危重病人的识别和评估

1、危重病人的识别和评估危重病人的识别和评估安敏飞安敏飞重症医学科重症医学科 在硬件方面，病房设施、设备明显改善，配备呼吸机、监护仪、血液净化仪、纤维支气管镜等较为齐全医疗仪器什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？ 危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的存在威胁生命的高风险疾病的病人病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复除外：临终病人除外：临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内

2、可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。状态的患者。4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护

3、治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。的收治范围。 主要内容主要内容 早期识别重症病人的危险程度和早期干预早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性的重要性 认识危重病的症状和体征认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗治疗病例病例 患者，女性，患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？ 需要获得哪些重

4、要的病史？需要获得哪些重要的病史？ 体格检查的哪些方面是需要重点关注的？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ 还需要进行哪些检查？还需要进行哪些检查？早期识别的重要性早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决： 给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。始治疗提供了可能。 院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小

5、时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入住早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以以及其它相关事件的发生及其它相关事件的发生 急性大面积心梗急性大面积心梗 术中：麻醉意外术中：麻醉意外 术后：低容量术后：低容量心脏骤停常见原因：心脏骤停常见原因：“6H5T”6H: Hypovolemia 低血容量低血容量 Hypoxia 低氧血症低氧血症 Hydrogen 酸中毒酸中毒 Hyperkalemia or hypokalemia 高或低血钾高或低血钾 Hypoglycemia 低血糖低血糖 Hypothermia 低体温低体温心脏骤停常见原因：心脏骤停常见原因：“6H5T5

6、T: Toxins 中毒中毒 Tamponade 心脏压塞心脏压塞 Tension pneumothorax 张力性气胸张力性气胸 Thrombosis of the coronary/ 冠状动脉冠状动脉/ pul vasculature 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 Trauma 创伤创伤识别高危患者识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。认为这种恶化是突然的。 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表

7、现出强烈、明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。 心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。程和生理状态。A 评估严重性评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量 脉搏脉搏 血压血压 呼吸频率呼吸频率 氧合氧合 体温体温 尿量尿量 B 诊断诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室精确诊

8、断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查检查 修正治疗修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。谨自律的态度来完成上述任务。 “急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本” 对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，但治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先首先“对症对症”迅速控制病情进展、保护器迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对官功能，从而为更有效的对“因因”治疗赢治疗赢得时机

9、、创造条件。得时机、创造条件。 先开枪，后瞄准。先开枪，后瞄准。危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估 阶段阶段1 初级调查初级调查 初时的接触最初初时的接触最初的数分钟内的数分钟内 主要的生理问题是主要的生理问题是什么？什么？主要的病史特点主要的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息 目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲属属 主要临床症状：主要临床症状： 疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱神志改变，虚弱 外伤或没有外伤外伤或没有外伤 手术或没有手术手术或没有手术 药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物目前的主诉目前的主诉过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能

10、得到）住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性精神和身体的自主性药物和过敏原药物和过敏原家族史家族史伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况系统回顾系统回顾体格检查体格检查 视，听，触视，听，触 气道气道A 呼吸和氧合呼吸和氧合 B 循环循环C 意识水平意识水平 各系统逐个检查各系统逐个检查 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨骼中枢神经和肌肉骨骼系统系统 内分泌和血液系统内分泌和血液系统系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录 重要的生理、生命体重要的生理、生命体征征 心率、心律心率、心律 血压血压 呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏 意识

11、水平意识水平 病例记录和做笔记病例记录和做笔记 查阅医疗记录（可能查阅医疗记录（可能的话）的话） 提出具体诊断或鉴别提出具体诊断或鉴别诊断诊断 对目前病情进行文档对目前病情进行文档记录记录辅助检查辅助检查 血气分析（如果获取动血气分析（如果获取动脉血困难脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉血）可用静脉血） 血糖血糖 血样检查血样检查 放射检查放射检查 心电图心电图 微生物学检查微生物学检查治疗治疗 与上述措施同时进行与上述措施同时进行 确保气道通畅和足够确保气道通畅和足够的给氧的给氧 提供静脉通道提供静脉通道液体液体 评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应 寻求更有经验的建议寻求更有经验的建议和

12、帮助和帮助 修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，回顾趋势回顾趋势 提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地点选择最合适的医疗地点 取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助ABCs三个步骤三个步骤 呼吸急促呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。或代谢异常。 必须常规对患者进行全面的评估。必须常规对患者进行全面的评估。 危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促A:气气 道道气道阻塞的原因气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随

13、软组织或舌根堵塞气道），感染，炎随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛症，喉痉挛 危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促看看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变听听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉感觉: 气流减低或消失气流减低或消失B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因 呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:

14、中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制 呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛损，虚弱，胸廓异常，疼痛 肺部疾病肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸骨折，连枷胸B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因看看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱与呼

15、吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变和度的改变听听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音听诊呼吸音感觉感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆音，腹部膨隆C,C,循环：障碍的原因循环：障碍的原因 原发性原发性心脏源性心脏源性: : 心肌缺血，心律失常，心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞瓣膜疾病，心肌病，心包填塞 继发性继发性非心脏源性非心脏源性: :药物，缺氧，电解药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血

16、 C,C,循环：障碍的原因循环：障碍的原因看看 :外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈盈听听 : 额外心音，心音额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音感觉感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）价：频率，节律，对称性） 迅速对患者进行详细的体格检查迅速对患者进行详细的体格检查看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑面红。皮肤是潮湿

17、还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。迟钝。腹部触诊也是必不可少的一部分腹部触诊也是必不可少的一部分 触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。触痛。 腹部有触痛时，应确定触痛的范围；腹部有触痛时，应确定触痛的范围； 评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也

18、是非常重要的。跳痛也是非常重要的。 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。中枢神经系统评估中枢神经系统评估 首次对病人中枢神经系统及肢体运首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。昏迷评分。 应记录瞳孔大小和反应，如果时间应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能的感觉和运动功能 监测的记录与回顾监测的记录与回顾 监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。提供很重要的信息

19、并且可以用于指导治疗。 监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。事重症监护的人员来解读。 通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。必要的。 辅助检查辅助检查 标准的生化、血液学、微生物学及影像学标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。检查。 危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。中毒的出现。 将信息转变为有效的治疗将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全，然后再针对首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。病因进行处理治疗。 如果病人情况恶化或诊断不明及不能确如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。经验的医生进行指导。 虽然将病人转至最为合适的地方进行监虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监