“依恋阳光班”资助申请表、学生家庭走访表、

1、附件一“依恋阳光班”资助申请表受助地： 填写时间： 年 月 日姓 名性 别出生年月照片家庭详细地 址联系电话录取高中中考分数家庭人口数家庭年纯收入收入来源家庭成员姓 名年 龄主要经济来源患有何种疾病或残疾贫困状况（二选一）家庭状况（多项选择，请批“”）低保特困孤儿单亲残疾重大疾病其它申请资助理 由申请人： 年 月 日录取高中推荐意见（盖章） 年 月 日所在村委会/居委会申报意见（盖章） 年 月 日当地慈善会申报意见（盖章） 年 月 日省、市、区慈善会审核意 见（盖章） 年 月 日申报人愿望及自我介绍本人自我介绍（家庭环境、兴趣爱好， 等）最尊敬的人物及原因本人的愿望及对未来的梦想申请人： 日期

2、： 年 月 日申请人承诺以上所填情况皆为真实。如有虚假，愿意按照本计划有关规定中止资助并缴回已资助款项。申请人本人签字： 年 月 日申报说明1、该表由申请学生根据本人家庭实际状况，如实认真填写。填录取学校审核。2、根据家庭贫困状况和家庭经济状况，在相应栏内打勾。3、申请学生必须提供申请表、低保证复印件（贫困证明、残疾证复印件）、高中录取通知书复印件、户口本复印件以及其它证明资料。备注：此表内容以及所附全部复印件均录入到衣恋阳光班软件管理系统。衣恋阳光班学生家庭走访表附件2-1： 省/市、 县/区项目详细信息填写栏请根据被访家庭实际情况，按以下内容以数字形式填写到填写栏内1、学生基本资料1）姓名

3、（ ）2）性别1）男、2）女3）民族1）汉族、2）民族2、家庭基本情况4）家庭人口共（ ）口5）兄弟姐妹共（ ）个6）与谁一起生活1）父母、2）父亲、3）母亲、4）祖父母、5）亲戚7）父母情况1）父母健在、2）仅一方健在、3）一方离异、4）父母去世3、家庭经济情况8）住房情况1）自家的、2）月租、3）临时借租8-1）每月租金如果按月租付房租，月租金多少元？9）收入形式1）务农、2）外地打工、3）正式工作、4）低保、5）其他10）年收入年收入多少元？11）贫困程度1）低保、2）特别贫困、3）贫困、4）一般4、家庭健康状况12）学生1）健康、2）残疾、3）疾病13）家人1）都健康、2）一人患病/残

4、疾、3）两人患病/残疾、4）三人以上患病/残疾14）患病时间1）一年以内、2）一到三年、3）三到五年、4）五到十年、5）十年以上15）医疗费用每月医药费（包括治疗费用）多少元衣恋阳光班学生家庭走访表附件2-2： 省/市、 县/区项目详细信息填写栏请根据被访家庭实际情况，按以下内容以数字形式填写到填写栏内1、走访资料16）走访人身份1）慈善会工作人员、2）学校工作人员、3）慈善会志愿者/义工17）性别1）男、 2）女18）接待人1）父母、2）祖父母、3）亲戚2、贫困学生家庭走访印象19）家庭贫困程度1）低保、2）特别贫困、3）比较贫困、4）一般20）提供资助的必要性1）非常必要，否则会辍学、2）

5、资助会给家庭减轻负担、3）资助给完成学业带来帮助21）是否需要给予家庭其他的帮助1）医疗、2）生活、3）不需要22）学生自荐是否属实1）是、2）否23）家访人意见1、如果家人中有病患者，请具体描述病名、严重程度；如果生活困难，请详细描述困难程度。2、请您根据家访实际情况，写下最深刻的感受。家访说明：1、您是代表慈善会和衣恋集团进行家访，请您带着最热情的微笑和温柔语言与接待人沟通；2、请认真与被家访人核实家庭实际情况；3、家访结束后，请写他们握手或拥抱，以此鼓励他们。并拍下能够家庭贫困环境的照片和大厅各一张照片，以及家访人与他们共同合照一张照片。4、为确保家访后的全资料能够输入电脑，请将每个问题的答案写在填写栏内，以一个阳光班为单位装订成册，照片通过电脑付给衣恋集团指定邮箱。2013年“衣恋阳光班”申领资助贫困高中生汇总名单助地慈善会： （盖章）校名： 校址： 邮箱： 班主任： 电话： 邮箱： 中考满分值（分）：序号姓名性别1、男2、女民族1、汉族2、少数民族贫困家庭家庭状况（多项选择）家庭人口家庭年收入（元）