危重病人的肠内营养详解

1、危重病人危重病人的肠内营养支持的肠内营养支持郑州第十六人民医院郑州第十六人民医院 o 概述o 肠内营养的适应症和时机o 肠内营养制剂o 肠内营养的实施原则o 肠内营养的并发症和预防原则肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA两种营养途径的利弊两种营养途径的利弊 长达10年的外科ICU营养支持的研究报告o “If the g

2、ut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”o “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。了。”Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutr

3、ition 13;1997(10):870-877肠内营养应用的中心法则肠内营养应用的中心法则 肠内营养的适应症、禁忌症和时机o肠内营养的应用指征:胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予 EN ，只有 EN 不可实施时才考虑PN。o肠内营养的禁忌证:当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN 增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸人性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用EN。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。o与延迟E

4、N 比较，早期EN 能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。 因此，重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN 。 通常早期 EN是指“ 进人ICU 24 h 或48 h 内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。 （重症患者营养指南2006） 肠内营养适应征肠内营养适应征o 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可o 口咽疾病口咽疾病o 肠衰竭疾病肠衰竭疾病n 胃肠道瘘胃肠道瘘n 炎性肠道疾病炎性肠道疾病n 短肠综合征短肠综合征n 胰腺疾病胰腺疾病n 肠道吸收不良肠道吸收不良肠内营养适应征肠内营养适应征o 高代谢疾病高代谢疾病n

5、烧伤烧伤/创伤、感染创伤、感染o 围手术期处理围手术期处理n 术前肠道准备术前肠道准备n 纠正营养不良纠正营养不良o 其它脏器功能障碍其它脏器功能障碍n 心血管、肝、肺、肾功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍o 先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷.肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘.食管胃先天畸形食管胃先天畸形.胃肠道需要休息或吸收不良者胃肠道需要休息或吸收不良者.急性重症胰腺炎的早期急性重症胰腺炎的早期.短肠综合征，小肠短肠综合征，小肠3 次/d 或稀便200 g/d）：减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（ D 级推荐）注意抗菌药物相关腹泻的诊断、

6、鉴别诊断和治疗（ B 级推荐）。 中国重症患者营养支持指南（2006）腹泻治疗新观点腹泻治疗新观点o 1.首先给患者鼻饲足够的含盐液体以预防脱水；2.给患者足够的食物以预防营养不良，不再提倡禁食；3.药物治疗除选用恰当抗生素等药外，主张应用消化道粘膜保护剂思密达，此药能与粘液糖蛋白相结合，提高粘液屏障的抗病能力。同时对引起消化道疾病的多种攻击因子，具有极强的固定抑制作用。思密达不进入血液循环系统，无毒副作用，疗效好。 关于胃潴留o重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。 经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6 h 后抽吸一次腔残留量，如

7、果储留量200 ml，可维持原速度，如果储留量100 ml增加输注速度20 ml/h，如果储留量 200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。o在EN 输注过程中，以下措施有助于提高患者对EN 的耐受性:对 EN 耐受不良(胃储留 200ml、呕吐) 的患者，可应用促胃肠动力药物;EN 开始营养液浓度应由低到高;使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温 （重症患者营养支持指2006） 胃残留液：每 4 小时抽吸胃残留液 1 次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（ D 级推荐）。 （神经系统疾病肠内营养操作规范共识2011） 2009 年 ASPEN 推荐：胃潴留2

8、50 ml 时应用胃动力药，500 ml 时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价（美国营养学会）胃潴留o 对于儿童，如果胃残余量超过5mLkg，就属于胃排空延迟(胃潴留)。一般根据胃残留量的多少把胃排空延迟分为轻度(151250 mL6h)、中度(251350 mL6 h)、重度(350 mL6 h)三级。在中国，目前比较认可的诊断标准是呕吐出46 h前的食物，或空腹8 h以上，胃内残留食物仍200 mL者，均提示出现了胃潴留。 -护理学杂志鼻饲患者胃潴留研究进展 王丽娟胃潴留o胃残留液抽吸频率：对于多久抽吸胃液以监测胃潴留量，目前仍没有统一规定，多数人凭各自的经验和想法，一般为每46小

