全麻期间通气策略

1、全麻期间肺通气策略的进展全麻期间肺通气策略的进展 二十世纪五十年代机械通气用于重症患者 1967年Ashbaosh、 Pettu等将PEEP用于ARDS可明显改善PaO2 经过二十多年实践证明，虽可明显改善氧供，并未降低病死率机械通气相关肺损伤(VILI)VILI包括： 容量性损伤 肺泡过度膨胀导致直接损伤 气压性损伤 肺内压过高导致肺组织损伤 生物性损伤 炎性介质的产生并释放到肺组织或体循环 肺不张损伤 肺泡膨胀不全或萎陷 机械通气不仅应保证基本的氧合和通气 需求， 还应尽量避免VILI 的发生 也就是实行肺保护性通气策略 （LPVS） PEEP已经应用40多年，最早提出纠正缺氧，。 毫不怀

2、疑纠正缺氧的作用，并没有LPVS的概念 最佳PEEP的选择。 以前理论：PEEP15cmH2O VT10-12ml/kg 现在多数主张： PEEP15-40cmH2O VT4-6ml/kg或6-8ml/kg 允许性高碳酸血症 PHL 在治疗期间允许PaCO2在60mmHg 肺复张技术 RMS 减少QS/QT，改善氧合 小潮气量加适当PEEP保护性通气策略是对肺损伤患者 健康肺的通气参数设置并无专家共识 保护性肺通气策略是否适用于正常肺通气?全麻期间机械通气的负效应： 肺不张 不用PEEP时，90%不同程度的肺不张 机械通气相关性肺损伤 急性过度肺牵张和高气道压引起的肺实质改变。 临床研究把气道

3、压高限30-35cmH2O降到30cmH2O，理想应为20 cmH2O 潮气量由开始的12-15MLkg降为10ml/kg,最好小于6mlkg 但是小潮气量又引起肺泡膨胀不全或萎陷导致的损伤 实验研究： VT8mlkg PEEP4cmH2O FiO20.4，通气30、60、120、240min引起肺局部和全身细胞因子和白细胞增 加，并无肺组织形态学改变2天后恢复正常肺叶切除术170回顾性分析：术后机械通气超过48小时或需要再次气管插管者定为术后呼衰 30例 18% 术中大VT（8.3ml/kg）明显多于 小VT(6.7ml/kg）保护性肺通气策略对食管癌手术术后呼吸衰竭的影响： 传统通气组（V

4、T9ml/kg）ZEEP 保护通气组：VT双肺时9ml/kg单肺时5ml/kg PEEP5cmH2O 保护组术后机械通气时间缩短 炎性介质明显降低临床结论： 肺叶切除术后呼衰的发生与术中大VT相关 单肺通气期间，不同的通气策略可影响大手术患者术中和术后全身炎性介质释放 单肺通气期间，采取保护性通气策略，即小VT加PEEP，对于风险大的手术是有利的。但在全麻期间应用保护性肺通气策略仍有不同观点 实验研究：设计VT15+PEEP3 VT6+PEEP3 VT6+PEEP10观察炎性介质及组织损伤的影响 结论：高PEEP炎性介质明显增加，高VT肺组织损伤最轻。肺损伤时的通气策略不一定适用于正常肺。有待

5、多中心、大样本研究。保护性通气策略在心脏手术术后研究，能否缩短术后拔管时间。单中心随机对照。分别设计VT6和VT10 研究终点为拔管时间，次要终点为6h拔管病例数的比例和临床预后。 结果显示拔管时间两组无差异，6h、8h拔管例数LVT组明显高于HVT组，再插管例数LVT组低。仍然认为心脏手术应用保护策略是有益的。 文献综述认为，实验及临床研究证明，肺保护性通气策略对ALI/ARDS时有益的，对健康肺能减轻炎性反应，但不能完全预防。 是否有必要应用保护策略？临床情况复杂，手术病人存在很多肺损伤的相关因素，对于ALI危险因素患者，如心胸手术、严重感染等是有益的，病情越重、应用价值越大。 临床上我们

