心内科标准药历

1、教学药历首页建立日期：2010年7月22日 建立人：姓名姜延福性别男出生日期1951年8月19日住院号179927住院时间：2010年7月22日出院时间：2010年8月6日籍贯：济南民族：汉族工作单位：山东省水文局联系电话联系地址：济南市 邮编：250033身高(cm)178体重(kg)81体重指数25.56血型B血压(mmHg)112/74体表面积1.97 m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。无其他不良嗜好。主诉：持续性胸闷、胸痛5小时。现病史：患者于5小时前活动时突然出现胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，无头痛、

2、恶心、呕吐，无心慌，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力，无意识障碍，无大小便失禁。遂来我院急诊就诊，行心电图检查示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv，、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油静脉泵入，肝素抗凝、重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）溶栓及其它对症治疗。40分钟后患者胸闷、胸痛较前稍减轻，向患者家属讲明病情，同意行介入手术治疗。遂于2010年7月21日23:50在介入中心行冠脉造影+支架植入

3、术。手术过程顺利。为求进一步系统诊治，收入我科住院治疗。查体：T 36.8 ºC，HR 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）；辅助检查：7.21.20：45 心电图示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40 心电图示、A

4、VF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。既往用药史：既往用药不详。家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。伴发疾病与用药情况：无伴发疾病与用药情况。过敏史：对磺胺类药物、吗啡过敏，具体情况不详。药物不良反应及处置史：本

5、次入院未发现药物不良反应。入院诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后出院诊断：急性冠脉综合征 急性心肌梗死（下壁、后壁、右室） Killip I级 PCI术后 肺部感染初始治疗方案分析：一、主要治疗药物7月22日1:30急诊冠脉造影支架植入手术后给予以下药物治疗。药品名称剂量给药途径给药频次用药起止日期阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）0.1gP.Oqd7.228.6硫酸氯吡格雷片（波立维）75mgP.Oqd7.228.6盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）73.51.8 mL/h泵入持续7.227.24多巴胺注射液0.9% NS80mg42mL泵入持续

6、7.227.23阿托伐他汀钙片（立普妥）10mgP.Oqd7.228.6注射用泮托拉唑（泮立苏）0.9% NS 40mg100 mLiv.q12h7.227.25门冬氨酸钾镁（潘南金）注射用复合辅酶（贝科能）0.9% NS40mL2支100 mLiv.qd7.228.6左氧氟沙星注射液（可乐必妥）500mgiv.qd7.227.30果糖二磷酸钠注射液（瑞安吉）10giv.qd7.228.6低分子肝素钙注射液（速避林）0.4mLih.q12h7.227.30琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mgP.Oqd7.228.6阿普唑仑片0.8mgP.Oqn7.227.31二、病情分析患者此次入院

7、主要疾病为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），STEMI属于急性冠状动脉综合征（ACS），是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。此患者诊断要点：1. 中年男性，急性病程；2. 持续性胸闷、胸痛5小时；3. 既往有鼻窦炎、鼻息肉切除病史；4. 查体：T 36.8 ºC，HR 81 bpm，RR 18 bpm，BP 112/74 mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包

8、膜擦音，周围血管征（-）；5. 辅助检查：7.21.20：45 心电图示、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40 心电图示、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。患者AMI的诊断明确，但既往无冠心病、高血压、糖尿病，无吸烟（戒烟2年之后可不考虑为危险因素）、过度饮酒等危险因素，患者BMI为25.56，属超重，职业为

9、行政人员，平素少运动，因此肥胖、少运动考虑为AMI的危险因素，血脂、血糖情况，是否为危险因素，需等待检查结果进一步判断。三、治疗原则STEMI的治疗目标是保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。STEMI的治疗包括一般治疗、再灌注治疗和药物治疗。1. 一般治疗 患者发病就诊，应立即给予一般治疗和监护，并与其诊断同时进行。包括卧床休息、吸氧、持续心电、血压和血氧饱和度监测、解除疼痛、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。2. 再灌注治疗 是挽救濒死心肌和缩小

