单纯收缩期高血压优化治疗方案2014

1、单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压优选治疗方案优选治疗方案内 容 收缩期高血压的定义及流行病学收缩期高血压的定义及流行病学 收缩期高血压的形成机制收缩期高血压的形成机制 收缩期高血压的危害收缩期高血压的危害 单纯收缩期高血压优选治疗方案单纯收缩期高血压优选治疗方案 典型病例讨论典型病例讨论 小结小结n2004年中国高血压指南: nSBP140 mmHg ,nDBP 90 mmHgn特点: n收缩压增高、舒张压下降、脉压增大 45 mmHgn50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）老龄化社会2003年6月中华心血管病杂志Adapted from Galarza CR et al.

2、 Hypertension. 1997;30:809-816.年龄组 (岁) 血压 (mm Hg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599SBPDBP1601401201008060与年龄有关血压变化与年龄有关血压变化 决定收缩压的主要因素 心脏每搏输出量 循环血容量 主动脉顺应性 外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强年龄相关的血管结构改变随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加16202428323620304050607080Age (years old)Composition of human thoracic aorta (% wet weigh

3、t)弹力纤维胶原Faver and Moller-Hou 随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。 舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。单纯收缩期高血压形成机制（一） 反射波机制 阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。单纯收缩期高血压形成机制（二）收缩压增强指数 舒张压Arrival of reflection wave 反射波机制。血管变硬，压力波传导加速，反射波提早到达。老年收缩期高血压形成机制二年龄与反射波的关系2481632120 125135148168124816120 125135148168卒中死亡

4、率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性SBP相关的危险性: MRFITAdapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.SBP 和和 DBP 与冠心病死亡率的关系与冠心病死亡率的关系舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)CHD 死亡率100+9099808975797074

5、70120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.* P0.001 男性和女性患者不同血压水平男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压组和血压 140/95 mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性男性女性女性ISH 160/95 mmHg血压血压140/95 mmHg824333*2.4倍倍

6、18*2.5倍倍疾病疾病 相对危险性相对危险性肾功能衰竭肾功能衰竭 (ESRD) 2.8脑卒中脑卒中 2.7心力衰竭心力衰竭 1.5外周血管疾病外周血管疾病 1.8心肌梗塞心肌梗塞* =1.6冠心病冠心病 1.5ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg.*男性.单纯收缩压升高使心血管和肾脏单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加疾病的危险性增加脉压与心血管危险脉压与心血管危险1 . 左室后负荷增加，导致左室肥厚。心肌耗氧量左室后负荷增加，导致左室肥厚。心肌耗氧量增加。增加。2. 改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。3. 降低了应激状态冠状动脉灌注储

7、备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。4. 加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。成脑中风的发生。 内 容 收缩期高血压的定义及流行病学 收缩期高血压的形成机制 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 单纯收缩期高血压的优化治疗策略Reduction in incidence vs placebo (%)*Systolic Hypertension in the Elderly Program.Not statistically significant.SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1

8、991.SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件收缩血压的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%Subjects are elderly persons with ISH.StrokeNonfatal MI andcoronary deathAll-cause mortalityAll CV eventsP=0.0003P0.05P0.05-36%-27%-13%-32%-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAll CV end points*Systolic Hypertension in Europe.Not statistically signific

9、ant.Staessen et al, Lancet, 1997.Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件收缩压的控制可减少心血管终点事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%Subjects are elderly persons with ISH.Reduction with active treatment (%)Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件收缩压的控制可减少心血管终点事件*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant.Liu et al, J

10、Hypertens, 1998.Reduction with active treatment (%)Subjects are elderly persons with ISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSudden deathHFAll CV end points-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年单纯收缩期高血压的治疗益处老年单纯收缩期高血压的治疗益处Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton, J Hypertens, 1999.收缩血压降低收缩血压降低12 - 13 mm Hg 4

11、-year risk of CAD, stroke, mortalityReduction in risk (%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVD mortality All-cause mortalityP0.0001P=0.005P0.001-21%-37%-25%-13%P0.00120102010年中国高血压指南年中国高血压指南-老年高血压的用药选择老年高血压的用药选择n各年龄段的老年高血压患者均受益于：各年龄段的老年高血压患者均受益于：n利尿剂利尿剂n钙拮抗剂钙拮抗剂n -阻滞剂阻滞剂nACEI-I/ARB等等n治疗中优先选择：治疗中优先选择：n利尿剂利尿

12、剂n钙拮抗剂钙拮抗剂老年人高血压老年人高血压*（超过（超过60岁患者）岁患者）051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.00520102010年中国高血压指南年中国高血压指南老年人高血压降压目标值老年人高血压降压目标值 收缩压收缩压150mmHg将收缩压降至将收缩压降至140mmHg以下较困难，以下较困难，舒张压降至舒张压降至7 70mmHg以下可能不利。以下可能不利。 n应从小剂量开始，逐渐增加剂量，数周内平稳降低血压，提倡联合用药。n应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，警惕直立性低血压发生。n降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量 n个

13、体化原则n建议应用一天一次的长效降压药病例分析病例分析病史：男性、70 岁，因“发现血压升高 3 年、间断头晕 2 周”来诊治。现病史：3 年前体检时发现血压升高，为 160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利 12.5mg 一日两次，未规律监测血压，近 2 周来天气转凉, 间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物榷糊，在家自测血压约为 160/70mmHg。既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：内蒙古人，高盐高脂饮食，饮白酒约 2 两 / 天，偶吸烟。 家族史：父母均有高血压。病例分析病例分析体格检査：呼吸 16 次 / 分。血压 170/70mmHg，心率 62 次 /

14、分，体重 72kg,BMI25，心界不大，心律齐, 各瓣膜听珍区无杂音，双肺五啰音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统査体无阳性体征。实验室检查：血常规正常，ALT 43IU/L，AST36IU/L，血肌酐 78mol/L，尿素氮 9.8mol/L，尿酸449mol/L，血糖 5.6mmol/L，血钾 3.8mmol/L， 血钠 143.5mmol/L， 总组固醇 4.5mmol/L， LDL 3.25mmol/L，甘油三酿 2.2mmol/L，24 小时尿白蛋白 180mg。ECG：左心室高电压，胸片：心影不大，超声心动图：左心房内径 45mm，余各腔室内径正常。左心室

15、间隔与后壁对称性肥厚 (13mm)，主动脉瓣化伴轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速 E 峰 A 峰。治疗方案治疗方案治疗：健康教育, 低益低脂饮食。药物治疗：停用卡托普利，改为硝苯地平控释片 30mg qd，培哚普利 4mg qd阿司匹林 100mg 毎日一次。随访：头晕症状消失，一个月后血压 130/70mmHg，心率 60 次 / 分。用药分析（用药分析（1 1）：该患者为老年男性，血压最高达 170/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压 2 级高危组，为单钝收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用 ACEI 效果不佳，提示为低肾素型 / 盐敏感性高血压。治疗首选利尿剂或是长效 CCB；考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效 CCB 治疗。用药分析用药分析(2):(2):该患者尿白蛋白定量 180mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合 ACEI治疗。充分的容最依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和 RAAS 激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的受体阻滞剂，RAAS 阻断剂可发挥较好作用。首选用药首选用药目前将利尿剂作为老年单纯性收缩期高血压的首选药，尤适用于合并心力衰褐、水肿，需要适当