第五版预防医学 实习指导 答案同名17473

1、（第五版）预防医学-实习指导-答案（同名17473）第2页共 43 页（第五版）预防医学实习指导参考答案实习一疾病分布南卡罗莱纳州一起疾病流行的调查研究问题1:我们可以将流行性疾病的病因分为哪 几个范畴？答案1: 致病因子（外因） 宿主自身原因营养环境因素（如：毒物）心理行为遗传问题2:你需要哪些信息来描述流行特征?地理位置限定的罹患率（家 镇、城答案2:时间:例数分布）地点:庭、镇的分片、人群:流行曲线（按发病时间的病第3页共 43 页市或农村等）分年龄、性别、婚姻状况、第4页共 43 页家庭关系、社会经济状况（教 育和收入）以及职业等的罹 患率。实习表1-1 24个村庄一年来该疾病的 分月

2、发病情况（总人口=22,653）月份发病数发病率（1/1000）100.0240.23281.241205.5531013.7643219.77154第5页共 43 页6.8第6页共 43 页8572.59281.310140.61100.01200.0问题3a:观察实习表1-1并将其整理成图。答案3a:在实习表1-1中有两项，病例数和每月的 发病率病例数：发病率：实习表1-224个村庄一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口=22,653）问题3b:观察实习表1-2并将其整理成图。直方图折线图病率（1/1000）例数第7页共 43 页答案3b:在表3中有两项，病例数和不同年龄和性别的 发病

3、率病例数一图形种类叠加型条图分组型条图叠加型直方图不同性别的两张分离型直方图隐蔽型折线图发病率一图形种类线图隐蔽型折线图为了得到合适的解释，直方图和折线图在X轴 上每一段的宽度都应代表同样的意义。所以，5岁以下的所有人群都被编入同一个年龄组“50Total4.0实习表1-4病例性别健康者该疾病的分职业、性别的发病率是否磨坊年龄组工人（岁）合计 罹患率（%年龄和第11页共 43 页第12页共 43 页1010-1963163933019493577200204332198950.01.36052052160.62.02.10.020-2930-4445-5455192931.1小计6613841

4、4504.6男是55151521.9小计81仃811860.7否554263013.3小计338528853.710 10第15页共 43 页人中没有寸10岁以下的人群，因而和包括10岁以下人群的非工厂工人进行比较是不公平的。所以您可以将班级的所有成员分成两部分，-半的冋学在计算的时候包括10岁以下人群，而另半则不包括（3答案6a:包括10岁以下未包括10岁以下工厂1工人16/18250.9%16/18250.9%非工厂工人99/23354.2%48/10784.4%答案6b:女性工厂工人8/6391.3%8/639二= 1.3%女性三非工厂工人66/14504.6%38/8454.5%答案6

5、c:男性工厂工人8/11860.7%8/11860.7%第16页共 43 页男性非工厂工人33/8853.7%10/2334.3%第17页共 43 页南卡罗莱纳7个村庄9各月内感 染该疾病的人口数和家庭数总人口数4,399感染家庭的人口数.424非感染家庭的人口数3,975总病例数115感染家庭的首发病例数.77感染家庭的其他病例数.38（个感染家庭中首发病例后出现的病例）总家庭数实习表1-5第18页共 43 页798问题7a:利用实习表1-5的资料， 计算在所有 人群中总的罹患率。答案7a:总粗罹患率=115/4399=2.6% =26%0问题7b:以户为单位的罹患率。答案7b:户感染率=7

6、7/798=9.6%问题7c:如果一个家庭中已有一个病例，那家 庭中其他成员患同样疾病的危险度是多少？答案7c:续发率=一个潜伏期内易感接触者中 发病人数易感接触者总人数38/(424-77) =38/347=10.9%问题7d:在感染和未感染家庭中家庭中 数是多少？答案7d:424/77=5.5未感染家庭3975/5.5家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系平均人感染家庭(798-77)第19页共 43 页问题7e:解释上述的结果答案7e:总的来说，总人群中有2.6%的人感染。在上面的结果中发现，续发率要高 于总人群的罹患率。因此，如果家庭中有 一个感染者，这对在家庭中产生新病例具 有较高的危