6、对正常肺进行机械通气时，既要考虑到大VT对肺泡过度牵张的负面影响，又要采取措施来预防小VT引起的肺不张。短小手术又用肌松药，VT10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀。而用小VT无PEEP时反而有肺不张危险。 没有ALI危险因素患者，机械通气时，VT10ml/kg，平台压15-20cmH2O，加适当PEEP5cmH2O，有利于肺保护。 对于异常肺或有ALI危险因素者，VT6ml/kg，平台压15-20cmH2O，PEEP5cmH2O具有保护作用。肺损伤的危险因素： 感染、严重创伤、缺血在灌注损伤、大量输注异体血、心胸大手术、单肺通气等。 选择肺保护性通气策略是有益的。 单肺通气（OLV） 与AR

7、DS有很多相似之处：肺容量减少、影响氧合的病生改变是肺不张和通气/血流失调、高吸气压力可引起血流转移和损伤正常肺、PEEP可避免肺泡反复塌陷和复张，减轻肺损伤、限制液体会改善预后、肺复张可防止肺不张，改善V/Q。 VT两种模式：大VT10-12ml/kg,ZEEP 小VT6-8ml/kg，PEEP传统认为，大VT可在吸气相和大部分呼气相使小气道和肺泡保持开放而改善氧合。肺泡过度膨胀和肺内压升高，促炎性因子释放，引起肺损伤。肺部手术病人常合并气道阻塞，大VT在呼气结束之前无法全部排出，内源性PEEP,过高时影响肺氧合VT过大可降低心排量临床中发现，大VT OLV，并不改善肺氧合功能。 PEEP单

8、独应用小VT不可避免发生肺不张，因此，OLV ZEEP导致每个呼吸周期部分肺泡经历塌陷和复张过程。加PEEP后减轻或避免肺损伤。理想PEEP使呼气末压接近肺顺应性曲线的下拐点。COPD第一秒用力呼气量（FEV170%）内源性PEEP水平较高。加用外源性PEEP容易超过下拐点，肺血管阻力升高和循环抑制。 允许性高碳酸血症 中度高碳酸血症（PaCO280-100mmHg)可通过交感系统活性升高CO，增强HPV,从而改善氧合，还能减轻细胞因子释放。但在严重COPD，或心血管储备功能较差或严重心律失常者，需要正性肌力药来维持血流动力学的稳定。 通气模式VCV是麻醉中常用的模式，采用方波气流（吸气流量恒

9、定），气道压取决于设定的VT、PEEP、吸气时间、气流速度、气道阻力、呼吸系统顺应性等，在吸气末达到峰值。PCV应用减速气流，气道压迅速上升病在期间维持于设定水平，潮气量受肺顺应性和气道阻力影响，但气体在肺内的分布更均匀。大多数研究认为后者更适合于OLV。但通气参数设定的个体化比通气模式更重要。HFJV在OLV期间可改善氧合并减低肺内分流，比单独应用CPAP更有效。缺点是管理起来要有一定经验，通气压力、潮气量、PetCO2监测困难，也有气压伤的危险。 肺复张技术肺复张策略是防治OLV期间肺不张的有效办法，但是塌陷的肺泡复张后，不仅造成相关肺泡的损伤，复张压力还可对邻近非塌陷肺泡产生切应力而引起

10、损伤。复张后的再灌注可诱发自由基释放。所以在使用时考虑：肺泡长时间塌陷后突然复张可致复张性肺水肿，宜逐步、轻柔。减少相关的氧化应激，避免高浓度氧。应用于双肺时，可造成循环抑制，特别在低血容量时，宜单侧使用。如果肺复张改善氧合，说明之前的通气策略有误，应在复张后调整PEEP或VT。 FiO2 理论上提高FiO2可改善氧合、减少OLV期间低氧血症发生率，但长时间应用引起氧中毒，还可增加下肺吸收性肺不张，特别在使用小VT时。因此,在OLV开始可吸0.6,20min后调节制能维持SaO2在90%以上的最小值。肺血管结扎后还可进一步降低。 OLV时间 尽管保护性通气策略可减轻OLV对肺组织产生的物理切应力，但长时间后影响仍会增大。回顾性分析显示，OLV时间超过100min与术后肺损伤的危险性升高相关。 尽可能缩短OLV时间，上肺开始OLV前纯氧去氮、负压吸