第十六章颈部疾病护理

1、湖南师范大学湖南师范大学颈部疾病病人的护理颈部疾病病人的护理湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要湖南师范大学湖南师范大学解 剖 甲状腺分为左右两叶，中间甲状腺分为左右两叶，中间以峡部相连，有时还有锥体以峡部相连，有时还有锥体叶。有两层被膜，内层叫甲叶。有两层被膜，内层叫甲状腺真被膜，外层叫外科被状腺真被膜，外层叫外科被膜，两者之间的疏松组织，膜，两者之间的疏松组织，手术时可进行甲状腺的分离。手术时可进行甲状腺的分离。湖南师范大学湖南师范大学 甲状腺解剖甲状腺解剖湖南师范大学湖南师范大学解 剖 喉上神经来自迷走神经，分内支、喉上神经来自迷走神经，

2、分内支、外支外支 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。手术损伤会出现饮水呛咳。 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，失声带紧近、同行，支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降张，损伤后引起声带松弛，音调降低。低。湖南师范大学湖南师范大学 喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行与甲状腺背面的气管与食管沟内。绕锁骨下动脉，上行与甲状腺背面的气管与食管沟内。 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有喉返神经与甲状腺下动脉

3、在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。复杂的交叉关系。 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，90%为T4,10%为T3。甲状腺素的作用是(1)加速蛋白质脂肪和碳水化合物的分解;(2)促进人体的生长发育.垂体后叶分泌的促甲状腺素,有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素的合成的作用.通过反馈和负反馈作用，维持人体内在活动的平衡.生 理湖南师范大学湖南师范大学湖南师

4、范大学湖南师范大学第二节第二节 甲状腺疾病甲状腺疾病湖南师范大学湖南师范大学一一 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进湖南师范大学湖南师范大学 甲状腺功能亢进简称甲亢，系多种原因所甲状腺功能亢进简称甲亢，系多种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢全身代谢亢进亢进为主要特征的疾病总称为主要特征的疾病总称女性，女性， 4848岁。主诉心慌不适、怕热，易岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。体检示：甲状腺肿大，双饥饿和多汗。体检示：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率手震颤，突眼，心率120

5、120次分钟，基础次分钟，基础代谢率（代谢率（BMRBMR）十）十4545。 湖南师范大学湖南师范大学分类与特点原发性甲亢原发性甲亢：多见，甲状腺肿大同时出现功能：多见，甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。腺体弥漫性肿大，两侧对称，常伴亢进症状。腺体弥漫性肿大，两侧对称，常伴突眼。突眼。继发性甲亢继发性甲亢：较少见，在结甲基础上发生甲亢。：较少见，在结甲基础上发生甲亢。肿大腺肿大腺 体呈结节状，两侧不对称，易发生心体呈结节状，两侧不对称，易发生心肌损害。肌损害。高功能腺瘤高功能腺瘤：少见，腺体内有自主性高功能结：少见，腺体内有自主性高功能结节。节。湖南师范大学湖南师范大学临床表现 甲状腺激素分泌过

6、多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大甲状腺肿大 突眼征突眼征湖南师范大学湖南师范大学 第一回：初说张飞身长八尺，豹头环眼，燕第一回：初说张飞身长八尺，豹头环眼，燕颔虎须，声若巨雷，势如奔马。玄德见他形貌颔虎须，声若巨雷，势如奔马。玄德见他形貌异常异常 第四十二回：只见张飞倒竖虎第四十二回：只见张飞倒竖虎须，圆睁环眼须，圆睁环眼声如巨雷声如巨雷 。第八十一回：。第八十一回：张飞被害时说张飞被害时说原来张飞每睡不合眼。原来张飞每睡不合眼。 湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学 基础代谢率基础代谢率%=%=（脉率（脉率+ +脉压）脉压）111111 10%10%为正常，为正常，+