7、险，可能有一个家庭相关性危险因素存在。但是家庭中的拥挤程度不 会是这个危险因素，因为在感染和未感染 家庭中家庭平均人数是相同的。实习表1-6 24个村庄一年间该疾病分经济 状况发病情况（总人口=22,653）家庭社会经济状况发病数人口数发病率（1/1000）层1796层22,888层34,868（最低）124.424083.126053.499第20页共 43 页第21页共 43 页层7（最高）7692.6合计93321,737问题8a:利用实习表1-6的资料，描述社会经 济状况和疾病发病的关系。答案8a:随着社会阶层的降低，疾病的发病率 反而升咼。问题8b:一般来说，与社会阶层低相联系的哪

8、些因素可能会影响疾病的发生？答案8b:拥挤：增加疾病的传播（如：结核） 不良的居住条件：传染源的存在（如：蚊子）不良的卫生状况和缺乏卫生知识：病原菌传播（如：肠道疾病）层45.035层55,549层61,83217735.213223.82312.642.9第22页共 43 页贫穷:没有足够的食物（营养疾病）、 卫生服务差（没有预防接种、 延迟诊断和治疗）、从事危险 性较高的工种（褐肺病、尘 肺等）在本次调查中亦包括卫生情况的调查。在调查中， 每一个村庄作为一个单位，对一般卫生质量、排泄物 的处理和饮用水的供应进行评分。下面的图形就利用 一张散点图来反应了24个村庄的卫生评分和疾病发病 率之间

9、的关系。（在散点图中，卫生质量评分高即代表 卫生质量好。）1201101009080706050403020100010卫生状况评分问题9:讨论卫生质量和疾病发病率之间的关 系。（率病发南卡罗莱纳 24 个村庄的不明原因疾病发病率与卫生状况的关系图第23页共 43 页答案9:与卫生质量没有明显的相关，系数为-0.03。 “最优”回归曲线实际 上是平的（截距=51.3,斜率-0.035）。问题10:现在总结一下这种疾病的重要的流行病 学特征。答案10:时间:春天末/初夏高发，可能有季节性在过去5年里发病快速增长人群：年龄分布：婴儿中没有病例（50岁的男性发病率增加在任何年龄段的已婚女性比未婚女

10、性有较高的危险性。社会经济状况和发病率成负相关 工厂工人比非工厂工人有较低的危险性。相关第24页共 43 页空间：在某些家庭中有较高的危险性家庭成员的多少与罹患率并无直接 的联系与卫生质量也无直接的联系问题11:根据所有的流行病学特征包括时间、 空间和人群，试问哪种病因学假设 （如感染或饮 食） 更加符合我们的资料？答题11:绝大多数（但不是全部）认为：时间-_-两者皆有空间-饮食人群-两者皆有但是也可能有其他病因的存在。这个问题没有正确的答案。目的是让同 学们把目光集中在时间、空间和人群三 个特征譬如说、育龄期的妇女有较高的危险性 而相对婴儿却几乎不感染，这个结果更 多的提示我们是一个饮食因

11、素而非感染因素。（婴儿很可能暴露于跟其母亲一样 的感染状态，但是婴儿很可能有一个不 同的或更加平衡的饮食如母乳喂养或者 是人工喂养。）换句话说，因为，并且考虑所有的有关资料。第25页共 43 页婴儿有母 体的各种抗体而能抵御大多数的传染 病，即使是感染也是无症状的病例。问题12:你怎样验证感染或饮食是这种疾病的 病因的假设？答题12:两者皆有对临床特征和流行病学证据进一步分 析。如，在一个家庭中其他病例和已 有病例是不是同时发生？第二例病 例是不是和前一例有相同的潜伏期？感染试图在病人身上分离出病原体，然后培养于组织中等。比较病人和非病人的血清学。传染性研究（如：动物试验）。Koch假设：1.

