肝、脾破裂的治疗和护理

1、脾破裂的治疗和护理泌尿肝胆外科欧阳宇霞2016-3概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。有重要地位。 根据不同的病因，脾破裂分

2、成两大类：外伤性破裂，占根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。 腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠、胆道如胃、肠、胆

3、道实质性器官破裂实质性器官破裂如肝、肾、胰腺如肝、肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主脾脏脾脏 脾脏脾脏其实质由红髓与白髓构成，其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。免疫效应分子的重要场所。脾的位置脾的位置 左肋区，与第九到左肋区，与第九到十一肋想对应，长十一肋想对应，长轴与第十肋一致，轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下正常情况在肋弓下缘不能触及。缘不能触及。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋

4、巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能脾破裂的因素脾破裂的因素 左下胸、左上腹严重的外力打击左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。中最常见的严重并发症。病因分类 开放性损伤开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中

5、常见的一力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。种腹部损伤。病理分类脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂分类 中央型破裂：脾实质深部破裂中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整仍保存完整 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂脾脏损伤程度分级 1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术 所见脾损伤长度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级

6、：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现 1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。 2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨

7、折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。 临床症状和体征腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征辅助检查 1.超声波检查：超声波检查：是首选检查方法是首选检查方法 脾挫裂伤脾挫裂伤 腹腔大量积液腹腔大量积液 2.腹部腹部X线检查：线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制视可见左侧膈肌升高，活动受限制。 3.诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：是简单、易行

8、、检出阳性是简单、易行、检出阳性率高的方法率高的方法 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/31/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。交界处或经脐水平线与腋前线相交处。处理原则处理原则 仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。脾脏。非手术治疗病人的

9、护理 对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。 观察内容： 呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； B超检查；护理 观察内容 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术； CT、血管造影等检查 观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。护理 观察期间特别注意 1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。 2、不注射止痛药（诊断明确者除外

10、），以免掩盖病情。 治疗措施包括： 1、输血补液，防治休克； 2、应用广谱抗生素； 3、禁食，胃肠减压。 约23周后可以下床活动，恢复3月内应避免剧烈活动。手术治疗护理 对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术。 手术指征： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。手术治疗脾修脾修补术补术部分脾部分脾

11、切除术切除术 全脾切除术全脾切除术手术治疗 脾修补术脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。裂伤。 部分脾切除术部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。有半数以上的脾实质能保留者。 全脾切除术全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。裂而不适于修补或部分脾切除者。脾切除后影响 如果行脾切除术，机体将丧失一如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除些产生保护性抗体和从血液中清除

12、不需要的细菌的能力，结果，机体不需要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持久。染风险不会太持久。护理问题护理问题体液体液不足不足与损伤致腹腔内出血、渗出与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关及呕吐致体液丢失过多有关建立静脉通路，快速建立静脉通路，快速补液补液疼痛疼痛与腹部刺激腹膜损伤、与腹部刺激腹膜损伤、出血及手术切口有关出血及手术切口有关给予镇痛药物给予镇痛药物有感有感染的染的危险危险与脾切除后免疫力降低有关

13、与脾切除后免疫力降低有关 严格无菌操作，应用严格无菌操作，应用广谱抗生素广谱抗生素焦虑焦虑恐惧恐惧与意外创伤所致的疼痛、出与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关血，及担心疾病的预后有关对患者健康教育以及对患者健康教育以及心理指导心理指导 手术前准备： 建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。 合理补充有效血容量。 监测中心静脉压。护理术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征术后常规护理 体位体位 适当翻身，尽早下床活动适当翻身，尽早下床活动 饮食饮食 严密观察病情变化：防大出血严密观察

14、病情变化：防大出血 补液与营养支持补液与营养支持 感染预防感染预防 切口和腹腔引流管的护理切口和腹腔引流管的护理护理措施1.液体量不足(与外伤失液，失血有关)。 护理措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。 给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。 积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。 护理措施 2.疼痛(与手术创伤有关)。 护理措施： 讲解疼痛的原因、时间。 调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。 必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。 护理措施3、部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。 护理措施： 评估病人的自理能力，

15、鼓励最大限度地完成自理活动。 每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。 各种操作轻柔，有便意时提供便器。 翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。护理措施 4.焦虑恐惧：紧张(与知识缺乏有关)。 护理措施： 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。 介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。 对病人提出的问题予以明确有效的答复。 多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。 护理措施 5、感染：脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。 1、监测生命体征； 2、协助患者取半卧位，以利于引流； 3、保持伤口敷料清洁干燥； 4、保持引流管通畅

16、； 5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素； 6、做好基础护理，加强营养支持。健康教育健康教育 宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。损伤。 无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。以免误诊。 普及急救知识在意外事故发生时，能进行普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救简单的急救或自救 注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。不适，应及时到医院就诊。泌尿肝胆外科泌尿肝胆外科2016-3 肝破裂治疗与护理肝破裂相关知识Company Lo

17、go定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原则4肝 脏 解 剖Company Logo肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血，在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。 分型 肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型 A