7、20%-30%+20%-30%为轻度甲亢，为轻度甲亢，+30%-60%+30%-60%为中度甲亢，为中度甲亢，+60%+60%以上为重以上为重度甲亢。度甲亢。 甲状腺摄甲状腺摄131131I I率测定：正常率测定：正常2424小时内摄取小时内摄取量为总入量的量为总入量的30%-40%30%-40%。 血清血清T3T3、T4T4含量测定：含量测定： T3T3对甲亢的诊断对甲亢的诊断更敏感。更敏感。辅助检查湖南师范大学湖南师范大学 * * 测测BMRBMR（脉压、脉率（脉压、脉率 / / 仪器）仪器） 1 1）停服影响甲状腺功能药物）停服影响甲状腺功能药物 2 2）测前晚充分睡眠（禁安眠药）测前晚

8、充分睡眠（禁安眠药） 3 3）安静、空腹、静卧）安静、空腹、静卧 4 4）检测器：排空大小便、卧床）检测器：排空大小便、卧床1h1h后进行后进行 湖南师范大学湖南师范大学 外科治疗：甲状腺大部切除术对中度以上外科治疗：甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法， 能使能使90%90%95%95%的病人获得痊愈，手术死亡的病人获得痊愈，手术死亡率低于率低于1%1%。手术治疗的缺点是有一定的。手术治疗的缺点是有一定的 并发症和约并发症和约4%4%5%5%的病人术后甲亢复发，的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。也有少数病人术后发生

9、甲状腺功能减退。治疗原则湖南师范大学湖南师范大学甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或碘治疗后复发者或长期用药有困难者禁忌症：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大学护理评估 术前评估术前评估 健康史健康史 身体状况：饮食情况、局部症状、全身表现身体状况：饮食情况、局部症状、全身表现及辅助检查情况。及辅助检查情况。 心理和社会支持状况心理和社会支持状况 术后评估术后评估 麻醉方式、手术

10、种类、术中情况麻醉方式、手术种类、术中情况 术后病情：生命体征、切口敷料和引流情况、术后病情：生命体征、切口敷料和引流情况、并发症并发症表现。表现。 呼吸和发音呼吸和发音湖南师范大学湖南师范大学 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 心输出量减少心输出量减少 自我形象紊乱自我形象紊乱 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 焦虑焦虑 潜在的并发症潜在的并发症护理诊断湖南师范大学湖南师范大学术前护理 休息与心理护理休息与心理护理 配合术前检查配合术前检查 用药护理用药护理 饮食护理饮食护理 突眼护理突眼护理 其他措施（体位等）其他措施（体位等）湖南师范大学湖南师范大学药物准备目的：降低基础代谢

11、率。目的：降低基础代谢率。常用的药物种类：主要为碘剂、硫脲类。常用的药物种类：主要为碘剂、硫脲类。 硫脲类：降低甲状腺素的合成。硫脲类：降低甲状腺素的合成。 碘剂：抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血流，使腺体充碘剂：抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血流，使腺体充血减少，缩小、变硬。血减少，缩小、变硬。方法：方法：单用碘剂；单用碘剂； 先用硫脲类药物，甲亢控制后停药，先用硫脲类药物，甲亢控制后停药，单独服用碘剂单独服用碘剂1-21-2周；周；服用碘剂服用碘剂2-32-3周后甲亢症状基本控制周后甲亢症状基本控制后手术；服用后手术；服用2 2周后若症状改善不明显，加服硫脲类药物使甲周后若症状改善不明显，

12、加服硫脲类药物使甲亢症状控制后停药，继续服单独服用碘剂亢症状控制后停药，继续服单独服用碘剂1-21-2周后手术；周后手术；普普萘洛尔单用或合用碘剂萘洛尔单用或合用碘剂湖南师范大学湖南师范大学病情控制的指标病情控制的指标 情绪稳定情绪稳定 睡眠好转睡眠好转 体重增加体重增加 脉率脉率9090次次/ /分，基础代谢率分，基础代谢率+20%+20%湖南师范大学湖南师范大学 对于严重突眼病人，眼睛的护理尤为重要，包括：对于严重突眼病人，眼睛的护理尤为重要，包括：病人外出戴黑眼镜或用眼罩，以避免强光、灰尘及风病人外出戴黑眼镜或用眼罩，以避免强光、灰尘及风沙刺激，加强保护性措施，防止感染及外伤；睡眠时，沙