12、每一个病例中都能分离出这种病原体。2.这种病原体不存在其他疾病中第26页共 43 页3.分离出的病原体能使动物致病。4.这种病原体能在已致病的动物上复-食物史和饮食相关性。-病例的生物化学研究（与对照相比）。实习二（略）实习三临床试验设计问题1:RCT问题2:将实习表3-1精制冠心片分第一、二疗程组用 秩和检验统计分析。第2题，用等级资料两样本比较的秩和检验方法分析： 精制冠发。营养限制饮食是否可导致疾病（与对照相比）-调整饮食是否可治疗疾病（与对照相匕）第27页共 43 页心片对不同疗程心绞痛的疗效比较疗效疗程疗程合计秩范平均秩和第28页共 43 页(1)(2)(3)(4)围(5)秩(6)疗

13、程(7)疗程一(8)显效16173313317272289改善31265734906219221612无效13821911111011313808加重1011121121120合计161(n2)51( n1)1123619(T2)2709(T1)精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同H:精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效不同，=0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表 栏，再计算两样本各等级的秩和,一中的(4) (5) (6)见(7) (8)栏；2、本例T=2709;3、用公式计算u值,n1=51, n2=61, N=n+n2=61+51=112,(t3tj

14、)=(333-33)+(573-57)+(213-21)+(13-1)=23O28O第29页共 43 页U=jmn2(N1)(1tj tj)12( N_ ) Y 12查u界值表，得p0.05,即认为精制冠心 片对不同疗程心绞痛的疗效相同。(成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcox on秩和检 验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。)问题3:将实习表3-2按心绞痛分级，观察药物疗效， 用秩和检验统计分析。第3题，用等级资料多个样本比较的秩和检验方法Kruskal-Wallis H检验精制冠心片对心绞痛分级与心绞痛疗效的关系疗效轻度中度重度合计 秩范围平均秩显效141903313317改善

15、1933557349062尢效71222191111101加重0101112112R21233693512-2709 51 (112 1)/20.5T n1(N 1)/20.5阿1)(1230280广1.。9- 巨- (二)T n1(N 1)/2 0.5u=p1n2(N QY 12(t：tjN3N._|2709 51 (112 1)/2 0.5_-=I- =1.09tj(51 61 (112 1)230280)J(13112 112第30页共 43 页rii406517112-53.075156.815 73.143-1H):精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同H:精制冠心片对不同级别心绞痛的

16、疗效不同,=0.05首先编秩，H=-MN(N 1)、112 (1121)、40657丿)当各样本相同秩次较多时，用校丄Hc=H/C=2.289/0.836=2.738V =3-1=2，查X2界值表，得P0.05，尚不能认为精 制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同，即精制冠心 片对不同级别心绞痛的疗效相同。问题4:两组(精制冠心片组与安慰剂组)治疗前后消耗量差值作卡方检验。第4题，用卡方检验方法分析求秩和，结果见表二，再求校正值。2Ri-)-3(N+1)=X(沁 泌 空)-3 X (112+1)=2.289Hc值3333C=1-t：tj/N3N=1 -（33 33）（5757）（21 21）01）

17、=0.836第31页共 43 页表三精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片 消耗量的差异比较_停减未停减 合计组别第32页共 43 页硝酸甘油硝酸甘油精制冠心片 组344377安慰剂组176683合计5199160比精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗 量的差异相同H:精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗 量的差异不同，a =0.05乂=(34 X 66-17 X 43)2X 160/77 X 83 X 51 X 99=11.351查卡方界值表得Pv 0.05,认为精制冠心片组与安慰剂 组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，精制冠心 片组停减硝酸甘油的患者较安慰剂组多。问题5

