病理学课件 心血管系统疾

1、病理教研室杨丽红 第 六 章心血管系统疾病Disease of the Cardiovascular System心血管疾病是全球死亡的首因心血管疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌症癌症心血管疾病心血管疾病糖尿病糖尿病疟疾疟疾慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%11%结核病结核病 5%5%艾滋病艾滋病动脉粥样硬化动脉粥样硬化第五节第五节第六节第六节心肌病心肌病第一节第一节 动脉粥样硬动脉粥样硬化化第六节第六节心肌病心肌病Atherosclerosis， ，AS051015202530

2、28.7动脉粥样硬化血栓栓塞*17.8传染病12.6癌症9.1外伤6肺病5.1爱滋病动动脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因是全球第一大死亡原因11. The World Health Report, 2002, WHO Geneva死亡率 (%)*缺血性心脏病, 脑血管病, 高血压心脏病,和inflammatory heart disease全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东, 欧洲, 东南亚和西太平洋)(% 所有死亡所有死亡)动脉硬化：动脉硬化：arteriosclerosisarteriosclerosis 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ather

3、osclerosis atherosclerosis ） 动脉中膜钙化动脉中膜钙化( medial ( medial calcificationcalcification） 细动脉硬化（细动脉硬化（arteriolosclerosisarteriolosclerosis） 共同的特点：共同的特点： 动脉壁增厚，变硬，失去弹性动脉壁增厚，变硬，失去弹性一 概念 血浆血浆脂蛋白脂蛋白长期反复在长期反复在动脉内膜沉积动脉内膜沉积，引起局部，引起局部纤维组织增生纤维组织增生，在内膜下形成，在内膜下形成局限性斑块，导致动脉壁增厚、变硬，管局限性斑块，导致动脉壁增厚、变硬，管壁狭窄。病变后期，斑块内坏死，

4、由于坏壁狭窄。病变后期，斑块内坏死，由于坏死物质内含有大量脂质，坏死物色黄、质死物质内含有大量脂质，坏死物色黄、质软，呈软，呈麦粥样麦粥样，故称为动脉粥样硬化（，故称为动脉粥样硬化（AtherosclerosisAtherosclerosis，AS)AS)。 。 好发部位：主要累及大、中动脉好发部位：主要累及大、中动脉中动脉中动脉大动脉二 危险因素（一）不可变更的因素（一）不可变更的因素（Non-modifiableNon-modifiable） 遗传遗传、年龄、性别（雌激素）年龄、性别（雌激素）（二）可控因素（二）可控因素（Potentially ControllablePotentiall

5、y Controllable） 高血脂、高血压、高血糖、吸烟高血脂、高血压、高血糖、吸烟（三）Additional Risk factors1、代谢症候群（胰岛素抵抗） Metabolic syndrome (insulin resistance)2、肥胖 Obesity3、缺乏运动 Physical inactivity4、经绝后的雌激素缺乏 Postmenopausal estrogen deficiency5、饮酒 Alcohol6、脂蛋白(a) Lipoprotein (a)7、感染 Inflammation 衣原体肺炎 Chlamydia pneumoniae1. 高脂血症高脂血症

6、Hyperlipidemia 最危险的因素最危险的因素载脂蛋白载脂蛋白 A-(apoA-I)A-(apoA-I)：HDLHDL， 激活胆固醇卵脂酰基转移激活胆固醇卵脂酰基转移 胆固醇逆向转运胆固醇逆向转运载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白 B(apoB)B(apoB): :促进促进LDLLDL在动脉内膜下沉积在动脉内膜下沉积 HDLHDL 抗抗ASAS ：机制：机制 脂蛋白LDL (ox-LDL)LDL (ox-LDL)IDLIDLVLDLVLDLCMCM 与与AS正相关正相关2. 2. 高血压高血压3. 3. 吸烟吸烟: : COCO内皮缺氧性损伤内皮缺氧性损伤内皮释放内皮释放 PDGESMCPDGE

7、SMC迁移增生迁移增生 LDL LDL氧化氧化4. 继发性高脂血症：糖尿病，高胰岛素血症，继发性高脂血症：糖尿病，高胰岛素血症， 甲低，肾病综合症。甲低，肾病综合症。 5. 遗传因素: 约200种基因对有脂质影响。 如：HDL受体基因突变家族性高胆固醇血症 6. 年龄与性别： (1) 年龄 (2) 性别: 雌激素1. 损伤应答学说和炎症学说： 目前普遍接受 认为: AS斑块是EC对多种损伤因素 修复性反应的结果三 发病机制三 发病机制1、脂质的作用、脂质的作用EC、 、单单核巨噬核巨噬CLDL氧化氧化ox-LDL损伤应答学说损伤应答学说 内皮细内皮细胞损伤胞损伤 分泌生长因子、细胞因子分泌生长

