现代成份输血讲义

1、现代成份输血讲义第一节概论一、历史和发展1、 Gibson于1959年提出成份输血概念，60年代末逐渐发展起来；70年代中期世界范围风行；80年代发达国家达95%； 90年代发达国家人手100%；2、有的国家现已不再提供全血。3、输血医学发展到今天，全血已是制备成份血的原料，就象原油是制机油、汽油、润滑油等的原料一样，输全血既不合理又是对血资源的浪费。4、目前国外细胞成份中以RBC用量最大，WBC用量日益减少，血板用量不断上升，非细胞成份中的白蛋白用量最大，血浆用量逐渐减少。二、全血的概念和缺点：（一）新鲜全血的概念：1、7天之内的全血。2、RBC的存后率为100%。3、K+不高。4、23二磷

2、酸甘油酸含量正常。（二）全血中细胞成份的变化1、离体后粒细胞8小时全部失效，变成白细胞碎片。2、全血的保存温度为4C，而血小板保存湿度为22+2C，因此全血中的血小板损失40-50%，破坏的血小板变为血小板碎片。3、全血的保存液里含有葡萄糖，枸缘酸钠等，葡萄糖作为RBC的营养物质，通过释放ATP来维持RBC的活性，葡萄糖无氧酵解产生红乳酸，所以全血中乳酸浓度；枸缘酸钠为抗凝剂，全血中枸缘酸浓度，Na+；RBC的破坏释放钾，K+。4、全血中含有多种抗原和抗体成分： 人的血型除ABO、 Rh血型外，还有WBC抗原如HLA共160多种；粒细胞抗原NA NB NC NE等；血小板特异性抗原；血浆蛋白型

3、有核细胞DNA的多态性；免疫活性淋巴细胞；多种有害的抗体成份等。5、白细胞携带各种病毒成分，如乙肝病毒、丙肝病毒、爱滋病毒等，病毒DNA整合到有核细胞的DNA里。献血时检验的是血浆中的病毒。因此，WBC是污染物，是人体的垃圾。（三） 输全血的缺点1、 大量输血可使循环超负荷，主要是血容量的扩增引起，尤其是没有血容量减少的病人，输血增加循环负荷。2、 血输越多，患者的代谢负荷越重。 全血里含有血细胞（粒细胞和血小板）、破坏后的各种碎片、抗原成份、有害抗体、活性淋巴细胞、保存液代谢产物如乳酸、枸缘酸、高钠、高 钾等，都需肝、肾的代谢，增加肝、肾负担。3、 全血容易产生同种免疫，不良反应多，如输血相

4、关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）。输血本身也是一种移植，当HLA不相合，移植物中有免疫活性细胞存在并植活，受者免疫缺陷、耐受或相容而不能排斥供者的免疫活性细胞时即发生GVHD。4、 全血所含的成份不浓、不纯及不是一个治疗剂量，所以疗效差，所以要改变过去认为全血“全”的观念和失全血输“全血”的做法，因为此“全血”非彼全血。5、 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血资源的浪费。（1）一份全血可以分离出很多种细胞和非细胞成份，按成份输入，缺什么，输什么，才能合理利用，避免浪费。（2）病人不缺的血液成份输进体内不但无用，而且有害。6、增加便体疾病的危险性，如肝炎、爱滋病以及白细胞污染反应。三、

5、成份输血的优点1、 制剂容量小，浓度纯度高，治疗效果好。2、 使用安全，不良反应少。3、 减少输血传播疾病的发生，如肝炎，爱滋病。4、 便于保存，使用方便。5、 综合利用，节约血液资源。四、成份输血的制剂（一） 红细胞1、 红细胞悬液（添加剂红细胞）是一种从全血中尽量移除血浆后高浓缩RBC，RBC压积可达0.90，由于原抗凝保存液被大部分移除，所以葡萄糖含量很少，不能保存，加上RBC很密，输注速度慢，故必须加入适量添加剂才能克服这些缺点。（1） 制品性质：200ml全血制备的RBC为1个单位。每单位含200ml 全血的全部RBC及50ml添加剂。由于除去了血浆，所以白细胞与血小板碎片比全血少，

