上腺素），3.局部湿敷：5碳酸氢钠溶液或呋喃西林溶液湿敷。4.外用炉甘石洗剂、糖皮质激素霜剂。5. 严重者可短期内服糖皮质激素。毛虫皮炎桑毛虫、松毛虫和刺毛虫毛虫皮炎临床表现：1.好发于510月，干燥、大风季节易流行。2.先有剧痒，皮疹为绿豆至黄豆大小的水肿性红斑、斑丘疹，呈淡红色或红色，中央常有一较针头略大的黑色或深红色吸吮点。皮疹可数个、数十个、数百个不等，常成批出现。3.病程一

13、般1周左右，如反复接触毒毛或搔抓，可长达23周。4.松毛虫引起皮炎的同时可引起骨关节炎。毛虫皮炎处理意见：原则：去除毒毛，止痒、消炎、防感染。1.透明胶带反复粘贴皮损以粘除毒毛，2.肥皂等碱性溶液擦洗干净。3.外用炉甘石洗剂止痒。4.广泛剧痒者，可内服抗组胺药物，5.严重者内服糖皮质激素。6.松毛虫所致骨关节炎治疗予以消炎止痛，防止关节残废。蝎蛰伤蝎蛰伤临床表现：1.局部出现肿胀、发黑,可有水疱、血疱和坏死。与伤口部位相应的局部淋巴管和淋巴结肿痛发炎。2.重者：可出现流诞、恶心、呕吐、出汗、缓脉等症状。3.小孩：可出现急性肺水肿、呼吸困难、昏迷、抽搐、呼吸中枢麻痹等严重并发症而致命蝎蛰伤治疗方

14、案：1.处理原则基本同毒蛇咬伤，包括受伤后立即进行近心侧绑扎、冷(冰)敷、封闭疗法（前述）、口服或局部应用季德胜蛇药片，口服或注射糖皮质激素等。如有条件可应用抗蝎子毒血清。切开局部伤口，拔出毒针，用弱碱性溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗涤。2.阿托品有流涎、恶心、呕吐、缓脉等迷走神经兴奋症状者,可用作皮下注射。3.呼吸衰竭 立即吸氧,并注射呼吸中枢兴奋剂。有指征时作机械通气蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤临床：1.局部感觉有如被烧红的铁针刺入样,灼痛难忍。剧痛者彻夜不宁,甚至抱头大哭。2.个别患者局部皮肤坏死,可有发冷发热,相应部位淋巴结肿痛等表现。蜈蚣咬伤处理意见：1.患者被蜈蚣蜇伤后,即拔火罐拔出毒液,用

15、弱碱性液洗涤伤口和冷敷。2.疼痛较剧者可注射杜冷丁、吗啡等止痛或局部封闭治疗。3.严重者可予蛇药片内服或外敷。4.局部坏死感染，或有急性淋巴管炎者，应加用抗菌药物。蜈蚣咬伤蛇药片用法：1.第一次20片，以后每隔6小时续服10片2.危急重症者将剂量增加10-20片并适当缩短服药间隔时间。3.不能口服药者，可行鼻饲法给药。4.外用：被毒虫咬伤后，以本品和水外搽，即可消肿止痛。蜂蛰伤蜜蜂黄蜂（又名“胡蜂”或“马蜂”）蜂毒主要成分为神经毒、蚁酸、蛋白质与组胺。黄蜂蜂毒还含有缓激肽、5-羟色胺和胆碱酯酶。有特异性过敏体质者被蜂蜇伤后,可发生严重的过敏反应。蜂蛰伤临床表现：1.蜂刺留在伤口内(在红肿的中心

16、可见一黑色小点)，有时局部可引起化脓。2.黄蜂蜇伤的局部症状较重。3.群蜂蜇伤时，可出现全身症状，如头晕、恶心、呕吐等，严重者出现休克、昏迷或迅速死亡；有的可发生血红蛋白尿，以致急性肾功能衰竭。4.在过敏病人，即使是单一蜂蜇伤也可发生荨麻疹、水肿、哮喘或过敏性休克。蜂蛰伤处理意见：1.勿挤压蜇伤口,如伤口有刺针残留,立即拔除之。局部宜即用拔火罐方法吸出毒液2.蜜蜂-弱碱性液（5%碳酸氢钠溶液、肥皂水或3%氨水） 马蜂-弱酸性液（3%硼酸水、1%醋酸或稀食醋）3.较重患者予激素及镇痛剂口服4.抗组胺：氯雷他定或者10 葡萄糖酸钙静脉注射5.预防感染：局部百多邦或口服抗生素预防（尤其是群峰蛰伤或者

