护理组条款C级准备

1、河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院护理部护理部 八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审标准评审要点评审要点381 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3811 有压有压疮诊疮诊疗疗及护理规范及护理规范。风险评估。风险评估与报告制度，与报告制度，有压疮有压疮【】【】1有压疮风险评估与报告制度、工作流程有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范。3高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率90%。八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审标准评审要点评审要点382 实施预防压

2、疮的有效护理措施实施预防压疮的有效护理措施。3821 落实落实预防压疮的护理预防压疮的护理措施。措施。【】【】1有预防压疮的护理规范及措施。有预防压疮的护理规范及措施。2护理人员掌握操作规范。护理人员掌握操作规范。十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点41533 护士抄（转）录护士抄（转）录用药医嘱用药医嘱 及执及执行给药医嘱应遵行给药医嘱应遵守操作规程，必守操作规程，必须经过核对，确须经过核对，确保准确无误。保准确无误。【】【】1经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。2

3、用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。并签字确认。4护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。医师沟通。5有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要有特殊情况使用患者自带药品的相关规

4、定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。符合规定。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点评审要点5111 有在院长（或副有在院长（或副院长）领导下的院长）领导下的护理组织管理体护理组织管理体系，对护理工作系，对护理工作实施目标管理。实施目标管理。【】【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。管理。2按照标准配置各层次护理管

5、理岗位和人员，按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。岗位职责明确。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点评审要点5112 医院有护理工作中医院有护理工作中长期规划、年度计长期规划、年度计划和年度总结。划和年度总结。【】【】1有护理工作中长期规划、年度计划，与有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。相关人员知晓规划、计划的主要内容。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点评审要点512 执行三级（医院执行三级（医院-科室科室

6、-病区）护理管理组织体系，逐步建立护病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例（国务院令第理垂直管理体系，按照护士条例（国务院令第517号；号；2008.1.31；自自2008.5.12起施行）的规定，实施护理管理工作。起施行）的规定，实施护理管理工作。5121 执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）护理管理组织病区）护理管理组织体系。体系。【】【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院行三级（医院-科室科室-病区）护理管理。病区）护理管理。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点

7、评审要点 5122 按照护士条例按照护士条例的规定，实施护的规定，实施护理管理工作。理管理工作。【】【】 1按照护士条例的规定，制定相按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。关制度，实施护理管理工作。 2依法执行护理人员准入管理。依法执行护理人员准入管理。评审标准评审标准评审要点评审要点513 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。制护理措施。 5131 实施护理人员分级

8、管实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及明确临床护理内涵及工作规范。工作规范。【】【】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护实施护理人员分层级管理，制定与落实护 理岗位职责。理岗位职责。 2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3有统一管理的护理人员分级管理档案。有统一管理的护理人员分级管理档案。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织一、确立护理管理组织体系体系评审标准评审标准评审要点评审要点514 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护

9、理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5141 实行护理目标管理实行护理目标管理责任制、岗位职责责任制、岗位职责明确。明确。【】【】1有全院护理管理目标及各项护有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。理标准并实施。 2相关人员知晓上述内容并履行职责。相关人员知晓上述内容并履行职责。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点评审要点 5142 落实护理常规、落实护理常规、操作规程等，有操作规程等，有相应的监督与协相应的监督与协调机制。调机制。【】【】1有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。

10、 2对护理核心制度（分级护理、查对、交接对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。核。 3相关护理人员掌握上述内容并执行。相关护理人员掌握上述内容并执行。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点评审要点5143护理单元有专科护理单元有专科护理常规，具有护理常规，具有专业性、适用性。专业性、适用性。【】【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。科护理常规。2护理人员掌握并执行本专业的专科护理常护理人员掌握并执行本专业的专科护理常规。规。一、

