病情观察及危重病人的抢救和护理

1、12教学目标教学目标:1:1、掌握病情观察的方法及抢救、掌握病情观察的方法及抢救 危重病人的常用方法及护理危重病人的常用方法及护理 2 2、了解抢救工作的组织管理、了解抢救工作的组织管理授课形式授课形式: :重点、难点讲授重点、难点讲授+“+“空姐式教空姐式教 学演示学演示+ +临床参观临床参观+ +强化训练强化训练3病情观察的意义：病情观察的意义： 临床护理工作中的一项重要内容，及时、准确临床护理工作中的一项重要内容，及时、准确 地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发 症提供依据。症提供依据。 危重病人：危重病人： 指病情严重，随时可能发生生命危险的

2、病人。指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 4 第一节第一节 病情观察和危重病人的护理病情观察和危重病人的护理 5一、病情观察概念及护理人员应具备的条件一、病情观察概念及护理人员应具备的条件 1、病情观察、病情观察 是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情况的信息的过程及其情况的信息的过程 62、护理人员具备的条件、护理人员具备的条件 1广博的医学知识、严谨的工作作风、一广博的医学知识、严谨的工作作风、一 丝不苟、高度的责任心及训练有素的丝不苟、高度的责任心及训练有素的 观

3、察能力观察能力 2做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、 勤思考、勤记录勤思考、勤记录 7二、病情观察的方法二、病情观察的方法一直接观察法一直接观察法 视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 嗅觉嗅觉 询问询问 思考思考8二间接观察法：二间接观察法： 1、通过与医生、家属亲友的交谈、各、通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、种交接班、 阅读病历、报告单获取病情的信阅读病历、报告单获取病情的信息息 2、借助仪器观察、借助仪器观察 9三、病情观察的内容三、病情观察的内容一一般情况的观察一一般情况的观察 1、发育与体形、发育与体形 2、饮食与营养、饮食与营养 3、面容

4、与表情、面容与表情 4、体位、体位 5、姿势与步、姿势与步态态10 6、睡眠、睡眠 7、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜 8、呕吐物、呕吐物 9、排泄物、排泄物二生命体征的观察：二生命体征的观察：T、P、R、BP11 三意识状态的观察三意识状态的观察 1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合的综合 表现，即对环境的知觉状态。表现，即对环境的知觉状态。 2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反正常反 应的一种精神状态。应的一种精神状态。 12 意识障碍根据程度可分：意识障碍根据程度可分： 1嗜睡：最轻度的意识障碍。嗜睡：最轻度的意识障

5、碍。 2意识模糊意识模糊 3昏睡昏睡 4昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷昏迷 深深昏迷昏迷 3、格拉斯哥昏迷评分法、格拉斯哥昏迷评分法 意识正常意识正常 15分；浅昏迷分；浅昏迷 7分；深昏分；深昏迷迷 3分分13四瞳孔的观察四瞳孔的观察 正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘边缘 整齐、直径整齐、直径25mm、对光反射、对光反射双侧双侧 相等且灵敏。相等且灵敏。141、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对称性 双侧瞳孔：双侧瞳孔： 直径直径 2mm缩小见于有机磷农药缩小见于有机磷农药中毒、中毒、 5mm散大见于颅

6、内压增散大见于颅内压增高、颅高、颅 脑损伤、颠茄类药物中毒、濒脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态死状态 单侧瞳孔：单侧瞳孔： 缩小或扩大、固定：见于同侧颅内缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致病变致 小脑幕裂孔疝发生小脑幕裂孔疝发生 15 2、形态：、形态： 椭圆形并散大椭圆形并散大见于青光眼见于青光眼 不规那么形不规那么形见于虹膜粘连见于虹膜粘连 3、对光反响：、对光反响： 迟钝、消失迟钝、消失见于病情危重或深昏见于病情危重或深昏迷病人迷病人16五心理状态五心理状态六特殊检查或药物治疗的观察六特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察、特殊检查后的观察 2、某些治疗时病人的观察、某些治疗时

7、病人的观察 3、特殊药物治疗病人的观察、特殊药物治疗病人的观察17 四、危重病人的护理四、危重病人的护理 危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、 随时可发生生命危险随时可发生生命危险 18一危重病人常见的护理诊断一危重病人常见的护理诊断 1、有误吸的危险、有误吸的危险 2、有皮肤完整性受损、有皮肤完整性受损的危险的危险 3、营养失调、营养失调 4、自理缺陷、自理缺陷 5、有受伤的危险、有受伤的危险 6、尿潴留、尿潴留 7、完全性尿失禁、完全性尿失禁 8、便秘、便秘 9、排便失禁、排便失禁 10、焦虑、焦虑19二危重病人的支持性护理二危重病人的支持性护理 1

