压疮的预防及护理新进展

1、压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院ICU ICU 赵梦赵梦3最新的评估最新的评估理念及方法理念及方法21压疮的定义及压疮的定义及分期分期常见的病因及常见的病因及病病理、生理改变理、生理改变CONTENTS5治疗及护理措施治疗及护理措施4压疮的预防压疮的预防压疮（PU）的定义Stages of pressure ulcers身体局部组织长期受压、血液循环障身体局部组织长期受压、血液循环障碍组织营养缺乏，致使皮肤失去正常碍组织营养缺乏，致使皮肤失去正常营养功能，而引起的组织破坏和坏死，营养功能，而引起的组织破坏和坏死，最早我们将之称为褥疮（

2、最早我们将之称为褥疮（BedsoreBedsore，Decubitus UlcerDecubitus Ulcer），现在多采用压力），现在多采用压力性 溃 疡 或 压 疮 （性 溃 疡 或 压 疮 （ P r e s s u e r P r e s s u e r Ulcer,Pressuer SoreUlcer,Pressuer Sore）一词，因为它）一词，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生座位不仅发生于卧床病人，也可发生座位或使用整形外科装置的病人，因而压或使用整形外科装置的病人，因而压迫皮肤而形成。迫皮肤而形成。压疮（压疮（PUPU）的最新定义）的最新定义The new definit

3、ion of pressure ulcers压疮的分期Stages of pressure ulcers压疮的分期Stages of pressure ulcers压疮的分期Stages of pressure ulcers期期期期期期期期淤血红润期淤血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期病理生理变化Pathological physiological changes期期皮肤完整，出现局限皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指按红斑区，且以手指按压颜色不会变白，临压颜色不会变白，临床上皮肤完整但发红，床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬有的局部疼痛、变硬或软，与周围

4、组织相或软，与周围组织相比，冰凉或发热比，冰凉或发热压疮的分期Stages of pressure ulcers病理生理变化Pathological physiological changes期期皮肤损伤，在表皮或皮肤损伤，在表皮或真皮呈现为一个浅的真皮呈现为一个浅的溃疡，创收部位为粉溃疡，创收部位为粉红色，或呈现出一个红色，或呈现出一个充血性水疱。临床上充血性水疱。临床上可看到檫伤、水疱、可看到檫伤、水疱、浅的火山口状伤口等。浅的火山口状伤口等。压疮的分期Stages of pressure ulcers病理生理变化Pathological physiological changes期期失去

5、全层皮肤组织，可见皮下失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可见不规则尚未暴露。临床上可见不规则形状的深凹，伤口基底部与伤形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织或渗液，但洞，可有坏死组织或渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。深的火山口状伤口。压疮的分期Stages of pressure ulcers病理生理变化Pathological physiological changes期期失去全层皮肤组织伴外失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉，可导致骨

6、露骨、肌肉，可导致骨髓炎。临床上可见肌肉髓炎。临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。渗出液。压疮的分期Stages of pressure ulcers压疮的分期Stages of pressure ulcers压疮的分期Stages of pressure ulcers常见的病因、高危因素常见的病因、高危因素Common causes and risk factors外部因素内在因素压疮压疮形成形成2341外部外部因素因素摩擦力摩擦力潮湿潮湿剪切力剪切力压力压力压力压力一 般 认 为 超 过一 般 认 为 超 过32mmHg

7、的持续压的持续压力即能引起毛细血管力即能引起毛细血管内皮细胞损伤及血小内皮细胞损伤及血小板聚集，形成血栓而板聚集，形成血栓而影响组织血液供应影响组织血液供应摩擦力摩擦力临床中床面褶皱不平，存在碴屑临床中床面褶皱不平，存在碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均产生较大的摩擦力均产生较大的摩擦力剪切力剪切力如仰卧病人抬高床头身如仰卧病人抬高床头身体下滑体下滑剪切力作用于深沉，引剪切力作用于深沉，引起组织的相对位移，能起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供切断较大区域的血液供应，因此比垂直方向的应，因此比垂直方向的压力更具危害。压力更具危害。剪切力是由两层组织相连表面剪切力