10、心肌梗死范围的关键治疗措施，包括溶栓治疗和PCI治疗（再灌注治疗策略和原则见最后）。3. 药物治疗 药物治疗包括抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调酯、稳定斑块、延缓心室重构、营养心肌、维持循环等治疗。该患者因活动后胸闷、胸痛发作就诊，根据症状和心电图检查，诊断为ACS、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），为STEMI，发病30min就诊，无溶栓禁忌症，于急诊行溶栓治疗，溶栓治疗前给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，溶栓结束后胸痛症状稍有好转，但溶栓2h后心电图ST段回落不明显，考虑溶栓未通，紧急行补救PCI治疗，术中冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；LAD内膜不光滑，

11、未见明确狭窄；LCX内膜欠光滑，未见明确狭窄；RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。植入1枚3.0mm*29mm北京乐普药物涂层支架于RCA病变处，支架远端血管痉挛，第二弯曲处有血栓影，呈游移状。手术顺利，穿刺部位无出血，术后收入CCU病房。根据患者情况，制定以下治疗原则：1. PCI术后常规护理，心电、呼吸监护，血压监测；2. 尽快完善心肌标志物、心肌酶等相关检查，协助诊治；3. 给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持循环、预防感染、保护胃黏膜及对症治疗；4. 注意观察病情变化及生命体征的改变，随时调整治疗；5. 向患者及家属解释病情，并进行健康教育，使其配合治疗。四

12、、用药分析1. 抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致冠脉闭塞的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，因此抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗。此患者溶栓治疗未通，又行PCI治疗。根据PCI- CURE研究，PCI术后患者应常规阿司匹林氯吡格雷双重抗血小板治疗，造影显示冠脉内仍有血栓游移，因此给予阿司匹林氯吡格雷替罗非班三联抗血小板治疗。. 阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1的合成，而抑制血栓素A2形成，因而抑制血小板聚集。AMI发病就诊时，应立即给予阿司匹林300mg嚼服，使其在口腔中尽快吸收发挥作用，此后如没有过敏或消化道出血等禁忌证，应长期服用，

13、每天剂量为100mg。. 氯吡格雷选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，不可逆抑制血小板聚集。氯吡格雷必须经生物转化才能发挥血小板抑制作用。行PCI治疗的患者，在阿司匹林基础上，必须联合氯吡格雷抗血小板治疗，裸支架置入后，联合用药至少1个月，药物洗脱支架置入后，联合用药至少几个月（置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险不高的患者应坚持服用12个月。PCI治疗前，应给予负荷剂量300600mg，以后每天维持剂量为75mg。. 替罗非班为非肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，能够阻断纤

14、维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa的结合，从而阻断血小板的交联和聚集。替罗非班抑制血小板聚集的最后一步，因此为强效抑制剂，常与肝素联用于UA或NSTEMI发作时，以及PCI手术时。手术后可以0.15g/kg/min维持量持续滴注36h，停用后，血小板功能迅速恢复到基线水平。严重肾功能不全的病人（肌肝清除率小于30mL/min）的剂量应减少50%。2. 抗凝治疗 全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发

15、生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。3. 抗心肌缺血治疗. 硝酸酯类：扩张冠状动脉，增加冠脉循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌需氧，从而缓解心肌缺血和心绞痛。可以在STEMI后最初48h内使用静脉滴注硝酸甘油，治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压（I类，ACC/AHA指南）。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压时常能维持，但如果血压过低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低，不能改善心肌

16、缺血，反而不能获益。此患者右冠第一弯角处完全闭塞，再通后出现低血压80/50mmHg，右室梗死患者常出现低血压，因此术后未再使用硝酸甘油。. b受体阻滞剂：阻断拟交感胺类（儿茶酚胺）对心率和心肌收缩力的作用，起到减慢心率、降低血压的作用，从而降低心肌耗氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。如没有禁忌证，应早期（STEMI后24h之内）开始使用b受体阻滞剂（I类，2007ACC/AHA指南），可以限制梗死面积，缓解疼痛。目前常用美托洛尔，美托洛尔为选择性b1受体阻滞剂，其选择性是剂量依赖的，由于缓释片血药浓度的峰值明显低于同剂量的普通平片，使该剂型有相对更高的b1受体选择性。应从小剂量开