17、伤口已经化脓）蜂蛰伤重症：1.1:1000肾上腺素0.51ml 肌注2.加强龙40mg静推或静滴3.血红蛋白尿者，应用碱性药物(碳酸氢钠、乳酸钠溶液)碱化尿液，并适当增大补液量以增加尿量外，并可采用20甘露醇等以利尿4.如己发生少尿或无尿，则按急性肾功能衰竭处理5.对休克病人，除输液等抗休克措施外，可适当选用升压药物如多巴胺等蜂蛰伤蜂蛰伤虫咬皮炎蛇咬伤：无论有无神经系统症状一定要请外科会诊！抗蛇毒血清应用的条件咬伤基本处置咬伤基本原则： 1.口服抗组胺药物2.抗生素3.止痛药4. 呋喃西林5.百多邦外用预防继发感染6.糖皮质激素软膏7.特殊情况应查血RT，凝血等，并请相关科室会诊皮肤科急诊常见

18、疾病其他http:/www.ppthi-疑难重症荨麻疹、药疹、虫咬皮炎等小儿皮疹小儿皮疹湿疹水痘手足口病风疹麻疹猩红热小儿皮疹对应的常见疾病（多为出疹性传染性疾病）http:/www.ppthi-幼儿急疹水痘（chickenpox）水痘病原体: VZV引起的急性呼吸道传染病1http:/www.ppthi-传播:传播途径:飞沫或直接接触泡液2易感人群: 110岁儿童，夏秋冬），学龄前儿童，婴幼儿多2.临床表现：发热+手足口皮疹（部分病例可无发热）3.病原学及血清学检查（极少数重症病例及不典型病例诊断困难的）临床诊断：1+2确诊病例：1+2+3http:/www.ppthi-手足口病治疗：普通型

19、：1.不住院，仅隔离2.口腔护理：清洁，多饮水3.降温：小儿发热的治疗重症型：住院治疗1.神经系统2.呼吸循环系统对症处理重症型患儿病情与上述两个系统的症状成正比，而非与皮疹严重成正比风疹风疹风疹病原体: 大的RNA未分类病毒1http:/www.ppthi-传播:传播途径:飞沫2易感人群: 59岁儿童3风疹http:/www.ppthi-临床表现：1.潜伏期一般为1421天，平均为18天2.出疹前57天枕后、耳后淋巴结肿大3.病起有发热，咳嗽，流涕，流泪等轻微的卡他症状4.一般在第12天出疹，最早见于面部，第2天遍及全身，皮疹以淡红色斑丘疹、斑丘疹为主，躯干皮疹可互相融合，但四肢皮疹散在而不

20、融合。5出疹期一般14天。皮疹退后一般不留色素沉着斑。风疹http:/www.ppthi-治疗：对症支持治疗，继发细菌感染可用抗生素。预防：1.自动免疫，应用风疹减毒活疫苗。2.接触5天内采用注射正常人免疫球蛋白，可预防和减轻发病。3.隔离患者，风疹患者要隔离到出疹后5天。麻疹大小不一、边缘不整，疹间见正常皮肤的红色斑丘疹麻疹病原体: 麻疹病毒1http:/www.ppthi-传播:传播途径:飞沫传播2易感人群: 6个月-5岁占90%，全年但冬春季多见3麻疹http:/www.ppthi-麻疹临床表现：三期（烧三天，出三天，退三天，全程10-14天）1.前驱期（2-4天）：发热卡他症状上呼吸道

21、症状Koplik斑（出麻疹前2448小时在颊粘膜上出现的直径约1.0MM灰白色小点。）前驱疹红色粘膜斑麻疹麻疹面容：皮疹+卡他症状（眼睛分泌物增多）麻疹http:/www.ppthi-麻疹临床表现：2.出疹期（第3-5天）一般在发热的第四天出疹顺序：耳后-发际-前额-面部-躯干-四肢（如果掌心也有，说明疹子“出透了”，预示已经进入恢复期）皮疹特点：2-4mm大小的大小不等、边缘不整红色斑丘疹，疹间可见正常皮肤。（红白分明）http:/www.ppthi-麻疹临床表现3.恢复期：按出疹顺序消退，可留有糠皮样脱屑及色素沉着注意：皮疹变暗：提示麻疹好转出透了 皮疹突然消退：提示病情加重http:/w

