结直肠肿瘤的手术治疗

1、结直肠癌的手术治疗最新进展结直肠癌的手术治疗最新进展结直肠癌的流行病学结直肠癌的流行病学 临床最常见的消化道肿瘤临床最常见的消化道肿瘤 发病率第五位发病率第五位 死亡率第五位死亡率第五位结直肠癌的治疗手段结直肠癌的治疗手段 结直肠癌根治性手术结直肠癌根治性手术( (radical resection of colorectal ca.) 姑息性手术姑息性手术( (paliative resection of colorectal ca.) 放射治疗放射治疗 ( ( radiotherapy) 化学药物治疗化学药物治疗 ( ( chemotherapy) 免疫制剂治疗免疫制剂治疗( (i imm

2、unotherapy) 生物治疗生物治疗( biotherapy) 中医药治疗中医药治疗 ( (chinese-traditional medicine)结直肠癌手术的地位结直肠癌手术的地位 手术治疗最重要手术治疗最重要唯一可以获得根治的手段唯一可以获得根治的手段 目前的治疗策略目前的治疗策略以手术治疗为主的综合治疗（以手术治疗为主的综合治疗（多学科治疗模式，多学科治疗模式，MDT）结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。 长12cm（上1/3

3、、中1/3、下1/3） 以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位） 和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜 肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线 长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖13结肠癌手术方式结肠癌手术方式 右半结肠切除术右半结肠切除术 right hemi -colon resection 横结肠切除术横结肠切除术 transverse colon resection 左半结肠切除术左半结肠切除术 left hemi -colon resection 乙状结肠切除术乙状结肠切除术 sigmoid colon resection 全结肠切除术全结肠切除术 tot

4、al colon resection16右半结肠切除术右半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿肿 切除范围切除范围: :大网膜、末端回肠大网膜、末端回肠15cm15cm、 盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结及其相关区域的系膜血管和淋巴结结肠肝曲与右侧输尿管、结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系十二指肠的位置关系19 适用于横结肠中部的癌肿适用于横结肠中部的癌肿 切除范围切除范围: :全部大网膜、横结全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结血管和淋巴结 20 适用

5、于结肠脾曲和降结肠适用于结肠脾曲和降结肠 切除范围切除范围: :全部大网膜、横全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）根据肿瘤的位置高低决定）根据肿瘤位置可适当调整切除范围根据肿瘤位置可适当调整切除范围脾曲的游离脾曲的游离23 适用于乙状结肠癌适用于乙状结肠癌 切除范围切除范围: :乙状结肠及其乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括系膜和淋巴结，有时包括直肠上端直肠上端l适应症l 家族性腺瘤性息肉病l 溃疡性结肠炎恶变l 多原发结肠癌l 手术范围手术范围l 全部结肠及直肠特

6、殊情况的结肠癌特殊情况的结肠癌l 局部晚期（局部晚期（T4T4）结肠癌）结肠癌 结肠癌扩大根治术结肠癌扩大根治术 结肠癌姑息切除结肠癌姑息切除l 有腹膜转移的结肠癌有腹膜转移的结肠癌 结肠癌姑息切除结肠癌姑息切除 结肠癌切除结肠癌切除+ +转移灶清除转移灶清除+ +腹腔热灌注化疗腹腔热灌注化疗l 伴随远处转移的结肠癌伴随远处转移的结肠癌 结肠癌根治切除结肠癌根治切除+ +转移灶切除或射频消融转移灶切除或射频消融梗阻性结肠癌的手术处理原则梗阻性结肠癌的手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗阻右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术，无法切除者，行捷径手术尽量做右侧结肠切除、一期吻合术，无法切除

7、者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术结肠癌穿孔的处理原则结肠癌穿孔的处理原则明确诊断后即应立即手术明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治

8、，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端直肠癌手术方式直肠癌手术方式n 腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（MilesMiles，APRAPR）n HartmannHartmann手术手术n 直肠前切除术（直肠前切除术（Dixon, ARDixon, AR）n 经耻骨切除吻合术经耻骨切除吻合术n 经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹骶联合切除术（直肠后切除术）n 经腹肛切除吻合术（经腹

9、肛切除吻合术（ParksParks）n 经腹肛拖出式直肠癌切除术：经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon Bacon术、术、Babcock-BlackBabcock-Black术、术、MaunsellMaunsell-Weir-Weir术、术、Turnbull-Turnbull-CuraitCurait术术 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗、局部消融治疗我国直肠癌流行病学我国直肠癌流行病学 流行病学的变化流行病学的变化 中国人中国人 VS VS 西方人西方人（1） 直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%*（2）低位直肠癌所占的比例高，