17、始，逐渐增量，缓释片起始剂量为11.875mg，注意用药个体化。此患者目前血压在100110/5565左右，心率在70bpm左右，无心衰、低血压、心动过缓、房室传导阻滞，因此可以服用。4. 调脂、稳定斑块治疗 AMI多为冠状动脉粥样硬化病变基础上，不稳定斑块破裂导致，而LDL-C是导致动脉粥样硬化发生和发展的主要危险因素，因此调脂在ACS治疗中起重要作用。我国指南推荐目标值为：TC<3.11mmol/L（120mg/dL），LDL-C<2.07 mmol/L（80 mg/dL）。根据患者血脂异常情况选择不同的治疗方案，HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）能与HMG-CoA相结合，抑

18、制胆固醇的合成，LDL的廓清加速，使总胆固醇和LDL下降，也可使TG和VLDL下降，HDL轻度升高。其外还通过抗炎、抗氧化、恢复内皮等功能发挥稳定斑块的作用。注意此类药物不宜与贝特类或烟酸类合用，以免发生横纹肌溶解等严重副作用。5. 预防感染 严格意义上PCI不属于外科手术范畴，但考虑手术穿刺部位为皮肤表面创口，又有异物（支架）植入，可参照I类切口有异物植入危险因素存在，考虑有预防用药的指征。药物选择：预防创口皮肤表面菌，如金葡菌、表葡菌等，药物选择应首选一代头孢菌素，如头孢唑啉、头孢拉定，对于b-内酰胺类过敏的患者可以选用克林霉素，MRSA检出率高的医疗机构，也可选择万古霉素或去甲万古霉素；

19、给药方法：应在术前0.52h之内，麻醉诱导开始时给予1剂，如手术时间大于3h，快速代谢清除的药物应追加，如术中失血大于1500mL，也应追加。大多数情况下，用药不应超过24h，个别情况可延长至48h。给药剂量：头孢唑啉12g，q8h；头孢拉定12g，q8h；克林霉素600900mg，q8h；万古霉素1g，q12h。根据以上原则，该患者PCI术后选择左氧氟沙星预防用药不合理，喹诺酮类药物虽为广谱抗菌药，但除第四代莫西沙星、加替沙星外，对G+球菌的抗菌活性不够强，而葡萄球菌属（金葡菌，表葡菌及其它凝固酶阴性葡萄球菌）是手术部位感染最常见的病原菌。因此除泌尿外科手术以外，喹诺酮类药物不是预防手术部位

20、感染的理想药物。我国喹诺酮类细菌耐药情况严重，200938号文件要求严格控制喹诺酮类药物作为手术预防用药。该患者行急诊PCI，未能做到术前给药，而术后给药，给药时机不合理，该患者肺部听诊左肺可闻及少量湿性啰音，考虑可能为AMI引起的心功能不全所致，是否存在肺部感染情况，需根据血常规、胸片等检查判断。6. 营养心肌 果糖二磷酸可提高细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度，促进钾离子内流，抑制氧自由基和组胺释放等多种药理作用，能减轻机体因缺血、缺氧造成的损害；门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物，为电解质补充剂，维持心肌细胞的正常功能；复合辅酶为多种辅酶和生物活性物质的复合物，主要含有辅酶A、辅酶I

21、、三磷酸腺苷、还原型谷腚甘肽和核苷酸等，共同调控和保证机体代谢全过程的顺利进行，维持或恢复细胞的正常功能。7. 保护胃黏膜 质子泵抑制剂特异性地作用于胃粘膜壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸的分泌，可以预防应激性溃疡。泮托拉唑与奥美拉唑相比，对氯吡格雷活化的关键代谢酶CYP2C19抑制作用较弱，不影响氯吡格雷的生物转化。初始药物治疗监护计划：1. 患者病情危重，每日注意观察病情变化及生命体征，包括体温、心率、血压、血氧、出入量等；2. 每日观察患者是否再有胸痛发作，心肌缺血症状出现，手术部位愈合是否良好；3. 患者目前三联抗血小板加抗凝治疗，注意监护有无瘀斑、皮下出血、牙龈出血