8、、严密观察病情变化，做好抢救准、严密观察病情变化，做好抢救准备备 2、保持呼吸道通常、保持呼吸道通常 3、加强临床护理：、加强临床护理： 1眼睛护理眼睛护理 2口腔护理口腔护理 3皮肤护理皮肤护理 204、肢体被动锻炼、肢体被动锻炼5、补充营养和水分、补充营养和水分6、维持排泄功能、维持排泄功能7、保持各类管道通常、保持各类管道通常8、确保病人平安、确保病人平安 9、心理护理、心理护理21五、抢救工作的组织管理五、抢救工作的组织管理 1、立即指定抢救负责人，组成、立即指定抢救负责人，组成抢救小组抢救小组 2、制定抢救方案、制定抢救方案 3、制定抢救护理方案、制定抢救护理方案 4、做好查对工作和

9、抢救记录、做好查对工作和抢救记录 5、安排护士每次参加医生组织、安排护士每次参加医生组织的查房、的查房、 会诊、病例讨论会诊、病例讨论 226、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物 严格执行严格执行“五定：定数量、定位置、五定：定数量、定位置、 定专人管理、定期消毒定专人管理、定期消毒 灭菌、定期检查维修灭菌、定期检查维修 急救物品完好率急救物品完好率100%7、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充， 保持整齐清洁保持整齐清洁 8、做好交接班工作、做好交接班工作23六、常用抢救设备：六、常用抢救设备： 1、抢救室、抢救室

10、 2、抢救床、抢救床 3、抢救车、抢救车 4、急救器械、急救器械24 第二节第二节 根底生命支持技术根底生命支持技术 根底生命支持根底生命支持basic life support BLS 又称现场急救，是心肺脑又称现场急救，是心肺脑复苏中的复苏中的 初始急救技术。主要包初始急救技术。主要包括：括： A airway 开放开放气道气道 B breathing 人工人工呼吸呼吸 C circulation胸外胸外心脏按压心脏按压25一、目的一、目的 帮助病人重新建立呼吸、循环功能，帮助病人重新建立呼吸、循环功能， 保证重要脏器的血供，促进脑功能保证重要脏器的血供，促进脑功能 的恢复。的恢复。 26

11、二、评估二、评估 1、判断心、判断心 搏、呼吸停止：搏、呼吸停止： 1突然面色死灰、意识丧失突然面色死灰、意识丧失 2大动脉搏动消失：触摸大动脉大动脉搏动消失：触摸大动脉 首选首选颈动脉；次选颈动脉；次选股动脉股动脉 3呼吸停止：判断方法呼吸停止：判断方法3种种 a、听有无呼气声、听有无呼气声 b、面颊靠近患者口鼻感觉有无气、面颊靠近患者口鼻感觉有无气体逸出体逸出 c、观察病人胸腹部有无起伏、观察病人胸腹部有无起伏274瞳孔散大：循环停止瞳孔散大：循环停止1min后出现后出现5皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀6心尖搏动及心音消失：心尖搏动及心音消失： 示室颤或心室停顿、心电示室颤或心室停顿、心电机

12、械别离机械别离 ECG 282、心跳、呼吸骤停的原因：、心跳、呼吸骤停的原因： 1意外事件意外事件 2器质性心脏病器质性心脏病 3神经系统病变神经系统病变 4手术和麻醉意外手术和麻醉意外 5水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡紊乱紊乱 6药物中毒或过敏药物中毒或过敏29三、方案三、方案 1、用物的准备、用物的准备 2、病人的准备：、病人的准备： 1病人仰卧于硬板床或地上，去病人仰卧于硬板床或地上，去枕、头后仰枕、头后仰 2解开病人领扣、领带、腰带解开病人领扣、领带、腰带 3、环境准备：、环境准备： 1场地宽阔，必要时遮挡场地宽阔，必要时遮挡 2光线充足，病室安静光线充足，病室安静30四、实四、

13、实 施施1、操作步骤、操作步骤31 清理呼吸道清理呼吸道 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 气管插管术气管插管术 气管切开术气管切开术 口对口人工呼吸口对口人工呼吸 频率：成人：频率：成人：1416次次/分分 口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸 儿童：儿童：1820次次/分分 口对口鼻人工呼吸口对口鼻人工呼吸 婴幼儿：婴幼儿：3040次次/分分 使用简易呼吸器、呼吸机使用简易呼吸器、呼吸机 吹气：呼气吹气：呼气=1：2 手法开放气道手法开放气道胸外心脏按压胸外心脏按压频率：频率：80100次次/分分按压：放松按压：放松=1：2判断意识、心跳、呼吸判断意识、心跳、呼吸 呼救呼救 同时作好病人准备同时作好病人准备操