13、刺激，加强保护性措施，防止感染及外伤；睡眠时，如果眼睛闭合不全，可给病人涂抗菌眼膏并盖上纱布如果眼睛闭合不全，可给病人涂抗菌眼膏并盖上纱布或眼罩，防治结膜炎及角膜炎；采取高枕卧位；抗菌或眼罩，防治结膜炎及角膜炎；采取高枕卧位；抗菌眼药水（膏）及可的松眼药水交替点眼。眼药水（膏）及可的松眼药水交替点眼。 突眼护理湖南师范大学湖南师范大学体位和引流保持呼吸道通畅并发症的观察和护理护理措施特殊药物的应用饮食与营养湖南师范大学湖南师范大学 1 1、术后呼吸困难和窒息：多发生在术后、术后呼吸困难和窒息：多发生在术后4848小时内，是术后最危急的并发症。临床表小时内，是术后最危急的并发症。临床表现为进行性

14、呼吸困难、烦躁、发绀，甚至现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者。血时，多为切口内出血所引起者。手术的主要并发症湖南师范大学湖南师范大学 呼吸困难、窒息（呼吸困难、窒息（48h48h内）内） （高坡卧位高坡卧位，注意生命体征、伤口情况），注意生命体征、伤口情况） 原原 因因 处处 理理 血肿压迫血肿压迫 清除积血清除积血 . . 止血止血 喉头水肿喉头水肿 吸氧吸氧. .喷喉喷喉. . 激素激素 气管塌陷气管塌陷 气管切开气管切开 粘痰堵塞粘痰堵塞 吸痰吸痰 双侧喉返双侧喉返N N损伤损伤 气管切

15、开气管切开湖南师范大学湖南师范大学 2 2、喉返神经损伤：发生率约、喉返神经损伤：发生率约0.5%0.5%。大多数是因手术处理甲。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。永久性或暂时性损伤所致。 一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神带依然不能内收，因此不能恢复其原有的

16、音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。手术的主要并发症湖南师范大学湖南师范大学3 3、喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离、喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部

17、粘膜感觉丧失，瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。手术的主要并发症湖南师范大学湖南师范大学 4 4、手足抽搐：因手术时误伤及甲状腺旁腺或其血液供给、手足抽搐：因手术时误伤及甲状腺旁腺或其血液供给受累所致受累所致 多在术后多在术后1 13 3天出现手足抽搐。多数病人只有面部、唇天出现手足抽搐。多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多

18、次，每次持续持续10102020分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。起窒息死亡。手术的主要并发症湖南师范大学湖南师范大学 喉返神经损伤喉返神经损伤: : 单侧单侧 声音嘶哑，双侧声音嘶哑，双侧 失音失音 . . 呼吸呼吸困难困难 理疗理疗 喉上神经损伤喉上神经损伤: : 外支外支 声音低声音低 内支内支 呛咳呛咳 . . 误吞误吞 加强饮食观察，防止误咽。加强饮食观察，防止误咽。手足抽搐（手足抽搐（1-21-2天）天） 限制磷摄入限制磷摄入 补充钙剂补充钙剂 促进钙吸收促进钙吸收 （早期缺钙症状、防舌咬伤）（早期缺钙症状、防舌咬伤） 湖南

19、师范大学湖南师范大学甲状腺危象（甲状腺危象（12-36 h 12-36 h ） 准备不足、甲亢未控制准备不足、甲亢未控制 症状：高热（症状：高热（3939） 脉快（脉快（120120次次 / / 分）分） 神经症状神经症状 呕吐呕吐 水泻水泻 甲亢危象湖南师范大学湖南师范大学甲亢危象的护理 1 1、预防措施、预防措施 2 2、加强观察、加强观察 3 3、急救护理、急救护理 4 4、心理护理、心理护理避免诱因舒适环境药物准备湖南师范大学湖南师范大学碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平氢化可的松：拮抗应激反应肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应湖南师范大学湖南师范大学营养支