18、AST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（American Association for the Surgery of Trauma AAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的肝外伤分级标准肝外伤AAST分级标准 级:血肿 包膜下血肿，占肝表面积10% 裂伤 包膜下撕裂，实质深度裂伤1cm； 级:血肿包膜下血肿，占据肝表面10%-50% 实质内血肿10cm,裂伤深度1-3cm，长度10cm或正在扩张；裂伤实质深 度3cm； 级:裂伤实质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段； 级:裂伤实质破裂累及肝叶75%或在一叶内累及个以上肝段 血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉

19、伤中央主要肝静脉伤 级:血管伤 肝脏撕脱Company Logo级：肝裂级：肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级：伤及级：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤：伤及区伤：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常采用的损伤分级法：国内常用通常采用的损伤分级法：肝外伤的病理分类 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿Company Log

20、o临床表现Company Logo1 1、失血性休克失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩

21、痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便呕血或黑便。知识链接休克指数休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20% 休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%Company Logo辅助检查Company Logo诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹

22、腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等明红细胞比容等明显下降，白细胞显下降，白细胞计数可有不同程计数可有不同程度升高度升高诊断肝破裂的诊断肝破裂的首选方法首选方法CTCT检查检查确定是否存确定是否存在骨折在骨折确定肝脏确定肝脏包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形态结小形态结构是否正构是否正常、有无常、有无出血及渗出血及渗出出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固作出腹腔

23、内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。的血液，即为阳性。治疗方法Company Logo 手术治疗手术治疗 （为主）（为主）处理处理非手术治疗非手术治疗肝外伤手术治疗 （）进腹止血 （）肝脏缝合术 （）清创及肝切除术 （）肝周填塞或肝脏包裹 （）大血管处理 （）损伤胆管处理手术治疗 以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病

24、情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。Company Logo非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤。Company Logo护理要点Company Logo1 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、管道护

25、理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理初步处理Company Logo11 初步复苏护理初步复苏护理: : 如发生休克，应立即采取休克体位如发生休克，应立即采取休克体位, ,下肢抬高下肢抬高20302030, ,头胸抬高头胸抬高10201020, ,以增加回心血量。保持呼吸道通畅以增加回心血量。保持呼吸道通畅, ,立立即给予吸氧即给予吸氧, ,氧流量氧流量24 L/min24 L/min。 22 抗休克治疗抗休克治疗: :迅速建立迅速建立2323条有效静脉通道条有效静脉通道, , 以快速输入大量液体

26、以快速输入大量液体, ,补充有效循环血量补充有效循环血量, ,其中其中1 1条静脉通道接输血器条静脉通道接输血器, ,为输血作准备。首为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉选肘正中静脉、颈外静脉, ,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉脉, ,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔腹腔、盆腔, ,起不到升压效果起不到升压效果, ,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉术可能阻断下腔静脉, ,影响回心血量影响回心血量, ,所以静脉通路一定要

27、建立在上所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。腔静脉属支。33 注意合并伤的存在注意合并伤的存在: :如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤, ,应暂时给予夹板固定。应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：观察期间需特别注意：1 1）不随意搬动伤者，）不随意搬动伤者，以免加重病情。以免加重病情。2 2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。伤情。3 3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。造成腹腔感染或加重病情。术前护理

28、1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。Company Logo有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关

29、有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 焦虑焦虑/ /恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断护理诊断有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关各种引流有关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关体液不足Company Logo 与损伤致腹腔内出血有关与损伤致腹

30、腔内出血有关 体液不足得到纠正体液不足得到纠正相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。防大量输血后反应。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输入胶体、等渗盐水。4 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。血乳酸等的变化。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。知识链接大量输血后反应大量输血指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人

31、）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反应：1 肺水肿2 低体温3 出血倾向4 枸橼酸钠中毒反应5 酸中毒6 高钾血症有管道滑脱的危险Company Logo 与留置各种管路有关与留置各种管路有关 患者住院期间未发生管路滑脱患者住院期间未发生管路滑脱相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识2 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。翻身，注意防止滑脱。3 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。事项，定

32、时松解。4 4 予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗5 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。清理呼吸道无效Company Logo与气管插管、痰液不能自行咳出有关与气管插管、痰液不能自行咳出有关气管插管拔除，患者能自行咳出痰液气管插管拔除，患者能自行咳出痰液相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2 2、严格无菌操作，按需吸痰。、严格无菌操作，按需吸痰。3 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺

33、部并发、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。症。4 4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。舒适的改变-疼痛Company Logo与手术伤口及患者的耐受性有关与手术伤口及患者的耐受性有关患者疼痛感减轻。患者疼痛感减轻。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、芬太尼。芬太尼。2 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。、分散病人注意力，以减轻疼痛。3 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取舒适体位。舒适体位。4 4、进行护理操作时动作应轻柔

34、。、进行护理操作时动作应轻柔。5 5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。有感染的危险Company Logo与手术创伤、各种引流有关与手术创伤、各种引流有关患者伤口无红肿，未发生新的感染患者伤口无红肿，未发生新的感染相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、评估引起感染的危险因素。、评估引起感染的危险因素。2 2、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化, ,严密观察早期感染征象，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。标本做细菌培养。3 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、颜色、 性质和量。性质和量。 4 4、做好预防感染的各项措施。、做好预防感染的各项措施。5 5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。潜在并发症Com