门静脉高压出血治疗

1、 门静脉高压食管胃静脉曲张出血门静脉高压食管胃静脉曲张出血治疗进展治疗进展 n肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治共识的防治共识 HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72 HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72 Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659HepatologyHepatology 2004 Sep;40(3):652-659 2004 Sep;40(3):652-659Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659 复发性出血的大致危险（复发性出血的大致危

2、险（% %） 可用于预防复发性静脉曲张出血的治疗的有效性可用于预防复发性静脉曲张出血的治疗的有效性 所示估计值来自可获得文献的累计数据（一年时的复发性出血）。所示估计值来自可获得文献的累计数据（一年时的复发性出血）。 EVBLEVBL表示内镜下曲张静脉圈扎术，表示内镜下曲张静脉圈扎术，TIPSTIPS为经颈静脉肝内门腔镜分流术为经颈静脉肝内门腔镜分流术肝硬化门静脉高压食管胃静脉肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识曲张出血的防治共识（2008，杭州杭州）中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会中华医学会内镜学分会食管胃静

3、脉曲张出血的治疗目的食管胃静脉曲张出血的治疗目的:控制急性食管胃静脉曲张出血控制急性食管胃静脉曲张出血预防食管胃静脉曲张首次出血（预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防一级预防）与再次出血（与再次出血（二级预防二级预防）改善肝脏功能储备改善肝脏功能储备 肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择类别 推荐药物及方法推荐药物及方法 预防初次出血预防初次出血预防再次出血预防再次出血 急性出血急性出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图 注：注：EVL：内镜套扎；：内镜套扎；EIS：内镜硬化术：内镜硬化术 HEPATOLOGY,

4、 2008;47(5):1764-72 HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72 美国肝病研究学会美国肝病研究学会20072007年年食管胃底静脉曲张及出血的防治指南食管胃底静脉曲张及出血的防治指南- -背景介绍背景介绍美国肝病研究学会美国肝病研究学会美国胃肠病学会美国胃肠病学会美国胃肠病协会美国胃肠病协会 美国胃肠内镜学会美国胃肠内镜学会 (HVPG)(HVPG)35 mmHg35 mmHgn“当确诊肝硬化后，建议采用食道当确诊肝硬化后，建议采用食道- -胃胃- -十二指肠镜十二指肠镜(EGD)(EGD)对食道和胃静脉曲张进行诊断对食道和胃静脉曲张进行诊断( (推荐级别推

5、荐级别IIaIIa, ,证证据据C)”C)”n“在在EGDEGD检查中，食道静脉曲张被分为小曲张静脉或大检查中，食道静脉曲张被分为小曲张静脉或大曲张静脉曲张静脉 (5 mm) (5 mm) ，后者还囊括中等大小的曲张静脉，后者还囊括中等大小的曲张静脉(3(3等级分类：小、中、大等级分类：小、中、大) )。应当描述是否存在红色征。应当描述是否存在红色征( (推荐级别推荐级别IIaIIa, ,证据等级证据等级C)”C)”n对没有静脉曲张的肝硬化患者，不能推荐使用非选择性对没有静脉曲张的肝硬化患者，不能推荐使用非选择性阻滞剂预防静脉曲张的发生（阻滞剂预防静脉曲张的发生（类，类，B B级）级）n在首次

6、在首次EGDEGD检查时没有静脉曲张的代偿肝硬化患者中，检查时没有静脉曲张的代偿肝硬化患者中，应当在应当在3 3年内复查年内复查EGDEGD（I I类，类，C C级）。如果有证据表明肝级）。如果有证据表明肝功能失代偿，需立刻进行功能失代偿，需立刻进行EGDEGD检查，并且每年复查一次检查，并且每年复查一次（I I类，类，C C级）级）n对静脉曲张较轻、虽没有出血但符合出血风险升高标准对静脉曲张较轻、虽没有出血但符合出血风险升高标准（Child B/CChild B/C级或曲张静脉存在红色条纹）的患者，应当级或曲张静脉存在红色条纹）的患者，应当 使用非选择性使用非选择性阻滞剂预防首次静脉曲张破裂