6、输血不良反应发生率。（2） 保存期：特制保存液及细胞膜稳定剂，在4C条件下保存21-35 天。（3） 适应证：添加剂RBC可适用于临床各科的输血。如：血音量正常的慢性贫血。外伤或手术引起的急性失血。心、肝、肾功能不全需要输血。小儿、老人需要输血者。妊娠后期并发贫血需要输血。（4） 剂量及用法：1单位RBC可提取Hb 5g/L或HCT 0.015。（5） 注意事项：输注前需将血袋反复颠倒数次，使RBC与添加剂充分混匀才能输注。若出现滴速不畅可加入30-50ml生理盐水。 因为添加剂RBC里含有甘露醇可使RBC膜保持稳 定，延长保存期，因此尿毒症病人不宜用，最好选用洗涤RBC。不应与其它药物混合使

7、用。2、少白细胞的红细胞通过特殊过滤法除去白细胞，国外可除去99.9%，国内95%以上。 制品性法：每单位120ml，其中RBC 60-80ml，生理盐水50ml。 血浆和白膜层大部被除去，粒C和单核C去除最多，淋巴C去除最少，这种制品HLA 抗原作用最弱，故输血不良反应少。输入WBC害处多 发热反应。 成人呼吸窘迫综合征。 可引起PLT输注无效。 引起TA-GVND。 引起输血相关性免疫抑制。传播病毒。 保存期：制备后尽快输用，4C保存不超过24h。适应证： 由于反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人。 准备做器官移植的病人。 需要反复输血的病人，如再障、白血病

8、、地中海贫血可以从第一次起就输本制品。剂量及用法：同添加剂RBC。注意事项：开放法制备本品应尽快输注，因故未输注只能在 4C 条件下保存24h。若输注本品仍有发热反应，可选用洗涤RBC或床边WBC过滤器。 3、 洗涤红细胞 经离心除去WBC和血浆，再用无菌生理盐水洗涤RBC 3-6次。 物品性质：总量为120ml，其中RBC 60-70ml，生理盐水50ml，该制品除去了80%以上的WBC和99%的血浆，保留了至少70%的RBC，在洗涤中除去了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块，血小板随血浆除去，可显降低不良反应。 保存期：不宜保存，在6小时内输用，因故不能输注，4C保存12h。 适应证： 输入全

9、血或血浆后发生过敏反应（寻麻疹、血管神经性 水肿，过敏性休克。 自身免疫性溶血性贫血。 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血病人。 反复输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的病人也可试用本制品。 剂量及方法：3单位洗涤RBC可提高Hb 10g/L或压积0.03，该制品洗涤过程中丢失了一部分RBC。 注意事项：数小时内输完。4、 辐照红细胞 对于免疫缺陷或有免疫抑制的病人输血，无论输用上述任何一种RBC均需用25-30Gyr射线照射以杀灭有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。5、年轻细胞：主要为网织RBC，体积大，比重低，该品用于需长期输血的病人

10、以便延长输血的间隔时间，以减少输血次数，以免引起血色病。（二）白细胞（粒C） 适应证：近年来对中性粒C过低的病人采用预防性粒C输注的方法已经废弃，而治疗性粒C输注也有日趋减少的趋势，原因是：1、 目前普遍采用的制备方法难以茯得足够量的粒C。2、 粒C离体后功能很快丧失（8h）3、 粒C抗原性强，异型输注容易产生同种免疫反应。4、 浓缩粒C中常混有大量免疫活性的淋巴细胞，免疫功能低下的病人易产GVHD。5、 浓缩粒C易产生病毒传播。6、 新型抗生素不断发展，无菌层流病房的应用，其抗菌及控制感染的效果不比输WBC差。7、 粒C减少的病人有比较好的药物治疗，如G-CSF GM-CSF等。因此要严格掌

11、握适应证，同时具备如下三个条件： 中性粒C绝对值0.5109/L； 有明确的细菌感染； 强有力的抗生素治疗48h无效。（三）血小板1、 浓缩血小板 （1）制品性质：手工法：200ml全血制备浓缩PLT为1单位，所含PCT为2.41010 RBC1.0109机采法：PLT2.51010 RBC量更少。 （2）保存期：22+2C 振荡条件下保存24h，4C保存有害，特制PLT袋，透气性好，存活期5-9天。（3）适应证：预防性输注标准： PLT10-20109/L，无明显出血不输； PLT10-20109/L，有发热、感冒或潜在出血要输； PLT5109/L，必须输PLT，因可引起颅内出血； 腰穿、