8、因子、细胞因子机械性、机械性、 LDLLDL、吸烟、吸烟、 毒素、病毒等毒素、病毒等机械性、机械性、 LDLLDL、吸烟、吸烟、 毒素、病毒等毒素、病毒等内皮细内皮细胞损伤胞损伤 MCP-1MCP-1、PDGFPDGF、TGF TGF 损伤应答学说损伤应答学说 损伤应答学说损伤应答学说 机械性、机械性、 LDLLDL、吸吸烟、烟、 毒素、病毒毒素、病毒内皮细内皮细胞损伤胞损伤 吸引单核细胞聚集黏附吸引单核细胞聚集黏附内皮，迁入内皮下间隙内皮，迁入内皮下间隙 摄取摄取ox-LDL ox-LDL 清道夫受体、清道夫受体、CD36CD36受体、受体、FcFc受体受体单核细胞源单核细胞源性泡沫细胞性泡

9、沫细胞激活中膜激活中膜SMCSMC内弹力膜窗孔内弹力膜窗孔迁入内膜，增生，转型迁入内膜，增生，转型分泌细胞因子，分泌细胞因子，合成合成ECM ECM 吞噬脂质吞噬脂质SMCSMC源性泡沫细胞源性泡沫细胞 MCP-1MCP-1、PDGFPDGF、TGF TGF 泡沫细胞泡沫细胞 的两个来源的两个来源循环前体循环前体SMCSMC脂质的作用脂质的作用AS 始动性的生化指标始动性的生化指标内皮细胞损伤内皮细胞损伤AS 的起始病变的起始病变SMC 的作用的作用AS 病变进展的主要环节病变进展的主要环节单核巨噬细胞的作用单核巨噬细胞的作用OX-LDL 的作用的作用炎症的作用炎症的作用炎症机制贯穿炎症机制贯

10、穿AS 全过程全过程 动脉粥样硬化的炎症学说动脉粥样硬化的炎症学说Russell Ross(1929-1999)University of Washington,USAAtherosclerosis: An Inflammatory DiseaseN Engl J Med, 1999;340:115-126.脂纹期脂纹期 fatty streak纤维斑块期纤维斑块期 fibrous plaque粥样斑块期粥样斑块期 atheromatous plaque继发性改变期继发性改变期 complicated lesion 病理分期病理分期四、基本病理变化 特征：特征： 早期病变，可复性，发展早期病变

11、，可复性，发展 形成：形成： 脂质（脂质（oxoxLDLLDL） 内皮损伤：内皮损伤：脂质渗入内膜脂质渗入内膜 M M、SMCSMC吞噬脂质吞噬脂质大量泡沫细胞大量泡沫细胞 肉眼肉眼 镜下镜下1、脂纹期（、脂纹期（fatty streak）油油红红O染色染色 （ （oil red O stain） ）fatty streak-oil red O stain 镜下：病灶内皮细胞下聚集大量的镜下：病灶内皮细胞下聚集大量的泡沫细胞泡沫细胞（来源？来源？），）， 少量的炎细胞（淋巴细胞）少量的炎细胞（淋巴细胞） 形成：形成： 1 1）ox-LDLox-LDL细胞毒性细胞毒性泡沫细胞坏死崩解泡沫细胞坏死

12、崩解 脂质释出脂质释出形成细胞外脂质核心形成细胞外脂质核心 2 2）SMCSMC大量大量增生、转型并分泌细胞外基质增生、转型并分泌细胞外基质纤维帽纤维帽 镜下镜下 肉眼肉眼2、纤维斑块期（、纤维斑块期（fibrous plaque）Lower- 30 y/o fatty streaks & early atheroma, Upper 50 y/o3 3、粥样斑块期（、粥样斑块期（atheromatous plaqueatheromatous plaque） 或粥瘤或粥瘤(atheroa):(atheroa): AS AS的典型病变的典型病变 形成：形成：ox-LDLox-LDL斑块内组

13、织的坏死斑块内组织的坏死 与脂质混合与脂质混合粥样物质粥样物质粥样斑块期粥样斑块期 镜下镜下 肉眼肉眼Atheroma 粥瘤粥瘤典型的粥样斑块 Typical atheromaTypical atheromaCholesterol crystals calcificationlumen4. 4. 继发性改变继发性改变1 1、斑块钙化、斑块钙化2 2、血管腔狭窄、血管腔狭窄3 3、斑块破裂：脂肪栓子，粥瘤样疡、斑块破裂：脂肪栓子，粥瘤样疡4 4、斑块内出血、斑块内出血5 5、血栓形成、血栓形成 6 6、动脉瘤、动脉瘤斑块内出血斑块内出血Severe atherosclerosis in a 70