8、是由两层组织相连表面间的滑行而产生的进行性的相间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成与体位密切相和压力相加而成与体位密切相关。关。可由大小便失禁、引可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力、松软，易为剪切力、摩擦力所伤。摩擦力所伤。Allman指出，大小便指出，大小便失禁时会产生更多的失禁时会产生更多的细菌及毒素，这种污细菌及毒素，这种污染浸渍诱发的感染使染浸渍诱发的感染使情况更趋恶化。情况更趋恶化。手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口处，手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口

9、处，冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患者出汗较多，而受压部位的汗液不易蒸发，患者出汗较多，而受压部位的汗液不易蒸发，而至浸湿的皮肤张力下降，失去正常的生理而至浸湿的皮肤张力下降，失去正常的生理机能，进一步增加了压疮形成的几率。机能，进一步增加了压疮形成的几率。潮湿潮湿内在因素1 1、感觉、感觉2 2、营养、营养3 3、组织灌注、组织灌注状态状态4 4、年龄、年龄5 5、体重、体重6 6、体温、体温7 7、精神心理、精神心理因素因素压疮通常发生在截瘫患者中，大多压疮通常发生在截瘫患者中，大多数人认为这是因为感觉缺失造成机体对数人认为这是因为感觉缺失造成

10、机体对伤害性刺激毫无反应的结果。肌肉和血伤害性刺激毫无反应的结果。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死是发生压疮的主要原因。死是发生压疮的主要原因。感觉感觉国内外学者均认同营养不良是导致压疮国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合发生的内因之一，也是直接影响其愈合尚未因素。全身营养障碍、营养摄入不尚未因素。全身营养障碍、营养摄入不足而出现蛋白质合成减少、负氮平衡、足而出现蛋白质合成减少、负氮

11、平衡、皮下脂肪少、肌肉萎缩，一旦受压，骨皮下脂肪少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和隆突处对隆突处皮肤要承受外界压力和隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏脂肪组织保皮肤的挤压力，受压处缺乏脂肪组织保护，引起血液循环障碍；营养不良可导护，引起血液循环障碍；营养不良可导致组织器官功能减弱，调节应激期代谢致组织器官功能减弱，调节应激期代谢变化的功能相对减弱，从而进一步增加变化的功能相对减弱，从而进一步增加压疮发生的高危因素，形成恶性循环。压疮发生的高危因素，形成恶性循环。营养营养组织血液灌注不足引起组织缺氧，影响组织的营养供应，皮肤抵抗力下降，导致压疮形成。组织灌注状态组织的再生能力随着

12、组织的再生能力随着 年龄的增加而减退，加上年龄的增加而减退，加上血管的硬化使局部的血液血管的硬化使局部的血液 供应减少。调查显示供应减少。调查显示85%85%压疮患压疮患者超过者超过6565岁。岁。年龄体重下降、消瘦的病人，体重下降、消瘦的病人，皮下脂肪变薄，骨突部位皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫，易发生压疮没有缓冲垫，易发生压疮体重体温的变化也是发生压疮的重要因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。体温体温精神心理因素发生压疮的评估量表发生压疮的评估量表Assessment scale of pressure ulcers项目项目4分分3分分2分分1分分

13、身体状况精神状况活动力移动力失禁良好灵活的自由活动完全自由无尚好冷漠的需协助有些限制偶尔瘦弱混乱的依赖轮椅非常受限经常（尿）非常差麻木的 卧床不起难以移动双重失禁Norton Scale评分评分评估值：总分评估值：总分=20分，分，14分以下中度危险，分以下中度危险，12分以下高度危险。分以下高度危险。项目项目1分分2分分3分分4分分感觉完全受限非常受限制轻度受限制未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题无Braden Scale评分评分评估值：最

14、高评估值：最高23分，最低分，最低6分。分。1518分为轻度危险；分为轻度危险；1314分为中度危险；分为中度危险； 1012分为高度危险分为高度危险9分以下为极度危险。分以下为极度危险。Waterlow Scale评分评分评估值：评估值：10分为危险；分为危险；15分为高危险；分为高危险；20分为极度危险。分为极度危险。体型体型皮肤皮肤类类型型性别和年性别和年龄龄其他危险其他危险表现表现评评分分表现表现评评分分表现表现评分评分心血管及全身心血管及全身情况情况控便能力控便能力运动能力运动能力食欲食欲神经感受及药物治疗神经感受及药物治疗表现表现评评分分表现表现评评分分表现表现评评分分表现表现评评