9、时1次。2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每45小时监测一次胃残余量直到量稳定在50 mL以下。我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)认为，应每4小时抽吸1次，观察抽吸物的总量、颜色和性状。Metheny等口通过研究也推荐每4小时测量胃潴留量，并且在鼻饲的前几天用大孔径多开口鼻饲管。这与Burton等心73研究一致，后者发现注入营养液8 h后残余量达到高峰，以后虽继续喂养残余量却在下降，因此在这一时期严密监测比较重要。Kattelmann等研究表明，250 mL为胃潴留的阈值，为了更好地补充营养，如果需要停止或暂停鼻饲营养，必须连续两次及以上测得胃潴留量在250

10、ml或以上 -护理学杂志鼻饲患者胃潴留研究进展 王丽娟胃潴留o胃残留物的处理：主要分为丢弃和通过胃管回输两种方法。胃残留物回输可致堵管，并增加感染的危险；然而丢弃却易增加患者水、电解质失衡的危险，并可能导致营养不足。关于此问题，目前国际上并没有统一的指南，大量研究结果发现：干预组和对照组在结局指标上均没有明显差异，但是回输组胃排空延迟发生率和严重程度比对照组低，而高血糖发生次数更多。o因此，综合目前的研究来看，丢弃胃残留液可能导致患者营养补充不足，且有水电解质紊乱的危险；回输胃残留液能提高胃残留液的管理，但易发生堵管、感染及高血糖等危险。抽出的胃残留液丢弃与否，目前仍无统一意见，还需通过更多的

11、临床研究来证实表表-2恶心、呕吐、恶心、呕吐、 胃滁留原因及预防胃滁留原因及预防原因原因 预防预防 1 1胃排空迟缓或胃动力下降胃排空迟缓或胃动力下降2 2，营养液温度过低，营养液温度过低 3 3输注过快输注过快 4 4细菌污染细菌污染 5 5乳糖不耐受乳糖不耐受 6 6液体高渗液体高渗 7 7胃肠道梗阻胃肠道梗阻 8 8脂肪过多脂肪过多 1 1如胃滁留如胃滁留100m1100m1，停止输注，停止输注2 28h8h，然后减慢输注速度，加用胃动力药，然后减慢输注速度，加用胃动力药，改用十二指肠管。改用十二指肠管。2 2使营养液保持适当温度使营养液保持适当温度3 3减慢输注速度，逐步增加到耐受减慢

12、输注速度，逐步增加到耐受4 4注意无菌技术注意无菌技术5 5用无乳糖配方用无乳糖配方6 6降低营养液浓度降低营养液浓度 7 7停止输注，找出梗阻原因并纠正停止输注，找出梗阻原因并纠正8 8改用低脂营养配方改用低脂营养配方 胃滁留的定义：胃滁留的定义： o 自上一次喂养后自上一次喂养后2h2h，胃内容物有，胃内容物有100ml100ml或或1h1h后有后有大约大约5050的喂养物残留在胃内。开始输注时，的喂养物残留在胃内。开始输注时，定期检查胃残留量，如喂养了定期检查胃残留量，如喂养了1 1瓶瓶500ml500ml的营养的营养液，液，1 12h2h后应该抽吸检查，一旦发现过多残留后应该抽吸检查，一旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度。液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度。胃残留液过多会增加肺误吸的危险，导致吸入胃残留液过多会增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。性肺炎的发生。检查胃潴留时，应在检查胃潴留时，应在1h1h前停止前停止管饲。管饲。 误吸及食物返流误吸及食物返流o 误吸及食物返流是TEN重要并发症之一,胃潴留的患者更易发生。o 预防措施o 在鼻饲时,取上身抬高3045的卧位;o 滴注速度均匀缓慢;o 雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽; o 空肠造口或置管 表表-3便秘原因及预防便秘原因及预防原因原因 处理方法处理方法