14、作步骤操作步骤心前区叩击心前区叩击开放气道开放气道人工呼吸人工呼吸322、本卷须知：、本卷须知： 1心前区叩击力量适中，婴幼儿禁用心前区叩击力量适中，婴幼儿禁用 2手法开放气道中，托颈压额法禁用于手法开放气道中，托颈压额法禁用于头、头、 颈部损伤病人颈部损伤病人 3口对口人工呼吸首次吹气宜连吹两口，口对口人工呼吸首次吹气宜连吹两口， 每次吹气量成人每次吹气量成人8001000ml，不超过，不超过1200ml 334婴幼儿用口对口鼻人工呼吸，吹气量：婴幼儿用口对口鼻人工呼吸，吹气量： 1015ml/kg/次次5胸外心脏按压术的原理有胸外心脏按压术的原理有2个学说：个学说： 心泵学说、胸泵学说心泵

15、学说、胸泵学说6胸外心脏按压禁用于胸廓严重畸形、广泛肋骨胸外心脏按压禁用于胸廓严重畸形、广泛肋骨 骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞的患者骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞的患者34 一人操作时，人工呼吸：心脏按压一人操作时，人工呼吸：心脏按压=2：15 二人操作时，人工呼吸：心脏按压二人操作时，人工呼吸：心脏按压=1：58抢救过程中随时观察病人自主呼吸及心跳抢救过程中随时观察病人自主呼吸及心跳 是否恢复是否恢复9操作中换人，应于间歇时进行，中断的操作中换人，应于间歇时进行，中断的 时间时间57s；7351向病人家属讲述向病人家属讲述BLS实施的目的、意义及必要性实施的目的、意义及必要性2告知家属

16、可能出现的以外告知家属可能出现的以外3介绍复苏成功后本卷须知，以取得合作介绍复苏成功后本卷须知，以取得合作3、健康教育、健康教育36五、评价五、评价 1、评价标准：、评价标准： 1能触及大动脉搏动，肱动脉收缩能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压压60mmHg 2自主呼吸恢复、改善自主呼吸恢复、改善 3面色、口唇、甲床、皮肤等色泽面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红润转红润 4散大瞳孔缩小散大瞳孔缩小 5意识渐恢复，昏迷变浅，出现反意识渐恢复，昏迷变浅，出现反射或挣扎射或挣扎 6有尿有尿 7心电图改善心电图改善 372、复苏中有无并发症发生，主要有：、复苏中有无并发症发生，主要有： 颈或脊柱损伤、胃膨胀、

17、肋骨骨折、颈或脊柱损伤、胃膨胀、肋骨骨折、 胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤、 脂肪栓塞脂肪栓塞38第三节第三节 洗胃法洗胃法 gastric lavage39 胃是消化管最膨大的局胃是消化管最膨大的局部，其形态和位置因体型，部，其形态和位置因体型，体位和胃充盈的不同而有所体位和胃充盈的不同而有所不同，胃有不同，胃有2口，入口称贲门，口，入口称贲门，出口称幽门。出口称幽门。 在幽门处环层胃肌特别在幽门处环层胃肌特别增厚形成幽门括约肌，有延增厚形成幽门括约肌，有延缓胃内容物排空和防止肠内缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。容物逆流至胃的作用。胃胃St

18、omach or Gaster)Stomach or Gaster)位置和分布位置和分布40胃胃Stomach or Gaster)Stomach or Gaster)胃的运动胃的运动 食物进入胃内约食物进入胃内约5分钟，分钟，胃蠕动即从胃的中部开始，胃蠕动即从胃的中部开始，有节律的向幽门方向进行，有节律的向幽门方向进行，胃蠕动可使食物与胃液充分胃蠕动可使食物与胃液充分混合，搅拌和粉碎食物，并混合，搅拌和粉碎食物，并促进胃内容物的排空。促进胃内容物的排空。41 是将洗胃管由是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹内，利用重力、虹吸或负压吸引等作吸或负压吸引等作用原理，将大量

19、溶用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲液灌入胃腔反复冲洗的方法。洗的方法。定定 义义421、解毒、解毒2、减轻胃粘膜水肿、减轻胃粘膜水肿3、为某些手术或检查作准备、为某些手术或检查作准备一、目的一、目的43 二、评估二、评估 1、病人中毒的情况：、病人中毒的情况： 毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌 禁忌症：禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉 曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及 胃穿孔胃穿孔 不宜洗胃：不宜洗胃：上消化道溃疡、癌症患者上消化道溃疡、癌症患者442、病人生命体