22、ww.ppthi-麻疹实验室检查：1.血常规：WBC LN 2.咽试子：分泌物查多核巨细胞3.尿沉渣镜检4.胸片：肺部间质改变http:/www.ppthi-麻疹诊断：1.流行病学2.上呼吸道症状+卡他症状3.Koplik斑4.典型皮疹5.咽试子、鼻咽分泌物、痰涂片查多核巨细胞，血清病毒抗体初步诊断：1+2+3+4确定诊断：1+2+3+4+5http:/www.ppthi-麻疹治疗：1.一般治疗：隔离至出诊后5天空气流通保暖保持各腔清洁（防治继发感染）2.对症治疗：一般可以不予降温，以免影响疹子出透，忌强退热剂、冰水、酒精等3.合并并发症重症患者专科就诊（麻肺、麻脑、麻喉等）猩红热猩红热病原体

23、: A组乙型溶血性链球菌1http:/www.ppthi-传播:传播途径:飞沫传播2易感人群: 学龄期儿童，冬春季3猩红热http:/www.ppthi-猩红热溶血性链球菌http:/www.ppthi-猩红热临床表现：潜伏期（2-4天）临床分型：轻型普通型：发病急，38-39，重的可达40中毒型脓毒型外科及产科型http:/www.ppthi-猩红热三大症状：发热：发病急，38-39，重的可达40咽峡炎：咽部及扁桃腺化脓性炎症，食欲不振皮疹：见后http:/www.ppthi-猩红热皮疹特点：1.出诊时间：发热后24h迅速出现2.出疹顺序：腋下-颈部-腹股沟，之后1日内迅速蔓延全身3.皮疹形

24、态：弥漫针尖至粟粒大小猩红色丘疹，称鸡皮疹，疹间皮肤潮红，受压后暂可退色，疹间无正常皮肤（后脱屑为手套样脱屑）4.皮疹其他特点：（1）口周围苍白圈（2）帕氏线5.其他特征性表现： 杨梅舌（早）草莓舌（晚） 颈部下颌淋巴结肿大猩红热猩红热咽峡炎猩红热口周围苍白圈+草莓舌猩红热帕氏线猩红热手套 袜套样脱屑http:/www.ppthi-猩红热诊断：1.发热+咽峡炎+典型皮疹2.血常规：WBC N 3.病原学检查：咽试子培养见溶血性链球菌、咽试子涂片荧光染色、红疹退疹实验 疑似病例：1+2确诊病例：1+2+3http:/www.ppthi-猩红热治疗：急性期：1.卧床、多饮水、流食2.口腔护理3.物

25、理降温4.瘙痒可外用炉甘石5.抗生素：首选青霉素：4-8万/kg*d 分2次注射，疗程7-10天（早期使用可减少并发症） 次选红霉素治疗6.提高免疫7.预防隔离重症患者住院治疗http:/www.ppthi-其他其他传染病，但不以皮肤表现为主：伤寒：玫瑰疹（类似于幼儿急疹，不多见）斑疹伤寒：皮疹较多，类似于麻疹皮疹流行性脑脊髓膜炎：出血性皮疹，瘀点、瘀斑http:/www.ppthi-其他流行性出血热：搔抓痒出血疹http:/www.ppthi-发热的处理长微博：小儿皮疹鉴别诊断http:/www.ppthi-过敏性 or 感染性？是否瘙痒，抗组胺治疗是否有效？是否发热？查血RT、嗜酸性粒细胞计数、总IgE综合病史、临床表现判断初步诊断小儿皮疹注意事项http:/www.ppthi-1.儿科无小事2.小儿用药用量应请示儿科，若伴有反复发热、上感等症状，应到儿科就诊，3.常用抗病毒药物：蒲地蓝口服液： 10ml 日二次 口服 施保利通片： 6岁 1片日一次口服 12岁 1片日二次 口服皮肤科急诊常见疾病小儿皮疹