14、y man many ulcerated complex plaquesRecent thrombus well developed plaqueRecent thrombus 冠状冠状动动脉血栓形成脉血栓形成腹腹主主动动脉脉瘤瘤血栓形成狭窄 60-70%Complicated plaque lipid corecalcification1 1 熟悉：病因、发病机制熟悉：病因、发病机制2 2 掌握：病变形成过程，病理改变分期，掌握：病变形成过程，病理改变分期， 各期的病理改变以及复合病变各期的病理改变以及复合病变 3 难点：发病机制及病变形成过程难点：发病机制及病变形成过程 1. 1. 主主A

15、 ASA AS： (1) (1) 部位：好发于主部位：好发于主A A后壁及分支处，后壁及分支处， 腹主腹主AA胸主胸主AA主主A A弓弓 升主升主A A (2) (2) 病变：常见粥样斑块及其继发改变病变：常见粥样斑块及其继发改变 （ （动脉瘤动脉瘤 出血出血） ） 主动脉根部主动脉根部 瓣膜病瓣膜病 2. 2. 冠状冠状A ASA AS：冠心病冠心病 五五 主要动脉的病变主要动脉的病变3. 3. 颈颈A A、脑脑A ASA AS： (1) (1) 好发部位：好发部位： 颈内颈内A A起始部、基底起始部、基底A A、 大脑中大脑中A A及及WillisWillis动脉环动脉环 (2) (2)

16、病变病变: : 脑萎缩：脑萎缩： 血管血管狭窄狭窄缺血缺血 脑软化：脑软化： 血栓形成血栓形成阻塞阻塞 脑出血：脑出血： ASAS小动脉瘤小动脉瘤血压血压破裂破裂出血出血 4. 4. 肾肾A AS:A AS: (1) (1) 部位：肾部位：肾A A开口处或主干近侧端开口处或主干近侧端 (2) (2) 病变：肾萎缩、病变：肾萎缩、ASAS性固缩肾、性固缩肾、 肾血管性高血压肾血管性高血压 5. 四肢四肢A AS: (1) 部位部位: 下肢下肢A A多见且严重多见且严重。 (2) 病变病变: 血管血管狭窄缺血缺血间歇性跛行间歇性跛行 血栓形成血栓形成 阻塞阻塞梗死梗死坏疽坏疽6. 肠系膜肠系膜A

17、ASA AS: 狭窄狭窄 阻塞阻塞肠梗死肠梗死第二节第二节 冠状动脉冠状动脉ASAS及冠心病及冠心病一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症 1. 1. 病变分布特点：病变分布特点： 左侧左侧 右侧，大支右侧，大支 小支，近端小支，近端 远端远端 好发部位：好发部位： 左冠状左冠状A A前降支前降支 右冠状右冠状A A主干主干 左主干或左旋支左主干或左旋支 后降支后降支 2. 2. 病变特点：病变特点： 斑块位于心肌侧，斑块位于心肌侧， 切面呈新月形，切面呈新月形， 官腔偏心性狭窄官腔偏心性狭窄 3. 3. 狭窄狭窄供血不足供血不足心绞痛心绞痛 阻塞阻塞血流中断血流中断心肌梗死心肌梗死 冠

18、状冠状A A疾病引起的心肌供血不足疾病引起的心肌供血不足缺血性心脏病缺血性心脏病 4. 4. 依狭窄程度分级依狭窄程度分级: : 四级四级 25% 25%以下以下 26-50% 26-50% 51-75% 51-75% 76% 76% 以上以上左前降支堵塞朱女士，朱女士，6565岁岁冠心病，前壁心肌梗冠心病，前壁心肌梗塞塞冠状动脉造影显示：冠状动脉造影显示：左图白色箭头所指为左图白色箭头所指为左前降支近端左前降支近端90%90%狭狭窄窄左图黄色箭头所指为左图黄色箭头所指为左前降支中端左前降支中端100%100%堵堵塞塞管腔狭窄管腔狭窄级级正常冠状动脉正常冠状动脉 管腔狭窄管腔狭窄级级管腔狭窄管

19、腔狭窄级级二、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD） 1.冠状动脉性心脏病（冠心病）：由由 于冠状动脉狭窄心肌供血不足，于冠状动脉狭窄心肌供血不足， 而引起的心肌功能和而引起的心肌功能和/ /或器质性病变。或器质性病变。 （ischemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD） 2. 2.病因及机制：病因及机制： 冠状冠状A A供血不足：供血不足： 冠状冠状A ASA AS，冠状，冠状A A痉挛，低血压，心动痉挛，低血压，心动