22、、鼻出血、血尿、消化道出血等出血事件的发生；4. 患者服用他汀类药物，注意监护有无肌痛、褐色尿等症状出现，1周后复查肝功能；5. 注意观察其它常见药物不良反应，如皮疹、消化道、血液系统等，若出现异常，应停药并适当处置；患者入院后已查凝血I号、心肌损伤标志物、BNP、血Rt、电解质、肝肾功、血糖、血脂等，根据检查结果制定进一步监护计划。其它主要治疗药物：药品名称剂量给药途径给药频次用药起止日期注射用头孢米诺钠0.9% NS2g100mLiv.bid7.227.30注射用泮托拉唑（泮立苏）0.9% NS 40mg100mLiv.Qd7.257.30埃索美拉唑肠溶片20mgP.Oqd7.308.6培

23、哚普利片2mgP.Oqd7.308.4培哚普利片4mgP.Oqd8.48.6清开灵颗粒3gP.Otid8.18.6头孢克肟片0.1gP.Obid8.18.6药 物 治 疗 日 志2010.07.22 患者急诊PCI术后于1:30入CCU，神清，卧床，体温37ºC，HR 74 bpm，BP 103/64 mmHg，右侧股动脉穿刺部位无出血，足背动脉搏动好，自诉胸闷、胸痛症状明显减轻。遵医嘱给予预防感染、补液、抗血小板、抗凝、保护胃黏膜及支持对症治疗。检查结果：血凝I号：PT 10.1 s，PT活动度 97.20 %，PT比率 0.83 ，INR 0.84 ，Fib 1.97 g/l，A

24、PTT 23.90 s，APTT比率 0.90，TT 21.70 s，TT比率 1.24；血糖+电解质+肾功+肝功+血脂：ALT 44.3 U/L，AST 169.8 U/L，TC 6.26 mmol/L，LDL-C 3.63 mmol/L，Glu 6.19 mmol/L；血细胞分析(五分类)：WBC 9.67 109/L，NE% 0.799，淋巴细胞% 0.131，；血清肌酸激酶MB同工+肌钙蛋白T+肌钙蛋白I：cTNI测定 >50.00 ug/L，cTNT测定 4.36 ug/L，CK-MB 192.70 ng/ml；BNP 正常；入院五项正常。胸片：双肺纹理多，主动脉迂曲，主动脉型

25、心脏，两肋膈角锐利。医师查房分析，患者血糖升高，但既往无糖尿病病史，考虑为应激反应所致，可以继续复查血糖；ALT、AST升高，考虑为心肌损伤所致；心肌损伤指标显著升高，证实心肌梗死诊断；总胆固醇升高，LDL-C也偏高，为冠状动脉硬化的危险因素，需药物治疗控制，已给予阿托伐他汀治疗；患者BNP基本正常，心衰不是很明显，血常规WBC和NE%升高，且肺部听诊有湿性啰音，考虑心衰导致肺淤血可能性小，肺部感染可能性大。治疗变化：手术预防感染转变为抗感染治疗肺部感染，在左氧氟沙星0.5g，qd基础上加用头孢米诺2g，bid。左氧氟沙星 第三代喹诺酮，与吉米沙星、加替沙星、莫西沙星统称为呼吸喹诺酮，抗菌谱覆

26、盖呼吸道常见的病原体，根据不同地区的耐药情况，对98%以上的肺链有效（包括耐药株），对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、嗜肺军团菌和MSSA也有效，对常见G-杆菌有效。左氧氟沙星主要自肾排泄，约87%的给药量自尿中以原型排出，其中<5%以代谢物形式排出。消除半衰期为68h，肾功能减退患者，本品自体内清除减缓，消除半衰期延长。成人剂量，0.5 g，qd，肾功能减退者需减量。常见的不良反应有：恶心、腹泻等消化道症状；头痛、失眠等神经系统症状；皮疹、搔痒、红斑及注射部位发红、发痒或静脉炎等症状，亦可出现一过性肝功能异常。注意中枢神经系统疾病及癫痫史患者应慎用，以及少见的光毒性。头孢米诺

