自发性脑出血

1、自发性脑出血自发性脑出血病例简介病例简介 患者张忠明，男，患者张忠明，男，76岁，既往高血压岁，既往高血压10余年，平素血压控制可。余年，平素血压控制可。 6月月12日日17时左右无明显诱因突然感头晕、视物旋转，改变体位、休息后等均不能缓解，时左右无明显诱因突然感头晕、视物旋转，改变体位、休息后等均不能缓解，伴恶心、呕吐一次胃内容物，非喷射性呕吐，无咖啡渣样物，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无伴恶心、呕吐一次胃内容物，非喷射性呕吐，无咖啡渣样物，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无意识丧失、肢体活动不灵、四肢抽搐、二便失禁，急诊到我院门诊就诊，考虑眩晕症，予：意识丧失、肢体活动不灵、四肢抽搐、二便失禁，急诊到

2、我院门诊就诊，考虑眩晕症，予：“天麻素，银杏达莫天麻素，银杏达莫”治疗后，症状无缓解，行头颅及眶区治疗后，症状无缓解，行头颅及眶区CT检查提示检查提示“左侧小脑半球小片左侧小脑半球小片出血出血”。 查体：查体：T 36.0,P 82次次/分分,R 17次次/分分,BP118/68mmHg，神清，急性病容，对答切题，言语，神清，急性病容，对答切题，言语含糊，查体合作，皮肤干燥，左眼失明，右侧瞳孔直径含糊，查体合作，皮肤干燥，左眼失明，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存在，伸舌居中，对光反射存在，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，肺气肿征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心界扩大，心率颈软，颈静脉无充

3、盈，肺气肿征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心界扩大，心率82次次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及异常肿块，肝脾未及，移分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及异常肿块，肝脾未及，移动性浊音动性浊音(-),肠鸣音肠鸣音5次次/分，双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力分，双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力IV级，肌张力正常，生理反射存，级，肌张力正常，生理反射存，病理征未引出。病理征未引出。 6月月12日颅脑及眶区日颅脑及眶区CT：1、左侧小脑半球小片出血、左侧小脑半球小片出血(2.4*1.6cm)并少量破入脑室系统；并少量破入脑室系统；2、脑萎缩改变；脑萎缩改

4、变；3、左侧上颌窦炎症。、左侧上颌窦炎症。 入院诊断入院诊断 ：1、脑出血；、脑出血；2、高血压病分级分层待定；、高血压病分级分层待定；3、脑萎缩；、脑萎缩；4、左眼失明；、左眼失明；5、左侧、左侧上颌窦炎。上颌窦炎。 入院后予入院后予 甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，脑蛋白水解物营养脑细胞，依达拉奉注射液清除甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，脑蛋白水解物营养脑细胞，依达拉奉注射液清除氧自由基，氨甲环酸止血等对症支持治疗。氧自由基，氨甲环酸止血等对症支持治疗。 6月月14日颅脑日颅脑CT：1、左侧小脑半球小片出血较前无明显变化，脑室系统内积血已吸收；、左侧小脑半球小片出血较前无明显变化，脑室系统内积血已

5、吸收；余同前。余同前。 内容内容 脑出血概述：自发性脑出血指非损伤性脑出血概述：自发性脑出血指非损伤性脑实质内出血。脑实质内出血。 流行病学流行病学 病理病理 病理生理病理生理 诊断诊断 临床医师头痛的问题临床医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大 治疗治疗 展望展望路在何方路在何方流行病学特征流行病学特征 发病率：发病率： 1030/10万万 人人 全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万，其中脑万，其中脑出血患者约出血患者约2百万百万 (1015%)浅灰色：深部浅灰色：深部深灰色：脑叶深灰色：脑叶黑色：后颅窝黑色：后颅窝虚线：所有患者虚线：所有患者脑出血患者脑出血患者10年生存曲线年生存

6、曲线自发性脑出血部位自发性脑出血部位血肿血肿神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性破坏，缺性破坏，缺血血神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性压迫性压迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质小胶质细胞激细胞激活活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BBB连连接破坏接破坏粘附分粘附分子表达子表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤病理生理变化病理生理变化 止

7、血机制止血机制 凝血途径激活凝血途径激活 血肿机械填塞血肿机械填塞 血肿扩大血肿扩大 与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为状者为35%； 水肿水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75% 5-6天达到高峰（天达到高峰（2-3倍），持续至倍），持续至14天天超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大血肿扩大 发生时间发生时间 绝大部

8、分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内 判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积)血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血肿不规则血肿不规则l血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤l破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖 7.8m

9、mol CT增强增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大提示血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强1d CT平扫平扫增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CT增强增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大提示血肿扩大神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别继发性颅内出血的常见病因继发性颅内出血的常见病因 动静脉畸形动静脉畸形 肿瘤肿瘤 Moyamoya 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性 临床证据临床证据 以头痛为前驱症状以头痛为前驱症状 影像学证据影像学证据 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 非圆形血肿非圆

10、形血肿 初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿 其它脑内异常结构其它脑内异常结构神经影像诊断神经影像诊断 CT是首选检查方法是首选检查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感血更加敏感 增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也能用于继发出血的诊断治治 疗疗ICH治疗治疗 全面管理：气道及循环的管理，血压，全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理吸氧，血糖，营养，并发症管

11、理 颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗 血肿清除血肿清除 神经保护：无可推荐的药物神经保护：无可推荐的药物 预防复发预防复发 康复康复血糖管理血糖管理 监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖 低血糖应该尽量避免低血糖应该尽量避免 血压管理血压管理SBP200mmHg或或MAP150mmHg, 持续持续静脉应用降压药物降压静脉应用降压药物降压SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅

