伤口各个时期新型

1、伤口各个时期新型敷料的选择肿瘤科 伤口的愈合是一个自然的过程，并受到多种内源性和外源性，全身和局部因素的影响。 目前，对难愈创面主要通过长期换药治疗，严重影响患者的生活质量和劳动能力。创面处理 是非常重要的一种创面治疗方法，过程中又有许多需要遵循的原则、方法。不同的方式导致病人的预后往往也不相同，正确的使用敷料能够促进伤口（创面）的愈合，为手术创造条件，减少并发症的发生。敷料的特点与发展方向 传统敷料如纱布、棉垫对促进创面愈合没有明显的作用。 理想的敷料：伤口感染、防止伤口机械性损伤、提供湿润或是温暖的环境、更换 敷料时不损伤伤口、去除坏死组织和过量的渗液、舒适、费用与效果比较合适。传统敷料的

2、缺点 伤口湿性愈合环境理论敷料的类型传统敷料：纱布、棉垫等。新型敷料：伤口愈合阶段如何正确选择合适的敷料黑期黑期（干性坏死期）（干性坏死期）皮肤营养保护剂超薄水胶体敷料加速坏死组织的加速坏死组织的分解与吸收分解与吸收黄期黄期（炎症反应期）（炎症反应期）机械清创水胶体加速坏死组织的加速坏死组织的分解与吸收，吸分解与吸收，吸收渗液收渗液红期红期（肉芽生长期）（肉芽生长期）藻盐酸类敷料脂质水胶体促进各种生长因促进各种生长因子的释放，刺激子的释放，刺激毛细血管的生成毛细血管的生成粉期粉期（上皮形成期）（上皮形成期）超薄水胶体脂质水胶体上皮细胞在湿性上皮细胞在湿性环境里，移行的环境里，移行的速度更快速度

3、更快伤口评估的目的伤口的分类按颜色分类红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净 或正在愈合当中的伤口。按颜色分类黄色伤口：表示伤口内有腐肉、渗液和感染。按颜色分类黑色伤口：伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或 硬的结痂。按颜色分类混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织。例如红黄、红黑黄、或黑黄等，可以用“四分之几”或“八分之几”来说明伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。伤口分期分类第一期伤口：皮肤完整，出现以指压不会变白的红斑印。伤口分期分类第二期伤口：表皮或真皮部分损失，尚未穿透真皮层，伤口底部呈潮湿红润状，疼痛，无坏死组织，出现表层的破皮，水泡或有

4、效浅坑。伤口分期分类第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞，伤口基底无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。可能有坏死组织、死腔、渗出液或感染。伤口分期分类第四期伤口：广泛的破坏，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨头，可能有坏死组织，潜行深度、瘘管、渗出液或感染。伤口底部不痛。伤口分期分类 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期。伤口的类型 按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口、 慢性伤口。 伤口的类型 急性伤口：是指突然发生和持续时间较 短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染 ，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、擦伤、供皮区等。伤口的类型

5、慢性伤口：是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡等。伤口的位置 是指伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的伤口在包扎时要考虑到功能等。伤口拍照说明 相机设定： 按出相机中近景模式（带花的图标）。 对比光亮度，在室内开灯情况下不需开启闪光灯。（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光） 校对日期，并显示出来。 伤口准备： 保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次。 伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方。 拍摄注意： 同一体位，角度，高度。 对准伤口半按快门定焦一秒后按快门。 拍摄后回顾检索如果照片模

6、糊需重新拍照。伤口的测量 常用的测量工具 棒状工具：无菌棉棒或探针，测量伤口深度。 线状测量工具：厘米尺、同心圆尺等，测量伤口的宽度。 描绘伤口的工具：无菌的透明薄膜、新式敷料中附带有的测量格纸。 照相机：直接拍摄伤口照片。 各色记号笔。 伤口情况记录表：医院可制作适用的表格，使伤口记录系统化。伤口的测量 伤口的二维测量：测量的方法伤口的三维测量： 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。测量的方法测量的方法测量伤口的潜行深度： 潜行是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。伤口渗液的评估测量伤口的渗出液： 渗出液是指由血管中渗透

7、出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。渗出液有清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，或有臭味等。伤口渗液随愈合阶段的变化：少量5ml/24h;中量5-10ml/24h；大量10ml/24h.伤口的气味 伤口感染时会产生恶臭味，除去密闭性敷料时也会有气味。可用+-+表示程度。瘘管与窦道瘘管：是指于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。窦道：是指体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。伤口边缘及周围皮肤 观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察伤口周围皮肤颜色，完整性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。疼痛 口诉言词评分法：一般将疼痛