18、:设立安慰剂组。第5题，用等级资料的两样本比较的秩和检验方法分 析表四疗效(1)精制冠心片组(2)安慰剂组(3)合计(4)秩范围(5)秩和精制冠安慰剂心片组组(7)(8)平均秩(6)精制冠心片组与安慰组对心绞痛的疗效比较第33页共 43 页第34页共 43 页显效33134134 17.5577.517.5改善5717743510871.5，*075.51215.5尢效2191112109220164.53454.514969.5加重134221224222.51222.51667.5合计11211222418330(T)16870H):精制冠心片组和安慰剂组对心绞痛的疗效相同H:两组疗效不同

19、，a =0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表栏，再计算两样本各等级的秩和,一中的(4) (5) (6)见(7) (8)栏；2、本例7=8330;3、用公式计算u值,n1=02=112, N=n1+他=224,(t3tj)=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296T n1(N 1)/20.5unn；(1t3tj)V 12(1|8330 112 (224 1)/2 0.5,=10.54112 112 (224 1)(11849296)V12(2243224)查u界值表，得PV 0.01,即认为两组疗第35页共

20、 43 页第36页共 43 页效不同，冠心片组的疗效优于安慰剂组。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcox on秩和检 验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。）问题6:设计中问题：1.合格人群：有明确诊断标准、无纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方法和提高办法、样本含量计算情况不详。2、采用了随机对照、安慰剂对照、交叉对照、自身对 照。因为是交叉对照，设计时需考虑在前后二疗程中 间设定一个洗脱期，从而避免第二疗程的结果受到第 一疗程的药物残余效应的影响，但文中并未交待是否 有洗脱期。3、随机方法未介绍4、盲法没有介绍，无盲法评价方法。最好双盲。u=(t：tj)=(

21、343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296T n1(N 1)/2| 0.5=|8330 112 (224 1)/2 0.53-=10.54m2（N 1）“ t3tj112 112 （22415（11849296）寸 12（N3N ） ”122243224查 u 界值表，得 PV0.01,即认为两组疗效不同，冠心片组的疗效优于安慰剂组。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxo n 秩和检验，适用于计量资料或等mn2(N 1)统计分析中问题：无ITT（意向处理分析）、无不良反应/副作用观察和比 较、无基线的均衡性检验。意向处理分析是指病人随机分入RC

22、T中的任意一组， 不论他们是否完成试验，或者是否真正接受该组治疗，都保留在原组进行结果分析。即比较下图所示的+ 和+组RCT分组框架图选择机ITT分析：依从者分析：比较和接受治疗分析：+中转组者，和+中转组者。第二篇柴胡冲剂治疗上感疗效观察关于设计4要点：1、合格人群：有明确诊断标准、有纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方法和 提高办法、样本含量计算情况详。疗 未能I -丄未能疗完成治完成治匕较+和+组第 28 页共 43 页第39页 共 43 页2、 采用了随机标准对照。3、 随机方法介绍了。4、三盲法。问题1：RCT问题2：否。纳入、排除标准使代表性下降。问题3：指标咳

23、嗽以声计不可行， 痰以毫升计无特异性。问题4：不合理， 分层的年龄跨度太大， 致分层的目的 不能达到。未必能保证两组的可比性。问题5：对照设置好。问题6：正确，但要进一步对盲法效果评价。问题7：未介绍不良反应、病人失访情况、临床意义。 问题8：采用更客观的疗效指标、 改进随机分组方法、详细介绍临床疗法、指征、不良反应和失访、对盲法 效果评价。统计分析时无ITT分析、无不良反应、无基线的均衡 性检验。实习四（略） 实习五 诊断与筛检试验的评价（一）确定截断值并评价诊断试验的真实性问题1在一张坐标图上将实习表5-1绘制成ROC曲 线，并找出截断值。实习表5-1 120例甲状腺功能低下与正常人血清T