12、内高压，间断或持续应用降压药物温没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压和降压收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，降压至的住院患者，降压至140mmHg可能是安全的可能是安全的高颅压的治疗高颅压的治疗抬高床头抬高床头 床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低度可增加颈静脉回流和降低颅内压颅内压 排除低血容量排除低血容量止痛镇静止痛镇静高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇 使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中到血液中 提高心脏的前负荷及脑灌注压提高心脏的前负荷及脑灌注压 降低血粘度，导致反射

13、性血管收缩和血降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小管体积减小高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗 高渗盐高渗盐 有效降低颅内压有效降低颅内压 确切机制仍不明确切机制仍不明 最佳剂量不明最佳剂量不明 最佳浓度不明：最佳浓度不明：7.523.4% ；高颅压的治疗高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷巴比妥酸盐昏迷 高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效有效 降低脑代谢降低脑代谢 缩小脑体积缩小脑体积 脑血管收缩，抑制脑血管收缩，抑制CSF的产生的产生 保护脑组织保护脑组织高颅压的治疗高颅压的治疗 脑室引流脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法脑室引流是减轻颅内

14、压有效方法 高颅压的治疗高颅压的治疗过渡通气过渡通气 最有效的快速降低颅内压的方法之一最有效的快速降低颅内压的方法之一 PaC02：30-35mmHg 缺点：缺点： 侵入性侵入性 低二氧化碳水平低二氧化碳水平 脑的血流量下降脑的血流量下降 作用短暂作用短暂止血治疗止血治疗 ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝药物具有口服抗凝药物的病史的病史 常用药物常用药物 维生素维生素K 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 VIIa止血治疗止血治疗凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（ PCCs ） 血浆来源的凝血因子提取物血浆来源的凝血因子提取物 含有凝血因子含有凝血因子II, VI

15、I, 和和 X 用于纠正华法令引起的凝血异常用于纠正华法令引起的凝血异常 优点优点 代谢快代谢快 可迅速应用可迅速应用 凝血因子浓度高而体积小凝血因子浓度高而体积小 不会造成传染性疾病传播不会造成传染性疾病传播血小板血小板 合并严重血小板减少的患者应该补充血合并严重血小板减少的患者应该补充血小板小板 曾经应用抗血小板药物治疗的曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，患者，输血小板的有效性不清楚输血小板的有效性不清楚手手 术术 颅内压（颅内压（ICP）监测和治疗）监测和治疗 ICH患者患者ICP梯度：梯度： 血肿内及周围血肿内及周围ICP可能增高可能增高 距血肿较远的部位距血肿较远的部位ICP可

16、能正常可能正常 监测设备监测设备 置入脑实质内的光纤技术置入脑实质内的光纤技术 侧脑室内导管（侧脑室内导管（VC） 主要风险：感染和脑室内出血，主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑高于脑实质内设备实质内设备 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能置入监测设备前，应评估患者的凝血功能颅内压（颅内压（ICP）监测和治疗）监测和治疗 出现以下情况应考虑出现以下情况应考虑ICP监测和处理监测和处理 ICH患者患者GCS评分小于或等于评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现出现小脑幕疝的临床表现 严重严重IVH(脑室内溶血脑室内溶血) 脑积水脑积水 保持脑灌注压在保持脑灌注压在50-70mmHg血肿清除

17、血肿清除 多因素参与多因素参与ICH后的组织损伤后的组织损伤 占位效应占位效应 血肿的毒性作用血肿的毒性作用 周围组织的移位周围组织的移位 清除血肿是一种简单的解决办法清除血肿是一种简单的解决办法血肿清除血肿清除概况概况 是否手术及手术时机仍有争议是否手术及手术时机仍有争议 早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高中毒反应，活动性出血的患者手术风险高 手术清除血肿可造成新的出血手术清除血肿可造成新的出血 目前手术的指征，但推荐意见尚不确定目前手术的指征，但推荐意见尚不确定 中青年中青年ICH患者患者 血肿较大血肿较大 脑疝

18、风险较高脑疝风险较高 不适宜保守治疗者不适宜保守治疗者血肿清除血肿清除推荐意见推荐意见 大多数大多数ICH患者手术的作用尚不确定患者手术的作用尚不确定 小脑出血小脑出血 伴神经功能恶化、脑干受压和伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻或脑室梗阻致脑积水者致脑积水者 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 脑叶出血脑叶出血 超过超过30ml 血肿距皮层表面血肿距皮层表面1cm以内以内血肿清除血肿清除推荐意见推荐意见 没有明确的证据表明超早期清除幕上血没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率肿可以改善临床预后或降低死亡率 早期开颅清除血

19、肿可能增加再出血的风早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，产生负面作用险，产生负面作用ICH复发的预防复发的预防 初发出血后存活的患者初发出血后存活的患者ICH再次发生率再次发生率为为2.1%-3.7%/年年 最具相关性的是初次出血的部位最具相关性的是初次出血的部位脑叶脑叶基底节、丘脑、脑干基底节、丘脑、脑干 其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内出血史，出血史，MR梯度回波脑微出血灶的数目梯度回波脑微出血灶的数目预防预防 无明显禁忌，应控制血压无明显禁忌，应控制血压 目标：小于目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性，合并糖尿病和慢性肾损害者小于肾损害者小于130/80mmHg 非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物预防预防 可以考虑非脑叶性可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物患者应用抗凝药物 所有所有ICH患者可以应用抗血小板药物患者可以应用抗血小板药物 避免大量饮酒避免大量饮酒 没有充足的证据来推荐限