12、腹部手术、导管等 PLT50109/L，必须输； 脑部、眼部手术，要把PLT提高到100109/L。治疗性输注标准。 血小板生成减少引起的出血； 大量输血稀释性PLT 出血； 脾大PLT出血； 感染和DIC：G-轩菌PLT 出血；DIC由PLT引起出血； TTP：禁止输； ITP：慎用，除非：PLT20109/L伴出血，有生命危险；脾切除术前术后有出血。药物引起或尿毒症PLT：治疗原发病后根据情况输。（4）使用方法及注意事项： 以病人能耐受的最快速度输入； 最好用双头输血器，边输边冲； 最好使用WBC过滤器； 若因故未及时使用，一定要在室温下保存，并不时摇动，切勿放冰箱； ABO同型输注，Rh

13、血型（女性慎用），机采血小板不用做交叉配血。 2、冰冻血小板 主要用于自体血小板冻存，属自体输血范畴； 紧急性情况下急需输血小板。（四） 新鲜冰冻血浆（FFP）抗凝采血，取新鲜全血于6-8小时内在4C离心将血浆分出，迅速在-30C以下冰冻即成。1、 制品性质：200ml、100ml、50mlI 规格，除PLT外，制品内含有全部 凝血因子，一般200ml一袋的FFP内含有血浆蛋白60-80g/L纤维蛋白原2-4g/L，其它凝血因子0.7-1.0 IU/ml。2、 保存期: -20C下保存一年,1年后成为普通冰冻血浆。普通冰冻血浆： 从保存已超过6-8h的全血中分离出来的血浆； 全血的有效期以内或

14、过期5天以内分离出来的血浆； 保存期1年后的FFP。普通冰冻血浆在-20C时可保存5年，它与FFP的主要区别是缺少不稳定的因子V和。适应证为用于V、因子以外的凝血因子缺乏病人的治疗。3、 适应证：既补充血容量又补充凝血因子，因此临床使用最多如血友病、肝病获得性凝血功能障碍、大量输血伴发的凝血功能障碍（输血量大于2个自身血容量才有可能出现稀释性凝血病）、口服抗凝剂引起的出血（如华法令含和双香豆素通过干扰维生素K羟化作用，使 IX X 因子减少，起抗凝作用）、抗凝血酶（AT）缺乏症、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。4、 剂量及用法：10-20ml/kg体重，凝血因子25-50%，剂量不必太大（多

15、数凝血因子在低水平就能止血），剂量大易引起循环超负荷。同时在37C水浴中融化，不断轻轻摇动血袋，直到完全融化为止，在24h内输注完备，速度5-10ml/分。5、 注意事项：FFP不能在室温下放置融化，以免有大量纤维蛋白析出； 融化后的FFP应尽快输用，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性； 输注前不必做ABO血型交叉配合试验，也不要求ABO同型 输注，但最好与受者ABO血型相言。相容关系：AB型血浆可安全输给任何血型受血者； A型可输给A型和O型受血者； B型可输给B型和O型受血者； O型只能输给O型受血者； 输前肉眼检查为淡黄色的透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输注； FFP一经融

16、化不可再冰冻保存，如因故不能输注可在4C暂时保存24h；目前FFP在国内外均有滥用趋势；FFP能传播肝炎和艾滋病；（五） 冷沉淀 新鲜冰冻血浆（FFP）置于4C条件下融化，离心，取出上层血浆，剩下不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀。1、 制品性质：400ml全血制备1u冷沉淀，容量为20-30ml；含有5种成份： 丰富的因子（约100IU）； 血管性血友病因子VWF； 纤维蛋白原200-300mg； 纤维结合蛋白250-500mg； 因子（约100IU）；2、 保存期：-30C条件下保存1年。3、 适应证：甲型血友病；血管性血友病； 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症； 术后出血，严重外伤及DIC，原因

17、：含有丰富的纤维蛋白原； 获得性纤维结合蛋白缺乏症（纤维粘连蛋白）：严重外伤、大面积烧伤、严重感染、白血病、肝功能急衰竭。4、 用法：37C水浴中10分钟之内完全融化，融化后必须在4h之内于病人。5、 注意事项：冷沉淀上虽然标明ABO血型，但通常不要求作血型交叉配合 试验，也不要求ABO同型输注，但事实上临床同型输注为好。 融化温度不宜37C以免引起因子失活。 泠沉淀粘度较大，静脉推注时最好在注射器内加入少量枸缘酸钠溶液。五、成份输血时的注意事项1、RBC制品输前充分混匀； 2、RBC-MAP不能用于尿毒症病人； 3、开放法制备RBC要尽快输注；4、PLT因故未能输注要在室温下放置；5、RBC