10、约占直肠癌的60-75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧（5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁)*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近11，主要是结肠癌发生率增高所致n 腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（MilesMiles，APRAPR）n HartmannHartmann手术手术n 直肠前切除术（直肠前切除术（Dixon, ARDixon, AR）n 经耻骨切除吻合术经耻骨切除吻合术n 经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹骶联合切除术（直肠后切除术）n 经腹肛切除吻合术（经腹肛切除吻合术（Pa

11、rksParks）n 经腹肛拖出式直肠癌切除术：经腹肛拖出式直肠癌切除术：n Bacon Bacon术术、Babcock-BlackBabcock-Black术术、MaunsellMaunsell-Weir-Weir术术、Turnbull-Turnbull-CuraitCurait术术 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗、局部消融治疗 适用：适用：下缘距离肛缘下缘距离肛缘5 5cm以内的直肠癌以内的直肠癌 切除范围：切除范围： 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直

12、肠窝系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm5cm直径以及全部直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门 特点特点: :根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门Miles 手术范围示意图手术范围示意图33Hartmann手术手术手术方式：手术方式：经腹行直肠切除，远端封闭，近经腹行直肠切除，远端封闭，近端做永久性造口端做永久性造口适用：适用：直肠癌经腹切除后由于全身和局部原直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻

13、或属因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者肿瘤姑息性切除者特点：特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合复期短；但手上未能行一期吻合Hartmann手术示意图手术示意图直肠前切除术（直肠前切除术（DixonDixon，ARAR手术）手术）：肿瘤下缘距离肛缘肿瘤下缘距离肛缘5cm5cm以上的直肠癌以上的直肠癌 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌 : :术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难术

14、后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难 癌灶距肛缘癌灶距肛缘7-12cm，为高位直肠癌，为高位直肠癌 癌灶距肛缘癌灶距肛缘7cm，为低位直肠癌，为低位直肠癌 癌灶距肛缘癌灶距肛缘 5cm，为超低位直肠癌，为超低位直肠癌 手术方式：双吻合器法手术方式：双吻合器法低位直肠癌保肛手术低位直肠癌保肛手术 扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门 简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间 正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别吻合器协助吻合器协助DixonDixon手术手术示意图示意图低位直肠癌保肛手术理论基础低位直肠癌保肛手术理论基础1.主动脉旁主动脉

15、旁LN2.乙状结肠系膜乙状结肠系膜LN3.肛提肌上肛提肌上LN4.坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙LN直肠癌主要向上、向侧方直肠癌主要向上、向侧方转移转移仅当向上转移的淋巴管阻仅当向上转移的淋巴管阻塞时才逆行向下转移，塞时才逆行向下转移，远端肠壁内扩散一般远端肠壁内扩散一般2cm，系膜内的转移一般，系膜内的转移一般5cm超低位直肠癌保肛手术原则及适应症超低位直肠癌保肛手术原则及适应症超低位保肛手术原则超低位保肛手术原则切除肿瘤及远端足够正常肠管切除肿瘤及远端足够正常肠管确保肛门括约肌功能确保肛门括约肌功能适应症适应症肿瘤小于直肠半周肿瘤小于直肠半周分化较好分化较好能够保留肛提肌及齿线上能够保留肛提肌及

16、齿线上12cm 以上正常直肠以上正常直肠者者肿瘤未侵犯肠壁外，肿瘤活动度可肿瘤未侵犯肠壁外，肿瘤活动度可无远处转移或临近器官侵犯无远处转移或临近器官侵犯 顾晋，中华胃肠外科杂志，顾晋，中华胃肠外科杂志，2006严格掌握适应症严格掌握适应症1.不需剖腹；不需剖腹；2.术后恢复快；术后恢复快；3.增加美容效果；增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；缩短住院日；6.降低住院费用降低住院费用手辅助腹腔镜手术（手辅助腹腔镜手术（HALSHALS）腹腔镜下结直肠切除术腹腔镜下结直肠切除术（Laparoscopic colorectal resection, LCRLaparoscopic colorectal resection, LCR）优点优点 腹腔镜下结直肠切除术腹腔镜下结直肠切除术 （ Laparoscopic co