27、 属头霉素类，对G+菌（链球菌属，肠球菌除外）、G-杆菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌属、流感嗜血杆菌、变形杆菌属）及厌氧菌（拟杆菌类）均有很强的抗菌作用。头霉素类有较强的抗b-内酰胺酶性能，对除阴沟肠杆菌以外的ESBL-G-杆菌有效。成人一般1g（效价），Bid，日最大剂量6g（效价），静脉滴注溶于100 500 mL 0.9% NS或5%10% GS，滴注12 h。头孢米诺在人体内未见有抗菌活性代谢物。主要从肾排泄，12 h内尿中排泄率为90%。不同程度的肾功能不全的患者其消除率半衰期延长。常见不良反应同头孢菌素相似，注意有双硫仑样反应，用药期间和用药期间禁酒。药师分析：1. 患者BNP基本正

28、常，心衰不是很明显，入院血象升高WBC 9.67 109/L，NE% 0.799，且肺部听诊有湿性啰音，考虑心衰导致肺淤血可能性小，肺部感染可能性大。考虑为社区获得性感染，无严重基础疾病，需要考虑的致病菌为：肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。2. 初始经验治疗可以选择第二代头孢菌素（头孢呋辛、头胞丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；口一内酰胺类/口一内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。3. 本院没有二代头孢菌素，头孢米诺抗菌谱相当于二代，联合左氧氟沙星可以覆盖呼吸道常见致病菌，患者肾功正常，可给予成人常规

29、剂量。4. 患者痰少，用抗生素治疗前，未留取标本进行病原学培养，不能明确病原体，属于经验性治疗。药学监护计划：在原有基础上1. 患者考虑存在肺部感染，监护体温、咳嗽、咳痰、听诊等；2. 患者肝功能ALT、AST稍有升高，服用阿托伐他汀，注意3天后复查肝功能。临床药师：xx 2010.07.222010.07.24 患者PCI术后第3天，神清，体温不高，无胸闷、胸痛不适，轻微咳嗽，无咳痰，穿刺部位无渗血、渗液。HR 70 bpm，BP 95/59 mmHg。24小时总入量为2669ml，总出量为3120ml。双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音，其它查体无变化。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。

30、今日可摇床坐起，翻身。医师查房分析，目前病情暂时稳定，嘱今日可停替非罗班泵入，停病危，改病重，注意复查电解质。余治疗同前，继续观察病情。药师分析：1. 替罗非班为血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，通常术后以0.15g/kg/min维持量持续滴注36h，为预防出现突然停用引起的症状复发，每24h减半，逐渐停用。2. 患者抗感染治疗已48h，无发热，少量咳嗽咳痰，双肺听诊仍有少量湿啰音，曾症状上看治疗效果不明显，可复查血Rt以评估疗效。临床药师：xx 2010.07.242010.07.26 患者PCI术后第5天，患者神清，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。体温不高，HR 64 bpm，BP 99

31、/63 mmHg，昨日24小时总入量为2390ml，总出量为4300ml。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，其它查体无变化。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。今日转入普通病房继续治疗，可放下双腿床边坐。检查结果：BNP(20100724)：101.0 pg/ml，电解质(20100724)：钾 4.20 mmol/L，钠 145 mmol/L，氯 107.2 mmol/L，钙 2.29 mmol/L，磷 1.03 mmol/L，镁 0.85 mmol/L，钙磷浓度积 2.36 mmol/L，二氧化碳结合力 30.0 mmol/L，阴离子间隙 7.80 mmol/L。医师查房分析：复查电

