先天性上斜肌麻痹的手术方式分析

1、先天性上斜肌麻痹的手术方式分析黄永健1于淑娟21常州市中西医结合医院，2130012山东大学齐鲁儿童医院，250022AbstractSurgical analysis of the congenital superior oblique paralysisObjection To discuss the surgery methods of the congenital superior oblique paralysis. Method We chose 39 patients with congenital superior oblique paralysis treated by us

2、 since October 2004 to February 2005. According to the degree of the overaction of superior oblique muscle and the extend of vertical strabismus, we performed inferior oblique muscle recession, myotomy, anteriorization, or associated with the surgery of the contralateral superior rectus muscle or in

3、ferior rectus muscle.Result 28 cases are cured(71.79%), 10 cases are better(25.64%), one case is noneffective(2.57%). Conclusion The surgery of congenital superior oblique paralysis can be performed to weaken direct antagonist and yoke muscles, or strengthen palsy muscle and controlateral antagonist

4、. It can get ideal effection according to the degree of the excesstion of superior oblique muscle and the degree of the Key Words superior oblique paralysis, congenital, surgery, extraocular muscles, strabismus摘要：目的 探讨先天性上斜肌麻痹的手术治疗方法。方法 对我院2004年10月2005年2月收治的39例先天性上斜肌麻痹患者，根据患眼的下斜肌功能亢进程度和垂直斜度大小选择下斜肌后徙

5、、下斜肌切断并部分切除、下斜肌前转位、或联合对侧眼上直肌、下直肌手术。结果 治愈28例（71.79%），好转10例（25.64%），无效1例（2.57%）。结论 先天性上斜肌麻痹的手术方式按减弱直接拮抗肌和配偶肌，加强麻痹肌和间接拮抗肌的原则进行，根据患者下斜肌功能亢进程度和垂直斜视度大小选择不同术式可获得良好的效果。关键词 上斜肌麻痹，先天性，手术，眼外肌，斜视先天性上斜肌麻痹是麻痹性斜视中最常见的类型,单眼多见，多以代偿头位首诊。在幼年时期若不及时治疗，将会诱发颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形。现将我院2004年10月2005年2月收治的39例先天性上斜肌麻痹手术治疗病例报告如下：资料和方法

6、1. 一般资料：常州市中西医结合医院2004年10月2005年2月收治的先天性上斜肌麻痹患者39例，其中男性23例，女性16例。就诊年龄318岁，平均6.7岁；单眼发病36例，双眼发病3例；单纯上斜视9例，有代偿头位者35例，合并继发性外斜视24例，内斜视6例。2. 检查方法：常规检查视力，1%阿托品眼液充分麻痹睫状肌后检影验光，矫正屈光不正，采用三棱镜+交替遮盖和同视机检查33cm和5m时的斜视度。先天性上斜肌麻痹的诊断标准按von Noorden1标准。下斜肌功能亢进程度按Parks2的分级方法。术前垂直斜度1080，中位数20。所有选择病例下斜肌功能均有不同程度亢进，Bielschows

7、ky征阳性。34例患者有典型代偿头位。3. 术式选择： 根据患者垂直斜视度和下斜肌功能亢进程度分成4组：1）垂直斜视度5以下、下斜肌功能无明显亢进者，不必手术,本组病例未选择；2）垂直斜视度515、下斜肌功能亢进+1+2者，共11例行患眼下斜肌后徙或下斜肌切断并部分切除术；3）垂直斜视度1525，下斜肌功能亢进+2+3者，共17例，行患眼下斜肌前转位术；4）垂直斜视度25者，下斜肌功能亢进+3+4者，共11例，行患眼下斜肌切断并部分切除，同时行对侧眼上直肌缩短术或对侧眼下直肌后徙术。合并水平性斜视同时给予矫正。4. 疗效判定：采用中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治组制定的斜视疗效评价标准，按治愈

8、、好转、无效进行评价3。治愈：第一眼位垂直斜度5，代偿头位消失，Bielschowsky征（）；好转：第一眼位垂直斜度5，代偿头位明显好转，Bielschowsky征（）；无效：第一眼位垂直斜度10，代偿头位无好转，Bielschowsky征（+）。结果39例患者术后随访110个月，其中：1）组：不必手术，给予配戴三棱镜镜片或是观察；2）组：手术，治愈9例，好转2例，无效0例；3）组：手术，治愈11例，好转6例，无效0例；4）组：手术，治愈8例，好转2例，无效1例。其中5例患者行患眼下斜肌切断并部分切除，同时行对侧眼下直肌后徙术2例治愈，2例好转，1例患者术前垂直斜视80，术后残留35垂直斜视