24、4浓度第40页共 43 页血清T4浓度正常人（nmol/L）人数（%甲状腺功能低下病人人数（%）2793100.00100.0合计2793如以上各个值作为判别正常与异常的判定值到 系列的真阳性率(true positive rate, TPR和假阳性率(false negative rate, FPR)。,可得 )例如，以39nmol/L作为判定值的话，低于这一浓度为检查 阳性，等于和超过这一浓度为检查阴，性。27名患者中，第 45 页 共 43 页，全部阴性，TPR为0%同样以90nmol/L作为判定值的话，27名 患者中,18名检查阳性（FRP=18/19=19.4%）。这样利用累积 频率

25、分布表（见表1-1 ）计算所有判定值的TPF与FPR接着以TPR为纵轴，FPR为横轴，将计算结果点于图 上，连接各点就可完成ROC曲线（图1-1）图1-1血清T4浓度检验结果ROC线较各诊断试验用于诊断甲状腺疾病时的真实 性及效益问题2请根据实习表5-2计算上述试验的灵敏度、特 异度、假阴性率、假阳性率、一致率、约登指数、阳 性似然比、阴性似然比，并说明各项指标的意义 血清T4浓度（界值77nmol/L）:灵敏度=22/27 X 100%=81.5%特异度=86/93 X100%=92.5%假阴性率=1-灵敏度=18.5%假阳性率=1-特异度=7.5%一致率=（22+86）/（27+93）=9

26、0.0%约登指数=灵敏度+特异度-1=0.815+0.925-1=0.74阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.815/0.075=10.87阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.185/0.925=0.20脑垂体TSH浓度（界值40卩IU/ml）灵敏度=24/27 X 100%=88.9%6名检查阳性，TPR为22.2%,正常值中中，25名为阳性（TPR=25/27=92.6%）,正常者（二）特异度=90/93 X 100%=96.8%假阴性率=1-灵敏度=11.1%假阳性率=1-特异度=3.2%一致率=(24+90)/(27+93)=95.0%约登指数=灵敏度+特异度-1=0.889+0.96

27、8-1=0.857阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.889/0.032=27.78阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.111/0.968=0.11问题3请根据表5-1血清T4检测结果在正常人和甲状 腺功能低下病人中的分布，当截断值V39nmol/L时,试计算灵敏度、假阴性率？当截断值V90nmol/L时,试计算灵敏度、假阴性率？截断值V 39nmol/L时：灵敏度=6/27 X 100%=22.2%假阴性率=1-灵敏度=77.8%截断值V 90nmol/L时：灵敏度=25/27 X 100%=92.6%假阴性率=1-灵敏度=7.4%(三)计算诊断试验联合应用的灵敏度和特异度问题4请计算血清T

28、4和垂体TSH并联和串联使用时的 灵敏度和特异度并联：灵敏度=(3+21+2)/27 X 100%=96.3%特异度=85/93 X 100%=91.4%第 34 页共 43 页第47页共 43 页串联：灵敏度=21/27 X 100%=77.8%特异度=(93-1)/93 X 100%=98.9%问题5与实习表5-2中各单项试验的检测结果相比, 联合试验的灵敏度和特异度有何变化？与单一试验比，并联试验的灵敏度升高，而特异度降 低；串联试验的灵敏度降低，而特异度升咼。问题6假设，以人群中甲状腺功能正常者为对照评价 血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性，其灵敏度=81.48%,特异度=92.4

29、7%。如将该试验用于患病率分 别为5/10万和50/10万的人群进行甲状腺功能低下筛 检，其阳性预测值和阴性预测值分别为多少？有何变 化？表6-1血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价(患病率为5/10万)血清T4检测病例非病例合计阳性475307534阴性19246592466合计599995100000阳性预测值=4/7534 X 100%=0.5%阴性预测值=99995/100000 X 100%=99.995%表6-2血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评 价(患病率为50/10万)血清T4检测病例非病例合计阳性4175267567阴性99242492433合计509995010