8、分为四级无痛、轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛，每级一分。 视觉模拟评分法： 使用10cm疼痛评价尺（成人适用） 无痛0分 非常痛10分患者整体状况的评估 伤口患者营养状况 营养是影响伤口愈合的重要因素之一血管功能不全 血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全。 动脉功能不全：由于局部动脉功能不全，造成局部组织没有血流供应，缺血而致缺氧，使局部组织溃疡。 静脉功能不全：由于静脉瓣关闭不全使下肢血液回流受阻，下肢静脉压力升高，导致脚踝部分的表层静脉血管受压而产生水肿；同时因为静脉压力的上升，使纤维蛋白原由血管内渗出至局部组织，形成纤维蛋白坏层，阻挡了组织中氧气的输送，营养的交换及废物的排泄。新陈代

9、谢疾病的评估 糖尿病：其伤口难以愈合的原因有动脉硬化导致血液循环受阻使组织坏死；周围神经病变导致脚部感觉不灵敏或麻痹。肾功能 肾功能衰退：影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血的功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。年龄 老年人的伤口愈合较为缓慢，由于老年人细胞活性的广泛降低，组织再生能力衰退而致伤口愈合延迟，愈合质量下降。免疫状态 免疫应答在伤口愈合中起着重要作用，免疫力降低时，由于白细胞数目的减少，蛋白质摄取受损，延迟了伤口的愈合。药物 不同的药物对伤口愈合有直接的负面效应，根据不同药物对凝血、炎症过程和增生的仰制作用，肉芽和瘢痕的形成尤受影响，伤口的抗撕拉能力

10、会比预期低。 类固醇的抗炎作用，使伤口愈合的炎症期被仰制，且使血中的锌量减少，致使伤口愈合的每一过程都受阻。 化疗药物减少了骨髓中的细胞成分，使炎性细胞和血小板数量降低，相关生长因子不足，延迟了伤口的正常愈合。神经系统障碍 由于神经系统障碍，造成患者知觉、感觉和运动的受损，包括昏迷、半身麻痹。长期卧床、神智不清、中风、骨髓损伤、大小便失禁及肢体活动受损的患者。心理状态 伤口是局部的，但影响是身心整体的。 精神压力大、忧郁症、失眠等病人 自 身免疫力减低 影响食欲 营养摄入不足 积极、乐观、向上的心理 有利于伤口愈合 消极、悲观、仰郁等负面心理 延迟伤口愈合（儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血

11、氧供应减少）凝血功能 常见于血友病、营养不良、血小板减少、或者受抗凝剂治疗的患者。由于这些患者的凝血功能障碍，伤口出血时间过长而影响伤口的愈合。局部因素评估 伤口感染 伤口感染是伤口愈合过程中，最严重的干扰，由侵入伤口的不同微生物引起、增殖并产生有毒害的物质。感染通常被局限，但严重时可导致组织受损，从而阻碍伤口愈合。异物、结痂和坏死组织 异物和浸入及停留，结痂和坏死组织易造成细菌感染，痂皮会影响伤口的收缩过程，而且干燥的环境可使表皮细胞移行减慢。局部伤口干燥 伤口的适当湿度会促使表皮增生的速度增快。伤口局部水肿 伤口明显的水肿会使伤口缝线或伤口周围组织受压，致使血流受阻，氧气及营养物质不易被送

12、至伤口组织，而使伤口愈合速度减慢。伤口局部受摩擦、牵拉或压迫 物理压力、拉力或摩擦力会造成表面皮肤和深部血管及肌肉组织的受损选择敷料时应考虑的因素 渗出量多少 伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或者窦道临床常见的难愈伤口 1. -期压疮 2. 糖尿病足 3. 静脉性下肢溃疡 4. 动脉性下肢溃疡 5. 其他伤口关于压疮 压疮的预防和护理作为基础护理的重要组成部分，反应着病人在医院里所接受的整体护理质量。压疮的发生时多种危险因素共同作用的结果，精心和科学的护理可以将压疮的发生降到最低程度，促进病人的痊愈。压疮的分期 一、 期压疮 二、 期压疮 三、 期压疮 四、 期压疮 压疮

13、的分期期压疮 皮肤完整，常在骨髓处皮肤出现局限性红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能与周围的皮肤不同。 这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围组织相比发热或冰冷。第期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于危险中。压疮的分期期压疮 部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的疮伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的破裂的充血性水泡。 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴皮炎或表皮脱落。如出现淤血表示可能有深部组织损伤。压疮的分期期压疮 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可

14、以看见。组织脱落可以表现出来，但组织脱落的深度不太明确。可能包括窦道或潜行。 第期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱。压疮的分期期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。 第期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支持结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。压疮的分期组织损伤的可疑深度 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围