9、度，无效；本组6例患者选用患眼下斜肌部分切除，同时行对侧眼上直肌缩短术均获得矫正。34例患者代偿头位明显改善或消失。讨论1、先天性上斜肌麻痹是先天性麻痹性斜视中最常见的类型，发病率约占垂直斜视的50。临床分先天性、后天性两种，先天性占39.5，外伤性占37.3，特发性占23.2。其中单侧先天性上斜肌麻痹约占70.6，双侧约占29.4%4。代偿头位是先天性上斜肌麻痹中最主要的体征，多数同时伴同侧下斜肌功能亢进，表现为患眼眼位高，头歪向健侧，或合并水平性斜视。在幼年时期若不及时治疗，将会诱发颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形。2、手术方式按减弱直接拮抗肌或配偶肌，加强麻痹肌或间接拮抗肌的原则进行。根据

10、患眼的下斜肌亢进程度和垂直斜视角大小选择下斜肌后徙、下斜肌切断并部分切除、下斜肌前转位、或联合对侧眼上直肌、下直肌手术。张文韬等5认为下斜肌切除术效果可与后徙术媲美。龚淑贤等6认为对于垂直斜度在1520的患者，下斜肌前转位术优于下斜肌后徙和断腱术。孟祥成7认为下斜肌功能过强内转时上斜度程度在58以下时可做下斜肌切断，10以上时则须做部分切除或不同程度后徙术或转位术。本组患者垂直斜视度515行下斜肌后徙或下斜肌切除术，垂直斜视度1525行下斜肌前转位术，手术均获得成功。3、对于上斜肌麻痹患者中垂直斜视度较大者，杨景存8认为以健眼注视者应减弱其对抗肌，即麻痹眼的下斜肌；以患眼注视者减弱其配偶肌，即

11、健眼下直肌；在加强上转肌与减弱下转肌效果相同时，最好不做减弱下转肌的手术。上斜肌麻痹患者以麻痹眼注视时，势必接受过量的神经冲动，根据Hering法则，配偶肌即健眼下直肌也同样接受了过量的神经冲动，随着病情的发展，会出现上斜肌的直接拮抗肌患眼下斜肌功能亢进和上斜肌的间接拮抗肌健眼上直肌的不全麻痹。由于解剖因素，下直肌手术量过大会影响下睑的功能，因此，本组6例25患者选用患眼下斜肌部分切除，同时行对侧眼上直肌缩短术均获得矫正，与手术矫正原则也不相违背。4、双侧性先天性上斜肌麻痹者临床表现和体征较单侧更为复杂。双侧麻痹在原在位的垂直斜视通常较单侧麻痹小，外旋大于10°15°，明显

12、V征，双侧Bielschowsky征(+)，代偿头位表现为下颏内收。临床上分3型：对称型、不对称型和隐蔽型。对称型可行双眼对称下斜肌减弱手术，而不对称型和隐蔽型术前常常难以诊断，需要同时行双眼不对称下斜肌减弱、双眼不对称上斜肌加强和直肌手术才能矫正眼位。当临床上难以区分单、双侧时，允许先诊断和解决单侧麻痹1分次手术。我们对1例先天性上斜肌麻痹患者高位眼行下斜肌切断并部分切除，术后1周复查角膜映光正位，交替遮盖基本不动，眼球运动大致正常，代偿头位消失。术后3月复查时非手术眼高于手术眼，眼球运动非手术眼下斜肌功能亢进°，Bielschowsky征：手术眼（），非手术眼（），并出现反向代偿

13、头位，证实该患者为双侧性先天性上斜肌麻痹隐蔽型，予以行另眼下斜肌切断并部分切除。术后随访3月，患者眼位和头位均得到矫正，双侧Bielschowsky征（）。综上所述，先天性上斜肌麻痹的手术目的是消除垂直偏斜和代偿头位，避免成年后颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形，建立双眼单视和恢复正常的眼球运动功能。先天性上斜肌麻痹患者的早期诊断和治疗显得尤为重要，根据患者下斜肌亢进程度和垂直斜视度大小选择不同术式可获得良好的效果。参考文献1 Von Noorden GK,Murray E,Wong SY.superior oblique paralysis.a review of 270 casesJ. Arc

14、h opthalmol,1986,104(12):1771-1776.2 Wilson ME, Parks MM. Primary inferior oblique overaction in congenital esotropia, accommodative esotropia, and intermittent esotropia. Ophthalmolgy,1989,96:950957.3 中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治组.斜视疗效评价标准J.中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4（4）：145。4 胡聪。临床斜视诊断。北京：科学出版社，2001.4：135-167。5张文韬，韩会芳，范贵云.下斜肌切断术治疗上斜肌麻痹疗效分析J.实用眼科