7、出血（阻滞剂预防首次静脉曲张破裂出血（aa类，类，C C级）。级）。n对静脉曲张较轻、没有出血并且也不符合出血风险升高对静脉曲张较轻、没有出血并且也不符合出血风险升高标准的患者，也能使用非选择性标准的患者，也能使用非选择性阻滞剂，然而长期的收阻滞剂，然而长期的收益还未明确（益还未明确（类，类，B B级）。级）。n对没有出血但是具有出血高风险（对没有出血但是具有出血高风险（Child B/CChild B/C级或内镜检查级或内镜检查时有静脉曲张红色条纹）的中度时有静脉曲张红色条纹）的中度/ /重度静脉曲张患者，推荐重度静脉曲张患者，推荐给予非选择性给予非选择性阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）或阻滞剂

8、（普萘洛尔或纳多洛尔）或EVLEVL来预来预防首次静脉曲张破裂出血（防首次静脉曲张破裂出血（I I类，类，A A级）。级）。n对没有出血且没有出血高风险（对没有出血且没有出血高风险（Child AChild A级，无红色征）的级，无红色征）的中度中度/ /重度静脉曲张的患者，首选非选择性重度静脉曲张的患者，首选非选择性阻滞剂（普萘阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；在对洛尔或纳多洛尔）；在对阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性不好的患者中，应考虑进行性不好的患者中，应考虑进行EVLEVL（I I类，类，A A级）。级）。n如果患者正在服用非选择性如果患者正在服用非选择性阻滞剂，

9、需要调整到最大耐受阻滞剂，需要调整到最大耐受剂量，没必要进行监测性剂量，没必要进行监测性EGDEGD随访。如果患者接受随访。如果患者接受EVLEVL治疗，治疗，应每应每1 12 2周重复一次，直到静脉闭塞，首次监测性周重复一次，直到静脉闭塞，首次监测性EGDEGD应在静应在静脉闭塞后脉闭塞后1 13 3月进行，此后每月进行，此后每6 61212个月复查一次以检查静脉个月复查一次以检查静脉曲张是否复发（曲张是否复发（I I级，级，C C级）。级）。n硝酸盐类（单用或与硝酸盐类（单用或与阻滞剂联用）、分流治疗或硬化治疗阻滞剂联用）、分流治疗或硬化治疗不应用于静脉曲张破裂出血的初级预防（不应用于静脉

10、曲张破裂出血的初级预防（IIIIII类，类，A A级）。级）。n主要预防方式：非选择性主要预防方式：非选择性阻滞剂、阻滞剂、 EVLEVL是否存在静脉是否存在静脉曲张曲张出血危险出血危险一级预防推荐一级预防推荐无静脉曲张无静脉曲张-不推荐使用非选择性不推荐使用非选择性阻滞剂阻滞剂轻度静脉曲张轻度静脉曲张未升高未升高也可以用非选择性也可以用非选择性阻滞剂，阻滞剂，但疗效不明确但疗效不明确升高升高 非选择性非选择性阻滞剂阻滞剂中、重度静脉曲张中、重度静脉曲张未升高未升高 首选：非选择性首选：非选择性阻滞剂阻滞剂 不耐受患者：不耐受患者：EVLEVL升高升高 非选择性非选择性阻滞剂、阻滞剂、 EVL

11、EVLn肝硬化患者的急性胃肠道出血是急症，需要重视，快速支肝硬化患者的急性胃肠道出血是急症，需要重视，快速支持血管内容量和输血，维持血红蛋白在约持血管内容量和输血，维持血红蛋白在约8g/dL8g/dL左右左右 （I I类，类，B B级）。级）。n短程（最多短程（最多7 7天）抗生素预防性治疗可用于所有肝硬化伴胃天）抗生素预防性治疗可用于所有肝硬化伴胃肠道出血患者（肠道出血患者（I I类，类，A A级）。推荐使用口服诺氟沙星级）。推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID400mg BID）或静脉注射环丙沙星（对不能口服给药者）或静脉注射环丙沙星（对不能口服给药者）（I I类，类，A A级）。对进

12、展期肝硬化患者，首选静脉注射头孢曲级）。对进展期肝硬化患者，首选静脉注射头孢曲松（松（1 g/d1 g/d），尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发的中心），尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发的中心 （I I类，类，B B级）。级）。 n在怀疑为静脉曲张破裂出血后要立即给予药物治疗（生长在怀疑为静脉曲张破裂出血后要立即给予药物治疗（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素），诊断明确抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素），诊断明确后需持续后需持续3 35 5天（天（I I类，类，A A级）。级）。n1212小时内可行小时内可行EGDEGD来明确诊断，以及用来明确诊断，以及用EVLEVL或或EVSEVS