15、的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。压疮的分期组织损伤的可疑深度 在肤色较深部位，深部组织损伤可能难愈检测出，厚壁水泡覆盖下的组织损伤会更严重，创面可能会进一步发展，形成簿的焦痂覆盖，这时即使辅以最合适的治疗，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织。坚硬疼痛坚硬疼痛压疮的分期不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。压

16、疮发生的危险因素压疮是多因素相互作用的结果 外源性外源性 压力 剪切力 摩擦力 潮湿压疮发生的危险因素内源性：决定软组织对机械力的敏感性 移动力受限 营养不良 老年人 血管性病变 皮肤温度 吸烟 身心压力压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压（CCP)正常为32mmHg。 外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良儿

17、导致软组织溃烂和坏死。社会经济影响 使住院时间加倍 增加了死亡率 身体和精神的负担增加 治疗成本高预防压疮的要素风险评估 不仅要有条不紊地进行风险评估工作，而且重要的是应该对卫生保健人员进行评估工具应用以及与压疮有关基础知识的培训。必须仔细地记录所有风险评估，并且进行重新评估。预防压疮的要素皮肤评估 皮肤的温度、潮湿等条件会增加损伤的风险；因此，应该将有组织的评估作为整体风险评估的一部分执行，并且在必要时制定注意事项。预防压疮的要素营养 评估营养状态，当需要营养支持时可以咨询营养师，水合状态的评估属于关键步骤。预防压疮的要素重新变换体位 降低压力的重要步骤 - 变换体位的频度与患者的一半健康状

18、态，皮肤条件和支撑面的位置有关。体位变换应该确保缓解压力，或者使其重新分布，避免剪切力和摩擦力的形成。考虑采用30度角的侧卧位。确保认真记录，适当地培训医疗团队。预防压疮的要素支撑面 根据患者的需求选择适当的器械 重新评估的频度 特别注意足跟处，完全缓解压力，必要时使用枕垫适当摆位。预防压疮的要素考虑专家组的提醒 例如手术患者、老年交患者重症监护患者、儿科患者 他们都需要额外的护理。治疗压疮的要素清洗伤口 每次更换敷料时使用生理盐水清洗压疮和周围的皮肤，有坏死组织、确认、怀疑感染或是严重细菌定植时考虑用含有表面活性剂或抗菌剂溶液清洗伤口。治疗压疮的要素清创 一般情况下可使用机械性、自溶性、酶活

19、生物清创。当出现蜂窝组织炎、捻发音、波动感或败血症时，建议实行外科清创。如伴有潜行、窦道、坑洞、或大面积坏死组织时需要进行手术评估。下肢缺血时，对固定的干痂不要清创。治疗压疮的要素敷料的选择 根据不同伤口的特点进行基本选择 考虑到渗液量、伤口床的条件、感染、部位和周围皮肤的情况。浸润的缓解对理想伤口愈合非常重要。同时应该选用最大程度减轻疼痛和损伤的敷料。治疗压疮的要素 评估和治疗感染 考虑使用专门的治疗 例如负压创面治疗期压疮 处理：此时需加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压于受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突出处。期压疮 处理：此时溃疡呈表浅性，创

20、面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需要每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行撕除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。期压疮 处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自行清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定温度的泡沫敷料为主。此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。1-2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，则可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停

21、止使用水胶体粉剂、糊剂以防肉芽资质过度生长。期压疮 处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口浸犯的深度及等级。经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洁伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，若渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料。输液外渗所致的伤口基本概念： 在静脉输液治疗过程中或完成治疗后，由于各种原因的液体外渗，导致局部组织变性坏死所致的软组织缺损，形成输液外渗伤口。 输液外渗伤口形成的原因局部原因： 血管脆性增加或毛细血管通透性增高、末梢血液回流障碍导致局部药物浓度过高刺激内皮细胞。全身因素： 血液系统疾病、休克、血管疾病（血管炎、脉管炎、静脉曲张等）、心肺疾病（心功能衰竭、呼吸衰竭等）、高龄、久病卧床、长期输液治疗、极度消瘦、营养不良、肿瘤晚期、自身免疫性疾病等容易发生输液外渗伤口。药物因素： -药物酸碱度刺激：如皂碱类药物 -药物本身可强烈收缩或扩张血管：如血管活性药物 -药物本身毒性大：如肿瘤化疗药物 -药物渗透压高：如各类脱水剂（20%甘露醇、50%葡萄糖等）。环节因素： 静脉穿刺导致内皮细胞损伤、输液速度快、液体温度低