缺血性卒中诊治三重奏

1、缺血性卒中诊治三重奏缺血性卒中诊治三重奏危险因素、病因和发病机制危险因素、病因和发病机制病因诊断病因诊断头痛头痛/呕吐呕吐颅压增高颅压增高其他病因其他病因颅内感染颅内感染其他病因其他病因针对结果的处针对结果的处理理针对病因的处针对病因的处理理偏瘫偏瘫脑梗死脑梗死心源性心源性大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化非脑梗死非脑梗死针对结果的处理针对结果的处理小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因针对病因针对病因的处理的处理病因不明病因不明缺血性卒中病因诊断缺血性卒中病因诊断有人可能抱怀疑态度，有人可能抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？一个脑梗死或一个脑梗死或TIA病人

2、，如果有高血压和高血脂，多病人，如果有高血压和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化动脉粥样硬化”应该不应该不会有什么错吧？会有什么错吧？再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？如果问，都怎么治？可能会听到这样回答：如果问，都怎么治？可能会听到这样回答：反正急性期都是输液治疗，然后每半年再回医院输一次液反正急性期都是输液治疗，然后每半年再回医院输一次液但你真的相信多输点液能把脑梗死的病人治好？但你真的相信多输点液能把脑梗死的病人治好？有医生会说：有医生会说：再举一种情况说明病因诊断的重要性再举一种情况说明病因诊断

3、的重要性 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗：问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？阿司匹林加量？ 换用其他抗血小板药？换用其他抗血小板药？ 反问：反问： 这个病人的病因是什么？这个病人的病因是什么？ 问者可能回答：问者可能回答： 有高血压，还有高血脂有高血压，还有高血脂如果仅仅停留在这个层面，我们很难确切回答这个问题如果仅仅停留在这个层面，我们很难确切回答这个问题因为，如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中，因为，如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中，就应该抗凝而不是抗血

4、小板就应该抗凝而不是抗血小板脑梗死脑梗死心源性心源性大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化针对结果的处理针对结果的处理小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因针对病因针对病因的处理的处理病因不明病因不明 不同的病因，治疗措施不同不同的病因，治疗措施不同大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化的非药物治疗的非药物治疗控制危险控制危险因素因素心源性栓塞心源性栓塞的抗栓治疗的抗栓治疗非心源性梗死非心源性梗死的抗栓治疗的抗栓治疗其他特殊其他特殊情况情况2010年中国缺血性卒中年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南其它缺血性卒中其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以

5、下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中缺血性卒中/TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述2.07mmol/L（80mg/dl）强化强化立即启动立即启动标准标准2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C值值危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高高危危2.59mmol/L（1

6、00mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%脑卒中脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药二级预防中他汀药物的分层用药1.中华神经科杂志. 2010;43(2):154-1602. 中华内科杂志;2008;47:873-875仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制发病机制危

7、险因素危险因素但怎样才能把这三层关系理清楚？但怎样才能把这三层关系理清楚？缺血性缺血性卒中患卒中患者者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？小动脉疾小动脉疾病病大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因l动脉夹层动脉夹层l烟雾病烟雾病l动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血没有高血压压没有高血没有高血脂脂没有糖尿没有糖尿病病举例说举例说明明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HTHT、DMDM、高血脂等是危险因素，不是病因、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，

8、高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中病因病因心源性卒中病因病因动脉夹层（其他）病因病因大动脉粥样硬化性缺血性缺血性卒中患者卒中患者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因危险因素和病因是两个不同的概念是两个不同的概念不算！不算！我们经常会说：我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？病因学诊断中没病因学诊断中没有有栓塞性梗栓塞性梗死死脑栓脑栓塞塞或或心源性心源性栓塞栓塞动脉动脉源性栓塞源性栓塞病因病因大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化病因病因心源性卒心源性卒中中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病其他

9、病其他病因因其他病其他病因因心源性卒心源性卒中中大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化低灌注梗低灌注梗死死心源性心源性低灌注低灌注动脉源性动脉源性低灌注低灌注病因病因大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化病因病因心源性卒心源性卒中中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病其他病其他病因因心源性卒心源性卒中中大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化其他病其他病因因低灌注梗低灌注梗死死栓塞性梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？不是！不是！是什么？是什么？我们经常会说：我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机发病机制制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化大动脉粥样

10、硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素缺血性卒缺血性卒中中高血压、高血脂高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华法林抗凝：华法林控制危险因素：降压、他控制危险因素：降压、他汀汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗缺血性卒缺血性卒中中高血压、高血脂高血压、高血脂小动脉闭塞小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林阿司匹林控制危险因素：降压、他控制危险因素：降压、他汀汀二级预防应

11、该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹出院后至少要用阿司匹林林标准他汀：标准他汀：LDL100mg/dl缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL80mg/dl低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹出院后至少要用阿司匹林林注：CEA=颈动脉内膜剥脱术； CAS=颈动脉支架置入术缺血性卒缺血性卒中中高血压、高血脂其他病因其他病因（烟雾病）（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀二级预防措施？二级预防措施？建议：如果疑诊烟雾病建议：如果疑诊烟雾病请不要在当地做请不要在当地做DSA北京北京307医院神经外科医院神经外科缺血性卒中（诊治三重奏）缺血性卒中（诊治三重奏）高