11、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点评审要点 5144 能提供能提供体现适时修订并有修体现适时修订并有修订标识的护理制度，订标识的护理制度，修订部分均遵守相关修订部分均遵守相关法律、法规和规章。法律、法规和规章。【】【】1有修订制度、职责、常规等相有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序关文件的规定与程序 2修订后的文件，有试行修订后的文件，有试行修改修改批批准准培训培训执行的程序，并有修订标识。执行的程序，并有修订标识。一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系评审标准评审标准评审要点评审要点5145 定期开定期开展护理管理制度的展护理管理制度的培训

12、，有培训记录。培训，有培训记录。【】【】 1有护理管理制度培训计划并落实。有护理管理制度培训计划并落实。 2护理人员掌握相关护理管理制度。护理人员掌握相关护理管理制度。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点521 有护理人员管理规定、岗位管理制度，明确岗位设置、岗有护理人员管理规定、岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5211 有有护理护理人员管理规定，对各项人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，的岗位职责和工作标准，有考评和监督

13、。有考评和监督。【】【】1有适合医院实际情况的护理人员管有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。理规定、岗位职责和工作标准。 2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。质与履职要求。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点 5212 对各对各级护理人员资质级护理人员资质进行严格审核。进行严格审核。【】【】1有各级护理人员资质审核规定与有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。程序，并执行。 2相关人员知晓资质审核规定与履职要相关人员知晓资质审核规定与履职要求。求。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理

14、评审标准评审标准评审要点评审要点5213有聘用护理有聘用护理人员资质、岗位技术能人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方制度规定和具体执行方案，并有执行记录。案，并有执行记录。【】【】1有聘用护理人员的资质、岗位技术能有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。力及要求。 2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点5214 有全院护理人员的人有全院护理人员的人员名册、薪酬

15、、享有福利待遇、参员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。体现多劳多得，优绩优酬。【】【】1有保障护理人员实行同工同酬，有保障护理人员实行同工同酬， 并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。养老、失业保险）的制度。 2护理人员每年离职率护理人员每年离职率10%。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点 5215 护理人员护理人员能够获得与其从事的护理能够获得与其从事的

16、护理工作相适应的卫生防护与工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。医疗保健服务。【】【】 有护理人员相应岗位职业防护制度及有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。医疗保健服务的相关规定。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点 522 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5221 有护理有护理单元护理人员人力单元护理人员人力配置的依据和原则。配置的依据和原则。【】【】1按照医院

17、的规模合理配置护理人员。按照医院的规模合理配置护理人员。 2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。力与病人危重程度相符的原则。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点5222 有各有各级护理管理部门紧级护理管理部门紧急护理人力资源调急护理人力资源调配的规定，有执行配的规定，有执行的方案。的方案。【】【】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方

18、案。配的规定，有执行方案。 2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。规定的主要内容与流程。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点523 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5231 根根据收住患者特点、据收住患者特点、护理级别比例、床护理级别比例、床位使用率，合理配位使用率，合理配置人力资源。置人力资源。【】【】1护理人员人力资源配备与医院的功能

19、、任护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比）病房护理人员总数与实际床位比0.4 1。（3）重症医学科护士与实际床位之比不低于）重症医学科护士与实际床位之比不低于3:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于）手术室护士与手术间之比不低于3 1。 2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。有实例可查。 3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。定。二、护理人力资源

20、管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点5232 对护理人力资源对护理人力资源实行弹性调配。实行弹性调配。【】【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储有为实行弹性护理人力资源调配的人员储 备。备。 2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。效果。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点524 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分求等要素的绩效考核制度，

21、并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241 建立基于护理建立基于护理工作量、质量、患者满意工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求度、护理难度及技术要求的绩效考核办法并与评优、的绩效考核办法并与评优、晋升、薪酬挂钩。晋升、薪酬挂钩。【】【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。护理难度及技术要求绩效考核方案。 2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。二、护理人力资源管