13、治疗静脉治疗静脉曲张破裂出血（曲张破裂出血（I I类，类，A A级）。级）。控制急性胃食管静脉曲张出血控制急性胃食管静脉曲张出血n食管静脉曲张破裂出血无法控制或者药物和内镜下联合治食管静脉曲张破裂出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发的患者，适用于疗后出血复发的患者，适用于TIPTIP（I I类，类，C C级）。级）。n气囊填塞可作为无法控制出血者的临时措施（最多气囊填塞可作为无法控制出血者的临时措施（最多2424小小时），以等待安排疗效更确定方法（如时），以等待安排疗效更确定方法（如TIPSTIPS或内镜下治疗）或内镜下治疗）（I I类，类，B B级）。级）。指南推荐：奥曲肽指南推荐

14、：奥曲肽50ug50ugThe advantage of somatostatin and analogues such as octreotide and vapreotide is that they are safe and can be used continuously for 5 days or even longer. octreotide has been mostly used as an initial IV bolus of 50g followed by a continuous infusion of 50g/hour.” n“生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物奥曲

15、肽和兰瑞肽的优势在于具备奥曲肽和兰瑞肽的优势在于具备良好的安全性，因此可以持续应用良好的安全性，因此可以持续应用5天或者更长时间。天或者更长时间。奥奥曲肽的常用方法为：起始负荷剂量曲肽的常用方法为：起始负荷剂量50g ，之后以，之后以50g /小时持续静脉输注。小时持续静脉输注。”Am J Gastroenterol 2007;102:20862102从指南的变迁看治疗观念的进展从指南的变迁看治疗观念的进展20072007年年AASLDAASLD指南的不同之处指南的不同之处n明确指出了生长抑素及其类似物有良好的安全性，可以明确指出了生长抑素及其类似物有良好的安全性，可以持续应用持续应用5 5天

16、或者更长时间天或者更长时间n推荐奥曲肽的剂量为推荐奥曲肽的剂量为起始负荷剂量起始负荷剂量5050g g ，之后以之后以5050g /g /小时持续静脉输注。小时持续静脉输注。奥曲肽（奥曲肽（5050g/hg/h）治疗）治疗EVBEVB的临床疗效观察的临床疗效观察研究概述研究概述研究终点：研究终点：6 6、1212、2424、4848、7272小时止血率；再出血率、死亡率、输血量和输血事件小时止血率；再出血率、死亡率、输血量和输血事件出血停止标准：出血停止标准：无继续出血现象、血压、心率稳定；无继续出血现象、血压、心率稳定；胃管或双囊三腔管抽吸液或内镜检查无继续出血胃管或双囊三腔管抽吸液或内镜检

17、查无继续出血随访随访72小时小时随随机机化化分分组组奥曲肽奥曲肽缓慢静脉注射；缓慢静脉注射；奥曲肽奥曲肽静滴持续静滴持续24小时小时 ；若有效再持续；若有效再持续n = 1210奥曲肽奥曲肽缓慢静脉注射；缓慢静脉注射；奥曲肽奥曲肽静滴持续静滴持续小时小时 ；若有效再持续；若有效再持续n=128奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽2研究设计研究设计p=0.0014平均止血时间小时*奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25*P0.05其余其余P0.01善宁善宁50止血率更高止血率更高止血率止血率%善宁善宁5072小时总止血率%p0.01再出血率%p0.05善宁善宁5050对不同出血量患者，善宁对不同出血量患者，善宁5

18、0奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25%止血率对不同出血量患者，善宁对不同出血量患者，善宁50奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25%再出血率对不同程度肝功能患者，善宁对不同程度肝功能患者，善宁5050善宁善宁50505 5%止血率*奥曲肽奥曲肽50奥曲肽奥曲肽25*P0.05善宁善宁5050g/hg/h显著减少输血量显著减少输血量输血量p0.05% 善宁善宁50g/h安全性好，耐受性佳安全性好，耐受性佳门脉高压和静脉曲张出血门脉高压和静脉曲张出血尚未解决的问题尚未解决的问题20082008年最新欧洲年最新欧洲/ /美国专题会议共识美国专题会议共识HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 5,