20、征、意识及瞳孔、口鼻、病人生命体征、意识及瞳孔、口鼻 腔黏膜情况、口中异味腔黏膜情况、口中异味3、病人心理状态及合作程度、病人心理状态及合作程度45三、方案三、方案 1、用物准备：洗胃液根据毒物性质备拮、用物准备：洗胃液根据毒物性质备拮抗性溶液抗性溶液 量：量：1000020000ml 温度：温度：2538 2、病人准备、病人准备 3、环境准备、环境准备46三、实施一操作步骤三、实施一操作步骤 素质要求素质要求 口服催吐法口服催吐法 四准备四准备 核对，协助病人坐位核对，协助病人坐位 病人自饮洗胃液病人自饮洗胃液 饮液饮液500ml/次次 刺激、呕吐刺激、呕吐 反复进行至吐出液反复进行至吐出液

21、清、无味清、无味 洗胃完毕洗胃完毕 协助病人漱口、协助病人漱口、洗脸、更衣洗脸、更衣 整理床单位，清理用物整理床单位，清理用物 洗手、记录洗手、记录 灌洗液名称、灌洗液名称、量量 洗出液量、洗出液量、色、味、性质色、味、性质 病人反响病人反响47本卷须知本卷须知1、用于服毒量少的清醒合作、用于服毒量少的清醒合作者者2、洗胃液温度过高那么血管、洗胃液温度过高那么血管扩张，促进扩张，促进 毒物吸收；过低可导致胃毒物吸收；过低可导致胃痉挛痉挛 48 素质要求素质要求 漏斗胃管洗胃漏斗胃管洗胃 四准备四准备 核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧 经口或鼻插管经口或鼻

22、插管 插入深度插入深度5560cm 漏斗低于胃部，抽吸漏斗低于胃部，抽吸 抬高漏斗、注液抬高漏斗、注液 抬高抬高3050cm注液注液300500ml 洗胃完毕，拔管洗胃完毕，拔管 整理床单位，清理用物整理床单位，清理用物 洗手、记录洗手、记录49本卷须知本卷须知 1、利用虹吸作用，反复引出胃内、利用虹吸作用，反复引出胃内液体至洗净液体至洗净 2、每次灌入量和洗出量根本相等，、每次灌入量和洗出量根本相等，否那么否那么 易致胃潴留易致胃潴留50 素质要求素质要求 电动吸引器洗胃电动吸引器洗胃 四准备四准备 核对，病人取适宜体位核对，病人取适宜体位 经口、鼻插管，固定经口、鼻插管，固定 连接连接 洗

23、胃液装置洗胃液装置 开电动吸引器、吸尽胃内容物开电动吸引器、吸尽胃内容物 负压吸引负压吸引装置装置 关闭吸引器，开放冲洗液关闭吸引器，开放冲洗液 开电动吸引器，吸出液体开电动吸引器，吸出液体 洗毕、拔管洗毕、拔管 整理整理 洗手、记录洗手、记录51本卷须知本卷须知1、利用负压吸引作用，迅速去、利用负压吸引作用，迅速去除毒物除毒物2、吸引器负压宜保持在、吸引器负压宜保持在13.3kpa，过高，过高 易损伤胃黏膜。易损伤胃黏膜。52 素质要求素质要求 全自动洗胃机洗胃全自动洗胃机洗胃 四准备四准备 核对核对 插洗胃管插洗胃管 洗胃机接电源洗胃机接电源 三管分别连接三管分别连接 按按手吸手吸键键 吸

24、出胃内容物吸出胃内容物 按按自动自动洗胃洗胃 调节洗胃液量调节洗胃液量 洗胃完毕洗胃完毕 拔管，清洗机器拔管，清洗机器3个管个管 停机停机 整理整理 洗手，记录洗手，记录531、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制，、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制， 使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。2、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。本卷须知本卷须知543、发生食物堵管，、发生食物堵管，可交替按可交替按手冲手冲和和手吸手吸键反复键反复冲洗，将胃内残留冲洗，将胃内残留物吸出。物吸出。 554、洗胃并发症、洗胃并发症5、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出 现休克现象现休克现象 6、幽门梗阻病人洗胃，宜饭后、幽门梗阻病人洗胃，宜饭后46小时或空腹进行小时或空腹进行 记录潴留量，了解梗阻程度记录潴留量，了解梗阻程度 胃内潴留胃内潴留=洗出量洗出量灌