22、理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点525 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251 实施实施护理人员在职继续护理人员在职继续教育培训和考评。教育培训和考评。【】【】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度有护理人员在职继续教育培训与考评制度 2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。和专人负责落实。 3有开展培训的专项经费、设备设施等资源保障。有开展培训的专项经费、设备设施等资源保障。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理评审标准评审标准评

23、审要点评审要点5252 落实专落实专科护理培训要求，科护理培训要求，培养专科护理人才。培养专科护理人才。【】【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。科护理人员。 2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。设施等资源保障。 3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。本院专科护理人员培训方案和培养计划。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点531 根据分级护理的原则和要求，

24、实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（护理部）评价标准，有质量可追溯机制。（护理部）5311 根据分级护理的原则根据分级护理的原则和要求，实施护理措和要求，实施护理措施，有护理质量评价施，有护理质量评价标准，有质量可追溯标准，有质量可追溯机制。机制。【】【】1依据综合医院分级护理指导原依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。则，制定符合医院实际的分级护理制度。 2护理人员掌握分级护理的内容。护理人员掌握分级护理的内容。 3有护理级别标识，患者的护理级别与病情有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。相符。三

25、、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点532 依据护士条例护士守则（中华护理学会依据护士条例护士守则（中华护理学会2008.5.12制订）、制订）、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范及河南省优质护理服务理技术服务规范及河南省优质护理服务“十化十化”评价标准（试行）规范评价标准（试行）规范护理行为，优质护理服务落实到位护理行为，优质护理服务落实到位5321 优质护理服务落实到优质护理服务落实到位。（）位。（）【】【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

26、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。激励机制。 3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率，护理人员知晓率100%。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点533 临床护理人员护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护理人员护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务基础护理和专业技术服务。5331 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，

27、为患的整体护理，为患者提供适宜的护理者提供适宜的护理服务服务 。（。（）【】【】1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。心理、社会、文化等因素。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点534 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者

28、安全措施有效，记录规范。护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5341 护理人员具备护理人员具备危重患者护理危重患者护理的相关知识与的相关知识与操作技能。操作技能。【】【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。处理、紧急处置能力等。 2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。合格。 3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。施

29、。 4护理人员掌握上述相关的理论与技能。护理人员掌握上述相关的理论与技能。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点 5342 有有危重患危重患者护理常规及技术规范、者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估对危重患者有风险评估和安全防范措施。和安全防范措施。【】【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。程及应急预案。 2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。护理人员知晓并掌握相

30、关制度与流程的内容。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点535 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5351 有有围围手术期的护理常规手术期的护理常规和处置流程，并有和处置流程，并有效执行。效执行。【】【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。置流程。 2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。作，有记录。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要

31、点536 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。了解患者用药和治疗反应。 5361执行查执行查对制度，能遵照对制度，能遵照 医医嘱正确提供治疗、嘱正确提供治疗、给药等护理服务，给药等护理服务，及时观察、了解患及时观察、了解患者用药及治疗反应。者用药及治疗反应。【】【】1有医嘱核对与处理流程。有医嘱核对与处理流程。 2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。有记录。 3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与有观察、了解和处置患者用

32、药与治疗反应的制度与流程。流程。 4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点537 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371 遵照医嘱为患者提遵照医嘱为患者提供符合规范的输血供符合规范的输血治疗服务。治疗服务。【】【】1在输血前严格执行双人查对签名制度，确保在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。准确无误。 2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。程。 3有输

33、血反应处理预案、报告、处理制度与流程。有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点538 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5381 有保障常有保障常用仪器、设备和抢救用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流物品使用的制度与流程。程。【】【】1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。与流程。 2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审

34、标准评审标准评审要点评审要点539 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5391 为患为患者提供心理与健康者提供心理与健康指导服务和出院指指导服务和出院指导。导。【】【】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员学习和使用。指导、健康促进等资料，方便护理人员学习和使用。 2护理人员知晓以上主要内容。护理人员知晓以上主要内容。 3通过多种方式将上述内容提供给患者。通过多种方式将上述内容提供给患者。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点531