20、 过速，体液血流重新分布（如饱餐）过速，体液血流重新分布（如饱餐） 心肌耗氧量剧增：心肌耗氧量剧增： 血压血压，过劳，过劳， 情绪激动等情绪激动等心肌负荷心肌负荷 3. 3.分类：分类： 四种四种 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心肌纤维化心肌纤维化 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死（一）心绞痛（一）心绞痛1. 1. 概念：概念： 心绞痛心绞痛 （angina pectorisangina pectoris）急性心肌短暂缺血的临床综合征急性心肌短暂缺血的临床综合征 心肌耗氧量心肌耗氧量急性、暂时性冠急性、暂时性冠状状A A供血相对不足供血相对不足 2 2 临床症状临床症状： 3 3 病理改病理改变

21、：变：4.4.临床分型临床分型（1 1）稳定性心绞痛：）稳定性心绞痛： 1 1-3-3月性质、强度、部位、频率和诱因等，无明显改变月性质、强度、部位、频率和诱因等，无明显改变 病理基础：稳定的斑块，狭窄（病理基础：稳定的斑块，狭窄（ 50%50%） （2 2）不稳定性心绞痛：）不稳定性心绞痛： 3 3个月个月, ,性质、强度、频率、诱因常变动，进行性加重性质、强度、频率、诱因常变动，进行性加重 病理基础：病理基础： 斑块不稳定，纤维斑块破裂、血栓形成斑块不稳定，纤维斑块破裂、血栓形成（3 3）变异型心绞痛：）变异型心绞痛： 多休息或梦醒时发作，多休息或梦醒时发作，ECGECG：S-TS-T段抬

22、高段抬高 病理基础：狭窄严重或发作性痉挛病理基础：狭窄严重或发作性痉挛（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）1. 1. 概念：冠状概念：冠状A A供血供血急剧减少或急剧减少或中断中断，心肌，心肌持续持续缺血缺氧，引起缺血缺氧，引起缺血心肌性缺血心肌性坏死。坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解。休息及硝酸酯类不能完全缓解。 2 2 临床表现临床表现： 3 3 类型：类型： 根据梗死的深度根据梗死的深度 95% 95%心梗在左心室，特别是左前降支（心梗在左心室，特别是左前降支（50%50%）（1 1） 心内

23、膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 概念：梗死区仅累及心室壁内侧概念：梗死区仅累及心室壁内侧1/3 1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱心肌，并波及乳头肌及肉柱 病变：多发、小灶状坏死，散在于左心室壁病变：多发、小灶状坏死，散在于左心室壁 （2 2）透壁性心梗：）透壁性心梗： 典型心梗类型典型心梗类型 ，坏死，坏死 常见：近心尖部、左室前壁、室间隔前常见：近心尖部、左室前壁、室间隔前2/3 2/3 （前降支供血区）（前降支供血区） 其次：其次： LVLV后壁、室间隔后后壁、室间隔后1/31/3、右心室、右心室 （右冠状（右冠状A A供血区）供血区） 3.3.病理改变：病理改变： 贫血性梗死，黄色贫血性梗

24、死，黄色oror灰红，干燥，形状不规则灰红，干燥，形状不规则 梗死后梗死后 6 6h h肉眼肉眼 可辨认可辨认 心室破心室破裂出血裂出血3. 3. 病理改变：病理改变： 形态变化是动态演变过程形态变化是动态演变过程 肉眼无明显改变肉眼无明显改变 7 7天天后，后，梗梗死死区区逐逐6 6小时后小时后，1d7 to 10d2-3d N浸浸润润14d水水肿带肿带相对特异性相对特异性1 1）30min30min内，心肌内糖原消失；内，心肌内糖原消失；2 2）6 612h12h，肌红蛋白增高，肌红蛋白增高; ;3 3）24h24h后，后，GOTGOT（、CKCK、LDHLDH达峰值达峰值5.5.合并症合并症 心脏破裂：心脏破裂：严重的合并症严重的合并症 好发部位：左心室下好发部位：左心室下1/31/3处，室间隔乳头处，室间隔乳头 后果：左室前壁后果：左室前壁急性心包填塞急性心包填塞 间隔间隔左室血左室血右室右室右心功能不全右心功能不全 左室乳头肌左室乳头肌急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全左心衰左心衰 室壁瘤室壁瘤 部位：左室前壁近心尖处部位：左室前壁近心尖处 附壁血栓形成附壁血栓形成 心内膜受累心内膜受累粗糙粗糙血栓形成血栓形成脱