18、超过5ml的成份均要做交叉配血试验； 6、PLT输注最好用双输血器； 7、血浆和冷沉淀输前在37C水浴中融化； 8、所有血液成份最好同型输注； 9、O型RBC紧急情况下可输给任何受血者（但育龄妇女慎用，因有Rh阳性可能） 10、机采血小板紧急情况下可不同型输注（但不准超过3次，因BPC膜上吸附RBC抗原）11、Rh阴性病人应输Rh阴性血，RH阳性血只能输1次。第二节 临床常见输血情况一、急性缺血病人的成分输血 外伤或手术均可引起急性失血，而急性失血未必都要输血，即使有输血指征，也不是一定要输全血。（一） 病理生理1、失血是和休克分度 正常成人血容量为75ml/kg，70kg男性500ml。 急

19、性失血血容量的15%HR，BP、 R正常休克前期。 急性失血达血容量的20%-30%心血管代谢，收缩压正常，但脉压HR R，毛细血管充盈变慢，患者出现集滤早期休克症状。 急性失血血容量的30%BP，脉搏细速，皮肤湿冷，呼吸 增快， 尿量减少，烦躁不安明显休克症状。 短期内失血血容量40%无尿、嗜睡，甚至昏迷，上述症状 加重，如有继续出血心脏停博。 2、失血后的代偿机制和体液转移 血流变重新分布急性失血血容量锐减回心血量和心输出量 BP颈A窦，主A弓压力感受器传入冲动延髓血管运动中枢发放的抑制性冲动交感肾上腺髓质系兴奋性CA释放入血HR 心收缩力；肾脏、腹腔器官及皮肤小动脉收缩血流转向心、脑等重

20、要生命器官；静脉S容量血管收缩回心血量输出。 组织间液迅速向血管内转移休克早期毛细血管前小A收缩毛细血管内静水压组织间液向毛细血管内转移自身输液。 组织间液向细胞内转移：与Na-K-ATP酶活性降低有关失。血性休克不但血容量锐解，由于组织间液分别向血管内和细胞内转移，因此组织间液容量也显者减少，如果得不到晶体盐溶液补充将会造成严生后果。（二） 扩容治疗1、首批晶体液扩容 早期有效的扩容治疗是改善失血性休克病人预后的关健，由于失血性休克时，补充血容量和补充组织间液都很重要，首批扩容液应选择晶体液，用量至少为失血量的3-4倍。首批2000ml林格乳酸钠快速静脉输注已被广泛用作常规复苏措指，不但能补

21、充细胞外液还可根据输液效果估计失血量和判断有无进行性失血。2、胶体液扩容 未补充晶体液之前，不宜补充胶体液，原因是：有些胶体液（右旋糖酐、羟乙基淀粉，20%-25%白蛋白）的胶体渗透压大于血浆，可进一步加重组织间隙脱水；人造胶体分子大小不等，小分子胶体可经肾脏排泄而产生渗透性利尿而被误解为血容量已补足及肾功能改善，实际上进一步加重脱水，致急性肾衰。 方法：失血量30%，不需补充胶体液； 失血量30%，晶体液用量3000ml，应加用胶体液，晶：胶=4 ：1； 保持 ALB 25g/L TP50g/L。 3、输血指证 大量失血后扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注，但不能改善组织供氧，如有明显贫血，

22、必须输注RBC。（1） 急性失血20%（800-1000ml）经晶体液扩容，如果循环稳定HCT0.30，不必输血。（2） 急性缺血 20%-30% 要输。（3） 急性失血30% 要大量输血；24h输血量血音量，使HCT维持在0.30左右。（4） 围手术期输血指征 传统的10/30指征（Hb10g% HCT30%）是1941年Lwndy推荐被认同，临床沿用多年。 近年研究证实，如无心肺疾患，大多病人Hb在100g/L左右围手术期不必输血，因此88年美国国立卫生研究院建议输血指征80g/L。（5） 输RBC适应证用于经晶胶体扩容后血容量正常的贫血病人，也适于用大量输血病人，因为1单位RBC 1单位

23、全血所含RBC数月相等。400ml全血制备的RBC可使Hb提高10g/L或HCT0.30。（6） 输全血的适应证：真正输全血的情况并不多，要同时符合以下3个条件： 失血量大 进行性出血 休克（三） 大量输血时病理性出血的常见原因1、低体温：休克深部体温35C血小板功能凝血因子活性；2、持续性低血压、低灌注：组织缺氧和酸中毒凝血因子消耗；3、肝功能受损，凝血因子合成减少；4、稀释性PLT；5、稀释性凝血因子缺乏；二、产科DIC病人的成份输血 产科DIC的治疗1、病因治疗：多种病理产科可以引发DIC； 尽快清除宫腔内异物，终止妊娠非常重要；2、支持治疗：包括：补充血容量，解除血管痉挛，纠正中毒等