20、持 术后术后 清醒病人可给予少量温或凉水，若无呛咳，清醒病人可给予少量温或凉水，若无呛咳，可逐步给予微温流质，逐渐过渡可逐步给予微温流质，逐渐过渡湖南师范大学湖南师范大学 康复与自我护理指导 用药指导 复诊指导健康教育湖南师范大学湖南师范大学三三 甲状腺癌甲状腺癌湖南师范大学湖南师范大学病 理 分分 类类 比例比例 年龄年龄 生长速度生长速度 恶性程度恶性程度 转移途径转移途径乳头状腺癌乳头状腺癌 6060 青青 慢慢 低低 淋巴结淋巴结( (颈颈) )滤泡状腺癌滤泡状腺癌 2020 中中 快快 中中 血血( (肺肺. .骨）骨）未分化癌未分化癌 1515 老老 快快 高高 淋巴结淋巴结. .

21、血血 髓样癌髓样癌 5% 5% 中中 快快 中中 淋巴结淋巴结. .血血多较年轻，常为女性多较年轻，常为女性湖南师范大学湖南师范大学临床表现 甲状腺肿物（恶性特点）甲状腺肿物（恶性特点）/ / 隐匿癌隐匿癌 髓样癌：腹泻、心悸、血钙髓样癌：腹泻、心悸、血钙 侵犯侵犯 / / 压迫症状压迫症状 呼吸困难呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 头颈部静脉回流障碍头颈部静脉回流障碍 霍纳（霍纳（HornerHorner）综合征：眼球凹陷，上睑下垂，瞳）综合征：眼球凹陷，上睑下垂，瞳孔缩小，同侧面部无汗孔缩小，同侧面部无汗湖南师范大学湖南师范大学 影像学检查 B超 X线 放射性核素扫描 细针穿刺

22、细胞学检查 血清降钙素测定辅助检查湖南师范大学湖南师范大学 手术切除是治疗甲状腺癌的主要手术切除是治疗甲状腺癌的主要方式方式 内分泌治疗内分泌治疗 放射性核素治疗放射性核素治疗 放射外照射治疗放射外照射治疗治 疗湖南师范大学湖南师范大学 1 1术前术前 健康史和相关因素健康史和相关因素 身体状况身体状况 （1 1）局部）局部 （2 2）全身）全身 （3 3）辅助检查）辅助检查 心理和社会支持状况心理和社会支持状况2 2术后术后 麻醉、手术情况，生命体征、伤口情况、麻醉、手术情况，生命体征、伤口情况、 心理反应、术后不适、并发症心理反应、术后不适、并发症护理评估湖南师范大学湖南师范大学湖南师范大

23、学湖南师范大学1 1焦虑焦虑 / / 恐惧恐惧 与甲亢与甲亢- -交感交感N N兴奋性兴奋性. . 对手术顾虑有关对手术顾虑有关2 2营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与代谢增高有关与代谢增高有关3 3吞咽困难吞咽困难 与颈部术后，吞咽痛有关与颈部术后，吞咽痛有关4 4潜在术后并发症：潜在术后并发症： 呼吸困难、窒息，喉返呼吸困难、窒息，喉返N N、喉上、喉上N N损伤，损伤， 手足抽搐，甲状腺危象。手足抽搐，甲状腺危象。护理诊断 / 问题湖南师范大学湖南师范大学有效缓解焦虑有效预防或及时处理并发症保持呼吸道通畅护理措施术前指导术后保持引流通畅、鼓励咳嗽、适当镇痛术前热情接待、体位指导术后保持舒适、缓解疼痛湖南师范大学湖南师范大学1. 1. 心理调适心理调适2.2.功能锻炼功能锻炼3.3.治疗治疗4.4.随访随访健康教育湖南师范大学湖南师范大学女性，28岁，近期食欲亢进，餐后不久又感饥饿，伴消瘦，情绪易激动。体检：颈部增粗，双侧甲状腺均增大，脉搏100次/分钟，体温37.5， BMR+40，131摄取率2h