35、1 按照病历书写基本规范、电子病历基本规范及河南省医疗按照病历书写基本规范、电子病历基本规范及河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）（豫卫医机构表格式护理文书书写规范（试行）（豫卫医2011106号；号；2011.5.27；）；）书写护理文件，定期质量评价。（护理部、各临床护理单元）书写护理文件，定期质量评价。（护理部、各临床护理单元）53111 按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范书写护理文件，定期书写护理文件，定期进行质量评价。进行质量评价。【】【】1有护理文件书写标准及质量考核标准。有护理文件书写标准及质量考核标准。 2护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。护理记录按照有

36、关规定由相关护理人员审核签字。 3护理人员知晓并掌握病历书写基本规范、电子护理人员知晓并掌握病历书写基本规范、电子病历基本规范及河南省医疗机构表格式护理文书书写病历基本规范及河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）。规范（试行）。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评审标准评审要点评审要点5312 建立并落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（护建立并落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（护理部、各临床护理单元）理部、各临床护理单元）53121 定期进行护理查房、护定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。理问题组织护

37、理会诊。【】【】1有定期护理查房、病例讨论制度。有定期护理查房、病例讨论制度。 2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。制度。四、护理安全管理四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点541 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5411 有护理有护理质量与安全管理组质量与安全管理组织，职责明确，有织，职责明确，有监管措施。监管措施。【】【】1在医院质量与安全管理委员会下设护理质在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2有年度

38、护理质量工作计划。有年度护理质量工作计划。四、护理安全管理四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点542 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5421有主动报告护有主动报告护理不良事件制度与激励措理不良事件制度与激励措施。施。【】【】1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。教育和培训。 3有多种途径便

39、于护理人员报告护理安全（不良）有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。事件。四、护理安全管理四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点 543 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。 5431 有针对有针对护理安全（不良）事护理安全（不良）事件案例成因分析及讨件案例成因分析及讨论记录。论记录。【】【】1护理安全（不良）事件有成因分析和讨护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。论。 2定期对护理人员进行安全警示教育。定期对护理人员进行安全警示教育。四、护理安全管理四、护理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点544 有护理风险防范措施，

40、如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。等。5441 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。执行。四、护理四、护理安全管理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点545 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5451 执行临床执行临床护理技术操作常见并护理技术操作常见并发症的预防及处理指发症的预防及处理指南。南。【】【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

41、规范。 2有护理技术操作培训计划并落实到位。有护理技术操作培训计划并落实到位。 3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。四、护理四、护理安全管理安全管理评审标准评审标准评审要点评审要点546 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5461 有有重点环重点环节应急管理制度，有节应急管理制度，有紧急意外情况的应急紧急意外情况的应急预案及演练。预案及演练。【】【】1有重点环节应急管理制度。有重点

42、环节应急管理制度。 2对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节有应急预案。集、围术期管理、安全管理等重点环节有应急预案。 3相关岗位护理人员均知晓。相关岗位护理人员均知晓。五、特殊护理单元质量管理与五、特殊护理单元质量管理与监测监测评审标准评审标准评审要点评审要点551 按照按照医院手术部（室）管理规范有医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5512建立建立手手术室各项规章制

43、度、术室各项规章制度、岗位职责及操作常岗位职责及操作常规，有考核及记录。规，有考核及记录。工作人员配备合理。工作人员配备合理。【】【】1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2有手术室各级各类人员的相关培训。有手术室各级各类人员的相关培训。3根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3 1。4明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5手术室工作经历手术室

44、工作经历2年以内护理人员数占总数年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作年及以上手术室工作经验。经验。6相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。7按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。培训方案和培养计划。五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审标准评审要点评审要点5513手术室执行手术安手术室执行手术安全核查制度，有患全核查制度，有患者交接、安全核查、者交接、安全核查、安全用药、手术物品安全用药、手术物品清点、标本管理等安清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的用药，有突发事件的应急预案。应急预案