15、分分表现表现评评分分中等中等超过中等超过中等肥胖肥胖低于中等低于中等0123健康健康薄如纸薄如纸干燥干燥水肿水肿潮湿潮湿颜色差颜色差裂开裂开/红红斑斑0111123男男女女144950646574758081+1212345恶液质恶液质 心衰心衰外周血管病外周血管病贫血贫血吸烟吸烟85521完全控完全控制制偶尔失偶尔失禁禁大大/小小便失禁便失禁大小便大小便失禁失禁0123完全完全烦躁烦躁冷漠冷漠受限受限迟钝迟钝固定固定012345中等中等差差鼻饲鼻饲流质流质禁食禁食厌食厌食012345糖尿病糖尿病/截瘫截瘫大手术大手术/创伤创伤手术时间手术时间22小时小时类固醇、细胞毒类固醇、细胞毒药物和大剂

16、量抗药物和大剂量抗生素生素46554压疮的预防压疮的预防The prevention of pressure ulcers压疮的预防压疮的预防The prevention of pressure ulcers压疮的预防压疮的预防The prevention of pressure ulcers压疮的预防压疮的预防The prevention of pressure ulcers010203040506压疮的预防体位体位减轻压力减轻压力减少摩擦力减少摩擦力和剪切力和剪切力保护皮肤保护皮肤心理支持和心理支持和健康教育健康教育加强营养加强营养各种卧姿易发生压疮的部位各种卧姿易发生压疮的部位根据患者体

17、位选择合适、根据患者体位选择合适、舒适卧姿，平卧位时用舒适卧姿，平卧位时用气垫床、托起脚跟。侧气垫床、托起脚跟。侧卧位时，应使患者与床卧位时，应使患者与床面成面成30度角，此时局部度角，此时局部所承受的压力为体重的所承受的压力为体重的1/2(根据：压力根据：压力=体重体重sin30)体位体位减轻压力减轻压力 解除压迫时预防压疮解除压迫时预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。件。1、勤翻身，及时更换卧姿，、勤翻身，及时更换卧姿，2小时一次。小时一次。2、应用充气床垫、支具、托具等。、应用充气床垫、支具、托具等。减少摩擦力和剪切力减少摩擦力和剪切力1、避免床头

18、抬高超过、避免床头抬高超过302、经常按摩受压部位。、经常按摩受压部位。3、床单位平整、干净。、床单位平整、干净。4、给患者翻身动作轻揉。、给患者翻身动作轻揉。避免因出汗、分泌物、避免因出汗、分泌物、尿液等使皮肤潮湿。保尿液等使皮肤潮湿。保持皮肤清洁干燥，可增持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗摩擦力。加皮肤的抗摩擦力。皮肤保护皮肤保护加强营养加强营养 良好的膳食是改善病人营养，良好的膳食是改善病人营养，促进全面愈合的重要条件，促进全面愈合的重要条件，包括胃肠功能调节。包括胃肠功能调节。心理支持和健康教育心理支持和健康教育 为病人做细致的心理护理，进行为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、

19、抚摸、功心理支持、健康宣教、抚摸、功能按摩、社会关系支持等可使患能按摩、社会关系支持等可使患者应激情绪的消极影响大大减弱。者应激情绪的消极影响大大减弱。压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理The treatment of pressure ulcers and nursing123局部伤口的治局部伤口的治疗及护理疗及护理不同级别压疮的不同级别压疮的治疗及护理方法治疗及护理方法各期压疮伤口的各期压疮伤口的一般处理方法一般处理方法治疗原则治疗原则 1、评估引起压疮的原因、评估引起压疮的原因 2、排除、排除/减少引起压疮的危险因素减少引起压疮的危险因素 3、根据整体病情、根据整体病情/预后确定临床目标预后确定临床目标解除局部压迫解除局部压迫 减压是治疗压疮的关键。如果不能解除压疮区域所受的压迫，减压是治疗压疮的关键。如果不能解除压疮区域所受的压迫， 任何治疗的效果都不会很任何治疗的效果都不会很 好好。评估疮口评估疮口 定期对疮口进行系统的观察、测量、记录和分析，及时了解疮口的现状，为定期对疮口进行系统的观察、测量、记