19、2008：1764-72 1 1、静脉曲张及其出血的自然史、静脉曲张及其出血的自然史 n代偿期和失代偿期是两个不同的阶段，临床研代偿期和失代偿期是两个不同的阶段，临床研究和临床实践必须分别对待究和临床实践必须分别对待nHVPG 10 mmHgHVPG 10 mmHg是静脉曲张和失代偿的最佳预是静脉曲张和失代偿的最佳预测因素测因素静脉曲张的筛查静脉曲张的筛查 nEGDEGD仍是目前指南推荐的筛查手段仍是目前指南推荐的筛查手段n关于胶囊内镜关于胶囊内镜(CE)(CE)n阴性预测值为阴性预测值为57%-100%57%-100%n23%23%的患者漏诊的患者漏诊n胃镜下为中胃镜下为中- -大型静脉曲张

20、的患者，大型静脉曲张的患者，22%22%在在CECE下为阴性下为阴性或小型静脉曲张或小型静脉曲张胶囊内镜需要进一步研究，确定其可重复性、可靠性和精胶囊内镜需要进一步研究，确定其可重复性、可靠性和精确性，以及患者的偏好和成本效益，但它可以是不能或不确性，以及患者的偏好和成本效益，但它可以是不能或不愿意进行愿意进行EGDEGD患者的另一种选择。患者的另一种选择。静脉曲张初次出血的预防静脉曲张初次出血的预防（一级预防）（一级预防） n预防静脉曲张预防静脉曲张n多中心安慰剂对照研究显示，心得安对预防门多中心安慰剂对照研究显示，心得安对预防门静脉高压（静脉高压（HVPG6mmHgHVPG6mmHg）静脉

21、曲张的发展无效，）静脉曲张的发展无效，且较多的副作用，也建议不需要再进行临床研且较多的副作用，也建议不需要再进行临床研究。究。静脉曲张初次出血的预防静脉曲张初次出血的预防（一级预防）（一级预防）n预防小静脉曲张初次出血预防小静脉曲张初次出血n高危险（高危险（Child CChild C，红色征阳性）小静脉曲张，红色征阳性）小静脉曲张与大中静脉曲张相似。非选择性与大中静脉曲张相似。非选择性受体阻滞受体阻滞剂剂(NSBB)(NSBB)有效，有效，EVLEVL（套扎）值得研究（套扎）值得研究n如果口服如果口服NSBBNSBB，胃镜不需要重复。如果未用，胃镜不需要重复。如果未用NSBB NSBB ，2

22、 2年需要复查内镜年需要复查内镜静脉曲张初次出血的预防静脉曲张初次出血的预防（一级预防）（一级预防）n预防大静脉曲张初次出血预防大静脉曲张初次出血nNSBBNSBB、EVLEVL均有效均有效n大部分专家同意可根据患者的情况、偏好、当大部分专家同意可根据患者的情况、偏好、当地的资源和专业水平在二者中进行选择地的资源和专业水平在二者中进行选择n无需进一步开展研究比较二者的疗效无需进一步开展研究比较二者的疗效n新预防方法的临床研究应当选择新预防方法的临床研究应当选择NSBBNSBB或或EVLEVL做做对照组，而不能选择安慰剂做对照对照组，而不能选择安慰剂做对照nNSBB+EVLNSBB+EVL联合治

23、疗目前尚未推荐联合治疗目前尚未推荐测定测定HVPGHVPG方法预防方法预防静脉曲张出血的作用静脉曲张出血的作用 n仅仅HVPG6mmHgHVPG6mmHg，无静脉曲张，无静脉曲张 nHVPG10mmHgHVPG10mmHg，预测静脉曲张发生，预测静脉曲张发生 nHVPG1HVPG1年降低年降低10%10%以上，静脉曲张发生率明显减少以上，静脉曲张发生率明显减少 n从未发生过出血的患者（中从未发生过出血的患者（中- -重度曲张静脉）重度曲张静脉）nHVPGHVPG下降幅度下降幅度20%20%，其首次静脉曲张出血发生率明显，其首次静脉曲张出血发生率明显降低降低nHVPG12mmHgHVPG20mmHg, HVPG20mmHg, 预示着静脉曲张预示着静脉曲张再出血及死亡明显增加再出血及死亡明显增加 急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血 静脉曲张再出血的预防静脉曲张再出血的预防（二级预防）（二级预防） 静脉曲张再出血的预防静脉曲张再出血的预防（二级预防）（二级预防）HVPGHVPG作为替代终点作为替代终点胃静脉曲张胃静脉曲张 n胃静脉曲张约胃静脉曲张约20%20%n胃底静脉曲张出血率、再出血均较高胃底静脉曲张出血率、再出血均较高n预防出血或再出血与上面提到的相似预防