32、解质基本正常，BNP基本正常，盐酸替罗非班氯化钠注射液已停用，可减少抑酸药物，嘱改泮立苏为QD静滴，患者病情暂时稳定，可转入普通病房继续观察。今日复查心电图。其余治疗同前，继续前述治疗方案，巩固疗效。药师分析：患者抗感染治疗已4天，无咳嗽、咳痰，体温不高，双肺底可闻及少量湿性啰音，症状上有改善，未查血Rt、胸片等，不能准确评估疗效。临床药师：xx 2010.07.262010.07.28患者术后第7天，患者神清，精神好，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。HR 70 bpm，BP 95/59 mmHg。双肺呼吸清，未闻及明显的干湿性啰音，其它查体（）。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。可下床床边适当

33、活动。医师查房分析：患者经开通血管、抗凝、抗血小板、稳定斑块、改善心肌供血、营养心肌、抗感染及对症治疗后，病情好转，目前无不适主诉，肺部感染得到控制。目前病情可允许患者下床轻微活动。嘱复查血常规、电解质、BNP、心肌标志物，明确病情变化，注意化验结果回示，及时处理。临床药师：xx 2010.07.282010.7.30 患者术后第9天，病情稳定，无不适主诉，体温正常。HR 62 bpm，BP 107/65 mmHg。查体基本同前。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。检查结果：血细胞分析(五分类)：白细胞计数6.49 109/L，中性粒细胞% 0.479，血清肌钙蛋白I测定 1.28 ug/L，

34、血清肌酸肌酶-MB 0.90 ng/ml，BNP、电解质基本正常。医师查房分析：患者血象、BNP基本正常，考虑肺感染得到控制、无心力衰竭。目前病情暂时稳定，嘱停病重、低分子肝素钙注射液、停抗生素、泮立苏，改为埃索美拉唑钠口服。继续观察病情。治疗变化：停头孢米诺、左氧氟沙星，停低分子肝素，停泮托拉唑静注改为埃索美拉唑口服。药师分析：1. 抗感染治疗已7天，血象正常，体温不高，无咳嗽咳痰，肺部啰音也消失，考虑感染已控制。2. 埃索美拉唑为奥美拉唑的S-异构体，与R-异构体一样，主要经CYP3A4和CYP2C19代谢，但与R-异构体相比经CYP2C19代谢少，对其抑制作用弱于奥美拉唑，目前为止的临床

35、试验（如TRITON-TIMI 38试验）和对氯吡格雷抗血小板功能影响的研究，还没有证据显示埃索美拉唑显著影响氯吡格雷的疗效。3. STEMI患者PCI术后，抗凝治疗的时间，目前无指南可以参考。临床药师：xx 2010.07.302010.08.02患者术后第12天，昨日着凉，偶有咳嗽，无痰，体温不高，P 68 bpm，BP 101/65 mmHg，双肺呼吸清，未闻及明显的干湿性啰音。患者无肌痛、关节痛、出血等症状出现。医师分析病情：患者冠脉造影术+支架植入术后，病情稳定。PTCA术后半年内约30%患者发生再狭窄，裸支架植入术后半年内再狭窄率约20%，药物洗脱支架植入术后半年再狭窄率低于10%

36、，但晚期（30天到1年）和迟发晚期（超过1年）支架内血栓发生率高于裸支架，故需要延长联合抗血小板治疗时间。治疗变化：加用清开灵颗粒，头孢克肟片。药师分析：患者因受凉导致上感，表现为偶有咳嗽，无痰。可以只给予清开灵颗粒，不用给予头孢克肟片。临床药师：xx 2010.08.022010.08.06患者术后第16天，病情稳定，可以出院。出院带药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、埃索美拉唑。检查结果：血生化：ALT 45.8 U/L，AST 19.6 U/L，总胆固醇 4.96 mmol/L，高密度脂蛋白CH 1.23 mmol/L，低密度脂蛋白CH 2.96 mmol/L；尿常规、便常规无