24、失血量的估计往往低于实际值，因而补液量应为估计值的3倍。3、抗凝治疗：肝素：是抗凝中的首选药物，可防止凝血因子的进一步消耗，防止微血栓形成。4、补充血液成份：用于补充减少的凝血因子和细胞成份， 临床上往往输全血，实际上新鲜全血中除RBC外，其它成份含量不能满足一个治疗剂量，同时又增加输血相关疾病的传播危险。（1） RBC输注：Hb80g/L或细胞压积0.24；伴有贫血症状或活动性出血；可用浓缩RBC，添加剂RBC和洗涤RBC；1单位RBC提高5g/LHb 3单位洗涤RBC提高10g/LHb；（2） 浓缩PLT：PLT50109/L或出现渗血不止；剂量要大，要充分抗凝；（3） AT浓缩制剂：DI

25、C病人AT，50% 时应输浓缩AT制剂，第1d 1000单位 以后100单位/d， 2-3d，AT水平恢复是DIC病理过程停止的有力佑证。（4） FFP、 冷沉淀和凝血因子浓缩剂，用于补充减少的凝血因子，FFP与AT是补充多种凝血因子减少的首选制剂。三、慢性贫血病人的成份输血 （一）临床特点：1、 慢性贫血病人一般无须紧急输血，原发病的治疗比单纯纠正贫血更重要。2、 贫血缓慢发生，多数病人通过代偿能够耐受和适应Hb的减低， 因此Hb和HCT的高低不是决定输血的最好指标，要根据贫血症状和耐受程度决定。3、 慢性贫血病人不存在血容量不足的问题，如有输血指征只能输RBC。4、 输血效果取决于输血量、

26、输血间隔时间和血液保存条件，一般输血后15分钟Hb升至较稳定水平，并且24h后测得值和15分钟测得值一致，故输血后测Hb和HCT可很快评价出效果。 （二）输血指征1、 Hb60g/L伴有明显贫血症状者，可输血治疗；如无明显症状，不论Hb多么低，均不属输血指征，而主要升对病因治疗 。2、 贫血严重而又因其它疾病需要手术者或待产的，应及时输注RBC，但Hb维持到什么水平应根据临床而定。(三) 成份输血 1、RBC生成减少所致的贫血（1） 骨髓造血物质缺乏所致的缺铁性贫血和巨幼细胞贫血： 补充造血物质：铁剂、VB12 、叶酸，贫血一般均可纠正，不需输血； 如有输血指征，输添加剂RBC； 70Kg体重

27、成人输1单位添加RBC可提高Hb5g/L；（2） 骨髓造血功能障碍所致的再障：需长期、反复输血，最好输年轻RBC，存后时间长，携氧能力强，延长输血间隔时间，减少输血次数。若PLT20109/L同时输浓缩PLT。有输血反应者输少WBC的RBC；或洗涤RBC（3） 慢性疾病性贫血，如免疫性疾病、慢性炎症、肾功能不全等，要积极治疗原发病，用RBC生成素，干C因子效果好，有指征者可输添加RBC；（4） 白血病引起的贫血，添加RBC或浓缩RBC。2、RBC坏过多所致贫血（1） 地中海贫血，转多见的遗传性贫血需长期输血，首选年轻RBC避免用全血。（2） 自身免疫性溶血性贫血：尽量避免输血，可输可不输者不输

28、，非输不可者在严格配血和应用肾上腺皮质激素基础上，选用ABO血型相同交叉反应最弱的RBC，选用洗涤RBC，因为除去了99%以上的血浆和95%以上的WBC，缺乏抗A、抗B凝激集素和补体成份，避免加重溶血。3、 慢性失血性贫血：如消化道肿瘤、月经过多、钩虫病等，治疗原发病，清除病因，如需输血可输添加剂RBC或浓缩RBC。慢性失血导致铁剂丢失要补铁。第三节 输血不良反应一、概念： 狭义：在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的新的症状和体证。 广义：除狭义内容外，还包括输血相关性疾病。二、分类 按时间：即发反应：输血期间或输血后24h内迟发反应：输血24h后，甚至十几天 按免疫学：免疫反应：发病与免疫因素有关 非免疫反应：发病与免疫因素无关三、常见输血不良反应1、发热反应：在输血期间或输血后12 h内T升高1C以上，并以发 热、寒战为主要临床表现的一类输血反应。