30、0000阳性预测值=41/7567 X 100%=5.42%0阴性预测值=99950/100000 X 100%=99.95%患病率升高，则阳性预测值升高，阴性预测值降低。 综合1.探讨母亲围产期放射暴露与儿童白血病的关 系，选择150例白血病儿童，从病例的邻居中选择150例非白血病儿童， 调查得知白血病儿童中的60位母亲 和非白血病儿童中的30位母亲曾在孕期作过放射诊 断，请问：(1)本研究使用哪种流行病学研究方法？(2)试计算分析母亲围产期暴露与儿童白血病之 间有无关联？(要求列出资料整理表，并对计算结果下结第 36 页共 43 页第49页共 43 页论）（3）计算并解释母亲围产期暴露与儿

31、童白血病之 间的关联强度（4）你认为该项研究是否可能存在混杂因素？为 什么？如果母亲怀孕次数是混杂因素，在该 研究设计和分析中应如何控制？2.西安市93对男性食管癌与对照的吸烟史比较 表2：西安市93对男性食管癌与对照的吸烟史人接触某化学物质后发生某种 癌症的队列研究中，得到以下结果：表3:某职业暴露与某种癌症的关系研究职业接 触 癌症（人 数） 非癌症（人 数）合计暴露103040非暴露20440460对照病例合计吸烟不吸烟吸烟55661不吸烟26632合计811293试分析吸烟与食管癌的关系？其相对危险度?3.在探讨某职业合计3047050036第 38 页共 43 页4请分析该职业暴露与

32、癌症是否有关？分别计算RR AR和ARP值，并解释其含义。4.某疾病控制小组按照现场设计要求组织了一 次流感减毒疫苗的效果考核。将某一集体单位400人随机分为两组，试验组206人给鼻腔喷雾该疫苗，对 照组给予某种药物预防；在同一观察期内，试验组有5人发病，对照组有33人发病， 试验组与对照组的发病 率分别为2.43%和17.01%。问题：（1）该疫苗的保护率和效果指数各为多少？（2）怎样看待该流感疫苗效果？5.幽门螺杆菌（HF）感染的检测，临床多采用胃粘 膜活检标本快速尿素酶试验（RUT、病理组织活检等 侵入性方法，这类检测方法在儿科临床应用有一定局 性。粪便标本HP抗原检测（Hpsa）为一种

33、新的非创Hpsa检测回联合检测（金标准）阳限，伤性方法，某医生对Hpsa检测儿童HP感染的应用价 值进行了探讨。他选择有消化道症状的82例儿童为研 究对象，以RUT组织学切片（改良Giemsa）联合检 测为金标准，研究结果见下表。表5 Hpsa检测与金标准检查结果的比较604044试根据提供的资料对Hpsa检测方法的真实 性进行评价？据调查，在发展中国家，HP感染率普遍高。10岁以内（尤其是儿童）人群感染率已达50% 30岁时继续上升至75%以上并趋于稳 定。假设用Hpsa检测方法在HP感染率为50%勺2000名儿童中进行调查，会有多少 人被误诊？要求依题意计算并整理成四格表）238(2)60

34、（3）结合问题（2）,即以HP儿童感染率为50%为例，计算并评价Hpsa检测方法的预测值。答案1:（1）非匹配（或成组匹配）的病例对照研究（2）资料整理成四格表如下：表：母亲围产期放射暴露与儿童白血病的病例对照研究资料放射暴露暴露非暴露儿童白血病病例 对照30120合计90第 39 页共 43 页90210H0:母亲放射暴露与儿童白血病无关H:母亲放射暴露与儿童白血病有关，a=0.052(60 12090 30)2300= 14 29X90 210 150 150一 Pv 0.01故认为母亲放射暴露与儿童白血病有关(3)OR = 2.67、丿90 30即母亲围产期有放射暴露史者，其子女发生白血 病的概率估计是无暴露史者的2.67倍。(4) 可能的混杂因素有：母亲年龄、母亲怀孕 次数等。以母亲怀孕次数为例，母亲怀孕次数与放射诊断 有关联，怀孕次数多