37、异常；肌钙蛋白I测定 0.09 ug/L。药师分析：1. 患者肝功能恢复，未给予保肝药物治疗，考虑之前升高为心肌损伤所致。2. 患者血脂异常，诊断为ACS，危险分层属于极高危水平，血脂控制目标值应为TC<3.11mmol/L（120mg/dL），LDL-C<2.07 mmol/L（80 mg/dL）。建议患者定期复查血脂。药师建议：患者无消化道疾病，可以考虑停用埃索美拉唑，以免影响氯吡格雷的抗血小板作用，医生只给带药一盒，嘱患者服完，如无不适，可以不服埃索美拉唑。临床药师：xx 2010.08.06药 物 治 疗 总 结一、总结性分析患者因“持续性胸闷、胸痛5小时余”入院。既往体健

38、，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史。根据症状和心电图检查，诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），为急性ST段抬高型心肌梗死，发病30min就诊，无溶栓禁忌症，于急诊行溶栓治疗，溶栓治疗前给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，溶栓结束后胸痛症状稍有好转，但溶栓2h后心电图ST段回落不明显，考虑溶栓未通，紧急行补救PCI治疗，术中冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；LAD内膜不光滑，未见明确狭窄；LCX内膜欠光滑，未见明确狭窄；RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。植入1枚药物涂层支架于RCA病变处。手术顺利，穿刺部位无出血，足背动脉搏动好。患

39、者PCI术后给予补液、抗血小板、抗凝、稳定斑块、改善心肌供血、营养心肌、抗感染、保护胃黏膜及支持对症治疗，病情好转出院。药物治疗总结分析如下：1. STEMI的药物治疗的主要措施为“三抗一稳定”。“三抗”为抗血小板、抗凝和抗缺血治疗。“一稳定”为稳定斑块治疗。2. 抗血小板治疗是预防动脉血栓形成的基础治疗，也是ACS二级预防的常规治疗。特别是对于PCI术后的患者，阿司匹林+氯吡格雷的二联抗血小板治疗是必须坚持的长期治疗。植入药物支架的患者，如无特殊禁忌，阿司匹林应服终生，氯吡格雷至少服用12月。3. AMI急性期，抗凝治疗可以降低再梗死和心肌缺血的发生率，普通肝素和LMWH在治疗中都是作为I类

40、建议被推荐的。LMWH疗效与普通肝素相似，皮下注射使用方便，无需监测APTT，HIT发生率低，有些情况下可以普通肝素。抗凝治疗联合抗血小板治疗时，需要密切监护，警惕出血事件的发生。患者使用低分子肝素钙皮下注射抗凝8天。4. 抗缺血治疗直接缓解疼痛症状，包括硝酸酯类、b-受体阻滞剂和CCB类药物。AMI发作早期（48h内）使用静脉注射硝酸甘油，症状明显缓解后，可以换用双硝或单硝来预防缺血。硝酸酯类药物每日应保证810h的空窗期，防止耐药。血压过低和心率过快不宜使用。b-受体阻滞剂通过降低心肌需氧量和增加冠脉灌注时间，而起到抗缺血作用。如无严重心衰、低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌症，应早期开

41、始并坚持长期服用。已使用足量硝酸酯类和b-受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和b-受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者，可以使用CCB类控制进行性缺血或复发性缺血。此患者右冠第一弯角处完全闭塞，再通后出现低血压，右室梗死患者常出现低血压，因此术后未使用硝酸甘油。使用b-受体阻滞剂目标心率为5060 bpm，考虑血压控制情况，个体化给予。患者服用琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，血压控制在100110/5060mmHg左右，心率控制在6070bpm左右。5. 稳定斑块治疗，AMI多为冠状动脉粥样硬化病变基础上，不稳定斑块破裂导致。他汀类药物还通过抗炎、抗氧化、恢复内皮等功能发挥稳定斑块的作用。除外其主要的调脂作用，使TC和LDL-C下降，减缓冠状动脉粥样硬化病变的进展。患者入院给予阿托伐他汀20mg治疗，用药期间未出现肝功能异常、肌痛等症状。6. 患者入院时肺部听诊双肺可闻及少量湿性啰音，血Rt WBC9.67 109/L，NE% 0.799，